Wróżenie nie z fusów, czyli przyszłość szpitali (nie tylko samorządowych) Marek Wójcik Warszawa, 19 listopada 2013r.

Ochronić obecny potencjał Plan minimum, czy maksimum? Ochronić obecny potencjał

Przychody ogółem NFZ w latach 2005 - 2014 Źródło: NFZ

Wydatki NFZ w latach 2006 - 2014 6 lat 17% 58%

Wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne (udział w wydatkach ogółem, w proc.)   Wykonanie Plan 2004 2006 2008 2010 2011 2012 2013* (po zmia-nach) 2014* Podstawowa opieka zdrowotna 11,5 11,1 11,8 12,8 12,6 12,2 12,3 Specjalistyczna opieka ambulatoryjna 6,7 7,4 8,0 7,6 8,4 8,2 Leczenie szpitalne 43,4 43,6 48,2 47,5 47,3 49,2 48,5 43,5 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 3,4 3,3 3,5 3,6 Rehabilitacja lecznicza 2,7 2,9 3,2 3,1 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej oraz opieka paliatywna i hospicyjna 1,6 1,8 2,0 2,1 2,2 2,3 Leczenie stomatologiczne 3,0 2,8 Lecznictwo uzdrowiskowe 1,1 1,0 Ratownictwo medyczne i transport sanitarny 0,1* 0,1 Profilaktyczne programy zdrowotne (finansowane ze środków własnych NFZ) 0,3 0,2 Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie 2,5 2,6 Sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne 1,3 1,4 1,2 Refundacja leków 20,1 18,6 14,9 15,1 15,2 13,1 *Ratownictwo medyczne od 2008 jest finansowane z budżetu państwa *W roku 2013 i 2014 plan bez rezerwy na migrację oraz kosztów świadczeń z lat ubiegłych

Plan NFZ – 2013/2014 Leczenie szpitalne 2014 – 27 miliardów 231 milionów zł. (mniej o 8 mln); Refundacja leków 2014 – 8 miliardów 159 milionów zł. (mniej o 127 mln); Podstawowa opieka zdrowotna 2014 – 7 miliardów 694 miliony zł. (więcej o 61 mln); Ambulatoryjna opieka specjalistyczna 2014 – 5 miliardów 120 milionów złotych (więcej o 28 mln);

Szpitale – życie przed kolejnym zawałem

Szpitale pod lupą Najwyższa średnia wartość hospitalizacji - niezmiennie szpitale kliniczne (stały niewielki wzrost średniej wartości hospitalizacji następuje we wszystkich kategoriach szpitali): Liczba świadczeniodawców posiadających umowy w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku wzrosła o 17 w porównaniu do 2011 roku i wynosi 1 208;  Udział kosztów leczenia pacjentów spoza województwa: Mazowsze (16,6 proc.), Małopolska (9,6 proc.), Śląsk (9,3 proc.), Wielkopolska (9,1 proc.);

Udział poszczególnych kategorii szpitali w ogólnej liczbie hospitalizacji

Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego. Zróżnicowanie regionalne Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych (w tys. zł.)

Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego, w całości wydatków NFZ 2005 2010 2012 2005/2012 Dolnośląskie 42,98 47,03 48,21 + 5,23 Kujawsko - pomorskie 41,37 48,17 49,09 + 7,62 Lubelskie 44,98 46,95 48.20 + 3,22 Lubuskie 41,77 42,24 49,17 + 7,24 Łódzkie 44,31 46,36 49,01 + 4,60 Małopolskie 42,02 46,14 + 4,93 Mazowieckie 46,68 54,94 51,20 + 4,52 Opolskie 42,46 44,12 48,37 + 5,91 Podkarpackie 42,90 45,01 46,78 + 3,88 Podlaskie 45,13 49,68 + 4,55 Pomorskie 40,67 43,28 47,79 + 7,12 Śląskie 45,49 48,11 46,43 + 0,94 Świętokrzyskie 44,63 44,13 48,46 + 3,83 Warmińsko - mazurskie 42,73 43,16 47,29 + 4,56 Wielkopolskie 45,42 48,43 47.35 + 1,93 Zachodniopomorskie 42,61 47,95 50,09 + 7,38 Uwagi: w 2010 i 2012 razem z chemioterapią i programami terapeutycznymi, a w 2012 roku bez migracji

Na celowniku NFZ Plany umów ze szpitalami mogą być pomniejszone o procent wartości wynikającej z wykonania świadczeń, takich jak: a) hospitalizacje „0 – dniowe” tj. przyjęcie i wypis ten sam dzień (przesuniecie tej grupy świadczeń do AOS); b) hospitalizacje sprawozdane z rozpoznaniem R i/lub Z (wstępne rozpoznania bazujące na objawach np. ból głowy, senność, z którymi pacjent może być kierowany do szpitala jednak nie znajdują uzasadnienia po zakończonej hospitalizacji. c) Readmisje (nieplanowane powtórne przyjęcia do szpitala z tą samą jednostką chorobową np. do 60 dni od daty poprzedniego pobytu w szpitalu);

Aneksy 2014 - zabójczy przykład W oparciu o wyniki analiz struktury wykonania w poszczególnych oddziałach, symulowane wykonanie z trendem skorygowano o określony procent wartości realizacji hospitalizacji o niekorzystnej charakterystyce, w tym: a)dla hospitalizacji „0 – dniowych” (przyjęcie i wypis w tym samym dniu) – o 45 proc. wartości świadczenia (w przypadku pacjentów do 18 lat – 22,5 proc.) b)dla hospitalizacji „1 – dniowych” (przyjęcie i wypis w następnym dniu) – o 25 proc. wartości świadczenia (pacjenci do 18 lat - 12,5 proc.)

Aneksy 2014 - zabójczy przykład c)dla hospitalizacji z rozpoznaniem R (objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań) lub Z (czynniki wpływające na stan zdrowia) wg ICD-10 (z wyłączeniem m.in. rozpoznań potwierdzających stany nagłe, dotyczących dawców narządów) – o 50 proc. wartości świadczenia d)dla readmisji (60 dni) – o 15% wartości świadczenia. (w przypadku kumulacji czynników niekorzystnej charakterystyki poszczególne obniżki proc. sumuje się maksymalnie do 90 proc. wartości danego świadczenia).

Trzy definicje, które zmienią system Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych Trzy definicje, które zmienią system

Ciągłość szczególna Wątpliwość budzi celowość zawarcia w definicji ciągłości świadczeń wyrazu „w szczególności” (ciągłość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej – organizacja udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zapewniającą kontynuację procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, w szczególności ograniczającą ryzyko przerwania procesu leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanego na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w dniu złożenia oferty w postępowaniu w sprawie zawarcia umów); Ta definicja jest w założeniu na tyle ogólna, że zapewnia elastyczność jego rozumienia i tym samym możliwości stosowania. Określenie w szczególności czyni z zamierzonego niedookreślenia pojęcie nadmiernie nieostre.

Tajemnicza kompleksowość Znów problemem będzie sformułowanie „w szczególności” oraz „ struktura świadczeń opieki zdrowotnej” (a jest to część ustawy wyjaśniająca znaczenia!) ; Definicja kompleksowości: „kompleksowość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej – możliwość realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie obejmująca wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji, w szczególności strukturę świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie”

Poradnia przyszpitalna – obszerna definicja Poradnia przyszpitalna – ambulatorium podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, zlokalizowane w budynku albo zespole budynków oznaczonych tym samym adresem co szpital, albo innymi adresami, ale położonych obok szpitala i tworzących funkcjonalną całość, w którym udzielane są te same lub zbliżone rodzajowo świadczenia co w szpitalu;

Ten zapis wywoła rewolucję w systemie w art. 142 w ust. 5 pkt 1 otrzymuje brzmienie: „W części niejawnej konkursu ofert komisja może 1) wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają ciągłość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, kompleksowość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej i ich dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia;”

Co szepczą anioł i diabeł? To nas czeka Co szepczą anioł i diabeł?

Przyszłość systemu Nadchodzi czas na ograniczanie miejsc świadczenia usług wysokospecjalistycznych zarówno na poziomie szpitalnym jak i AOS; Zapisy znowelizowanej ustawy preferować będą w konkursach organizowanych przez NFZ duże podmioty szpitalne (przed wszystkim będące w rękach publicznych), eliminując jedocześnie: - mniejsze szpitale ogólne, które nie będą w stanie utrzymać kontraktów na już istniejące oddziały specjalistyczne, -poradnie AOS zlokalizowane obok gabinetów POZ w mniejszych ośrodkach gminnych czy międzygminnych (pozostanie AOS w podmiotach prowadzących kilkanaście czy kilkadziesiąt poradni, posiadających sporą infrastrukturę i specjalistyczną aparaturę diagnostyczną oraz rzecz jasna przy szpitalach).

Wróżenie nie z fusów Ograniczeniu ulegnie także liczba podmiotów prowadzonych przez osoby wykonujące zawody medyczne i posiadających kontrakt z NFZ; Częstszy będzie proces rozbudowy potencjału istniejących już świadczeniodawców, niż tworzenie nowych podmiotów; Bardzo szybko przybywać będzie oddziałów w największych szpitalach, kosztem mniejszych szpitali powiatowych, miejskich i będących w rekach prywatnych; Podobnie, „na gwałt” uruchamiane będą nowe poradnie AOS przy szpitalach (gwarancja uzyskania dodatkowego kontraktu z NFZ);

Przekształcenia stop! Od 1999 roku Przekształcono 152 szpitale, w tym 151 samorządowych i 1 resorowy; 138 przekształcono w spółkę z.o.o., 11 w spółkę akcyjną, 1 w spółkę cywilną, 1 w spółkę jawną oraz 1 prowadzony jest przez osobę fizyczną w ramach działalności gospodarczej; Powiaty – 93 przekształcenia, województwa – 30, miasta na prawach powiatu – 22, inne gminy – 6, resort zdrowia – 1; W okresie 1 lipca 2011 – 31 października 2013 r. na podstawie ustawy o działalności leczniczej przekształcono 48 SPZOZ, w tym 34 szpitale;

Marna skala wsparcia Na lata 2012 – 2014 zaplanowano kwotę 1,4 mld zł.; Łącznie w latach 2012 - 2013 z dofinansowania skorzystały 23 podmioty tworzące, które przekształciły 33 SPZOZ – y w spółki prawa handlowego na łączną kwotę 269 mln zł (w roku 2012 – 6 podmiotów tworzących dla 10 SPZOZ - ów, na kwotę 39 mln zł., w roku 2013 – 17 podmiotów tworzących dla 23 SPZOZ – ów, na kwotę 230 mln zł.)

Prywatni pod kreską W bardzo trudnej sytuacji znajdą się podmioty prywatne o niewielkiej skali działania. Będą musiały się zdecydować na jeden czterech wariantów: zakończyć działalność wobec utracenia kontraktu z NFZ, próbować się ratować inwestując ogromne środki gwarantujące znaczne rozszerzenie działalności (ten wariant obarczony będzie dużym ryzkiem nieefektywności), próbować łączyć swój potencjał innymi niewielkimi podmiotami, wejść w skład dużego podmiotu (także prywatnego). W tym ostatnim i bardzo prawdopodobnym przypadku, cena za jaką się będą sprzedawać swoje aktywa będzie niska. Nadchodzi więc dobry czas dla istniejących już dużych podmiotów typu Lux Med czy Scanmed, które przejmować będą zasoby mniejszych graczy.

Budujemy sieci Kontynuowany będzie proces tworzenia instytucjonalnie powiązanych sieci szpitali. Dotyczyć to będzie zarówno sieci takich jak Grupa Nowy Szpital czy też EMC, ale i także tych „branżowych” takich jak Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, Carint, Fresenius Nephrocare Polska, BBraun Avitum, Euromedic, Diaverum, Avitum, Centrum Dializa; Należy oczekiwać, że coraz trudniejsza sytuacja finansowa szpitali publicznych wymusi na samorządach terytorialnych decyzje o łączeniu prowadzonych podmiotów (głównie samorząd województwa) oraz tworzenia instytucjonalne powiązanych, subregionanych sieci szpitali (głównie konsolidacja zasobów podmiotów powiatowych, miejskich i gminnych);

2 cykle kontraktowania i świat będzie wyglądał inaczej Efekty nowelizacji ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych widoczne będą już w roku 2014, by przybierać na sile przed kolejnymi konkursami organizowanymi przez NFZ w następnych latach. Taki obraz zmian na rynku świadczeniodawców wydaje się bardzo prawdopodobny, chyba że politycy wpadną na jakiś kolejny, rewolucyjny pomysł na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Motto dla zarządzających szpitalami Drogę wytycza się idąc (Paulo Coelho) Albo znajdziemy drogę, albo ją sami wytyczymy (Hannibal) Zawsze widzimy tę najlepszą z dróg, wybieramy jednak tę, do której przywykliśmy (Paulo Coelho)

Informacja ma dziś swoją cenę (wysoką) Marek Wójcik mw@zpp.pl