Zator Tętnicy Płucnej

Definicja Zatorem tętniczym nazywamy całkowite lub częściowe zamknięcie światła tętnicy materiałem zatorowym niesionym z prądem krwi. Materiałem tym najczęściej jest skrzeplina, rzadziej fragment tkanki nowotworowej, wegetacji bakteryjnej, tłuszcz, szpik, powietrze.

Epidemiologia Uważa się, że ZTP jest trzecią co do częstości występowania chorobą układu sercowo-naczyniowego, ustępuje jedynie chorobie niedokrwiennej serca i udarom mózgowym. Występuje u 0,5 - 2% wszystkich chorych przyjmowanych do oddziałów internistycznych.

Najczęstszym źródłem materiału zatorowego jest zakrzep Najczęstszym źródłem materiału zatorowego jest zakrzep. Do czynników warunkujących powstanie zakrzepu wewnątrznaczyniowego należą: uszkodzenie śródbłonka wzmożona krzepliwość krwi zwolnienie przepływu krwi przez układ żylny.

Patogeneza Stopień zaburzeń w krążeniu płucnym nie jest spowodowany wyłącznie mechanicznym zamknięciem naczynia przez zator. Dopiero ubytek co najmniej 2/3 łożyska tętniczego odbija się na wskaźnikach hemodynamicznych prawej komory. Najczęstszym objawem zaburzeń hemodynamicznych jest hipoksemia, która bywa jedynym objawem ZTP, zwłaszcza wtedy, kiedy okluzja łożyska naczyniowego nie przekracza 25%. Drugim, co do częstości występowania objawem jest nadciśnienie płucne. Pojawia się ono przy znacznym ograniczeniu łożyska płucnego, przekraczającym 50%. Mechanizmy odruchowe oraz mediatory uwalniane z płytek krwi (tromboksan, serotonina i inne) przyczyniają się do skurczu naczyń płucnych z dalszym narastaniem obciążenia. Pobudzenie układu współczulnego doprowadza wskutek wyrzutu katecholamin do tachykardii, przyspieszenie oddechu, niepokoju, pocenia się, bladości.

Czynniki ryzyka podeszły wiek unieruchomienie zakrzepica lub zatory w wywiadzie otyłość ciąża i okres poporodowy doustne środki antykoncepcyjne hormonalna terapia zastępcza żylaki kończyn dolnych loty na dużych odległościach (załamanie żyły podkolanowej) duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej) stany pooperacyjne złamania zranienie kończyn dolnych niewydolność krążenia zawał serca wstrząs udar mózgu leczenie forsowaną diurezą przewlekła dializoterapia nowotwory (zwłaszcza trzustki) trombocytozy niedobór antytrombiny III, białka C i S choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego zespół nerczycowy zespoły mieloproliferacyjne nocna napadowa hemoglobinuria palenie tytoniu obecność cewnika w dużych żyłach choroba Behçeta posocznica

Rozpoznanie Objawy podmiotowe duszność, także wysiłkowa bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym lub wieńcowym kaszel krwioplucie poty uczucie lęku omdlenie łatwe męczenie się kołatanie serca Objawy przedmiotowe pobudzenie sinicę przyspieszenie lub spowolnienie tętna zaburzenia rytmu serca przyspieszony lub pogłębiony oddech rzężenia i świsty nad polami płucnymi spadek ciśnienia tętniczego wzrost ciśnienia żylnego z ewentualnym tętnieniem wątrobowym wzmożenie akcentacji II tonu nad tętnicą płucną trzeci ton serca niewydolność wieńcową czasem z zawałem serca objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych wysiękowy odczyn ze strony osierdzia (Dressler-like syndrom)

Badania dodatkowe EKG RTG płuc Echokardiografia Scyntygrafia płuc Angiografia tętnicy płucnej Spiralna tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Badania laboratoryjne Diagnostyka zakrzepu żylnego

1. EKG Badanie EKG jest nieswoiste dla zatorowości płucnej, a zmiany w zapisie charakteryzują się dużą zmiennością w czasie i szybkim ustępowaniem. Występują: częstoskurcz zatorowy odchylenie osi elektrycznej QRS w prawo z typowym ukształtowaniem SI QII TIII konfiguracja SI SII SIII blok prawej odnogi pęczka Hissa [20] p. pulmonale zaburzenia rytmu ( skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków) zawęźlenie na ramieniu wstępującym zał. S w V1 lub V2 głębokie załamki S w V4 - V6 ujemne T w V1 - V3 niespecyficzne zmiany ST - T zespół QS w odprowadzeniach III, aVF, ale nie II

2. RTG płuc Badanie radiologiczne klatki piersiowej może nie wykazywać żadnych odchyleń od stanu prawidłowego, lub zmiany mogą być niewielkie. Obserwuje się: zagęszczenie miąższowe (często zwiewne) poszerzenie tętnicy pośredniej poszerzenie prawej komory „amputację” cienia tętnicy płucnej lub/i jej poszerzenie przejściowe, miejscowe przejaśnienie (objaw Westermarka) jednostronny wysięk w opłucnej zmniejszenie powietrzności po chorej stronie (niedodma)

3. Echokardiografia Za pomocą tego badania można wykazać bezpośrednią obecność skrzepliny w tętnicy płucnej lub jej rozgałęzieniu. Pośrednie wskazówki ostrego obciążenia ciśnieniowego prawej komory to: poszerzenie tętnicy płucnej i prawej połowy serca paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej do lewej komory niedomykalność zastawki trójdzielnej niedomykalność zastawki tętnicy płucnej wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej hipokineza prawej komory występowanie skrzepliny w prawym sercu

4. Scyntygrafia płuc Prawidłowy lub tylko minimalnie zmieniony scyntygram perfuzyjny płuc praktycznie wyklucza ZTP. U pacjentów z takim właśnie wynikiem badania scyntygraficznego prawdopodobieństwo zatoru płucnego wynosi tylko 1 proc. Z kolei wynik scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej przesądza o rozpoznaniu ZTP, pod warunkiem, że spełnia on kryteria wysokiego prawdopodobieństwa (high probability scan) oraz, że kliniczne podejrzenie ZTP jest umiarkowane lub wysokie. Obrazuje to tabela:

Prawdopodobieństwo na podstawie obrazu klinicznego Duże Małe Niepewne Małe Inne możliwości Prawdopodobieństwo na podstawie scyntygrafii płuc Umiarkowane albo małe Prawdopodobieństwo zatoru płucnego 96% 80-88% 2-6% Około 50% 10-50%

5. Angiografia tętnicy płucnej Uznanym kryterium diagnostycznym angiogramu jest wypełnienie się tętnicy kontrastem do miejsca zatoru z jednoczesną amputacją naczynia od tego miejsca lub ubytek wypełnienia w świetle naczynia, a także obszary skąpego unaczynienia obwodowych części płuc i asymetria przepływu.

6. Spiralna tomografia komputerowa Za pomocą tego badania można wykazać obecność skrzepliny w tętnicy płucnej jako ubytek wypełnienia naczynia krwią lub jako całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik badania tomokomputerowego pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zatorowość.

7. Rezonans magnetyczny Zastosowanie MR wiąże się z trudnościami interpretacyjnymi wynikającymi z: wolnego przepływu krwi w przypadku nadciśnienia płucnego zróżnicowanej możliwości oceny rozległości zmian przyspieszenia oddechu tachykardii i zaburzeń rytmu. Najbardziej typowym objawem ZTP. jest uwidocznienie skrzepliny zlokalizowanej w naczyniach płucnych.

8. Badania laboratoryjne 1. D-dimery Wartość diagnostyczną ma jedynie metoda ilościowa określania poziomu D-dimerów w osoczu (ELISA). Obserwujemy bardzo szybko narastające wartości D-dimerów. Wysokie stężenie D-dimerów występuje u ponad 95% chorych z zatorowością, ale może także towarzyszyć innym schorzeniom, takim jak zawał serca, nowotwory, rozległe urazy lub choroby wątroby. Jest to zatem badanie czułe, ale mało swoiste. 2. Gazometria - wykazuje: hipoksemię hipokapnię zasadowicę oddechową

9. Diagnostyka zakrzepu żylnego badania USG metodą Dopplera flebogram izotopowy flebografia kończyn dolnych

Różnicowanie ZTP należy różnicować z: chorobą wieńcową zawałem serca zapaleniem płuc i opłucnej pierwotnym nadciśnieniem płucnym przewlekłą obturacyjną chorobą płuc rozwarstwieniem aorty krwiopluciem innego pochodzenia (gruźlica, rak, rozstrzenie oskrzeli) odmą zapaleniem trzustki.

Postępowanie diagnostyczne U pacjenta z podejrzeniem ZTP po zebraniu wywiadu, badaniu przedmiotowym, wykonaniu RTG płuc i EKG wskazane jest kontynuowanie dalszych badań, jeśli nie postawiono innego rozpoznania, a obraz kliniczny przemawia za ZTP. Należy w tym przypadku wykonać scyntygrafię płuc. Decyzję o rozpoznaniu ZTP i odpowiednim leczeniu można podjąć jeśli w obrazie scyntygraficznym udaje się wykazać ubytek perfuzji i prawdopodobieństwo oceniane na podstawie objawów klinicznych jest duże lub niepewne. Algorytm postępowania diagnostycznego wg Filipeckiego obrazuje poniższy schemat:

Leczenie Leczenie ZTP polega na: przywróceniu drożności naczynia zapobieganiu nawrotom zatoru (aż 70% zgonów wskutek zatorów płucnych spowodowane jest zatorami przebiegającymi w rzutach) działaniach uzupełniających.

Ad. 1 Przywrócenie drożności naczynia Leczenie fibrynolityczne. Przeprowadza się je przy pomocy Streptokinazy (1,5 min j. we wlewie dożylnym przez 30 minut) lub tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) Leczenie przeciwzakrzepowe – heparyna w bolusie dożylnym 5000 - 10000 j.m. i kontynuacja wlewu z prędkością 400 - 500 j.m./kg m.c. / 24 godziny przez około 8 dni. W trakcie leczenia heparyną czas trombinowy należy wydłużyć 1,5 - 2,5 raza w stosunku do wartości wyjściowej.

Ad. 1 Przywrócenie drożności naczynia Usunięcie czopu zatorowego. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych, u których brak jest chorób zagrażających życiu. Embolektomia płucna. U większości chorych z ZTP nie zaleca się wykonywania embolektomii płucnej. Fragmentacja lub usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika

Ad. 2 Zapobieganiu nawrotom zatoru W celu zapobieżenia nowotworom należy kontynuować leczenie przeciw zakrzepowe (Acenokumarol przez 6 miesięcy). Docelowa wartość INR powinna wynosić 2,0-3,0; po jej osiągnięciu należy zakończyć leczenie heparyną.

Ad. 3 Leczenie uzupełniające Leczenie uzupełniające polega na: unieruchomieniu z lekko uniesionym tułowiem podawaniu środków przeciwbólowych podawaniu tlenu intubacji i zastosowaniu sztucznego oddychania w zależności od prężności O2 we krwi tętniczej leczenie wstrząsu (uzupełnienie objętości płynów, podawanie katecholamin)

Rokowanie Rokowanie w ZTP zależy od wielu czynników, między innymi od wieku chorego, stopnia ciężkości zatoru, chorób towarzyszących, czasu ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. W ciągu pierwszego roku od rozpoznania umiera z powodu zatoru tętnicy płucnej 1% leczonych z powodu zakrzepicy żył głębokich oraz niespełna 2% leczonych z powodu zatoru tętnicy płucnej.