Kierunki zmian opiece zdrowotnej z punktu widzenia samorządu województwa dolnośląskiego Jerzy Sypuła Dyrektor Wydziału Zdrowia Departament Polityki Zdrowotnej Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego Wrocław, 8 czerwca 2013 r.

Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jako samorządowe osoby prawne pokrywają z posiadanych środków i uzyskiwanych przychodów koszty działalności i regulują swoje zobowiązania.

Głównym źródłem przychodów zakładów jest kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zarówno samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej jak i samorząd terytorialny jako podmiot tworzący nie mają realnego wpływu na wycenę świadczeń, a co się z tym wiąże wysokość kontraktów, w konsekwencji sposób rozliczania zrealizowanych świadczeń.

Z przyczyn niezależnych od samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej stopniowo wzrastają koszty prowadzonej działalności m.in. z tytułu wzrostu podatku VAT, składek rentowych, płacy minimalnej. Kosztów tych samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie mogą pokryć, środkami uzyskanymi z NFZ (ceny nie ulegają zmianie). W konsekwencji następuje stopniowe i postępujące pogorszenie rentowności i coraz więcej zakładów prowadzi działalność deficytową.

Ograniczone środki finansowe na finansowanie świadczeń w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia skutkują koniecznością finansowania przez podmioty lecznicze kosztów świadczeń zrealizowanych powyżej limitów umownych w szczególności tzw. świadczeń ratujących życie, co dodatkowo bardzo istotnie obniża rentowność prowadzonej działalności (stan nadlimitów na koniec 2012 r. w spzoz podległych samorządowi województwa dolnośląskiego wynosi 138 mln zł, z tego świadczenia ratujące życie 68 mln zł).

Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej samorząd terytorialny, jako podmiot tworzący ma obowiązek pokrycia ujemnego wyniku finansowego zakładu (pierwszy raz ten obowiązek wystąpi w roku 2013 za rok 2012), albo dokonania likwidacji lub przekształcenia.

Ustawa o działalności leczniczej wprowadza system zachęt dla przekształceń w formie częściowego umorzenia przejętych przez samorząd zobowiązań publicznoprawnych oraz dotacji na które pula środków jest ustawowo ograniczona. Wnioski o dotacje rozpatrywane są wg kolejności ich wpływu, co wskazuje na preferowanie szybkich przekształceń przez ustawodawcę.

Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej Scenariusze przekształceń Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej Podmioty lecznicze zyskowne- determinantem przekształcenia jest przyszły rozwój podmiotu leczniczego. Podmioty lecznicze deficytowe – determinantem przekształcenia jest konieczność pokrywania ujemnego wyniku finansowego na poziomie wynik finansowy netto + amortyzacja

Scenariusze przekształceń Podmiot leczniczy deficytowy oraz jego podmiot tworzący nie posiadają środków finansowych na pokrycie ujemnego wyniku finansowego Przekształcenie w spółkę prawa handlowego Podmiot leczniczy prowadzi działalność deficytową, ale zadłużenie nie przekracza wskaźnika ustawowego – przekształcenie nie wymaga istotnych nakładów po stronie podmiotu tworzącego (bezkosztowe). Podmiot leczniczy prowadzi działalność deficytową ale zadłużenie przekracza wskaźnik ustawowy – przekształcenie wymaga nakładów po stronie podmiotu tworzącego w związku z koniecznością przejęcia części zobowiązań (wymagane poniesienie wydatków przez podmiot tworzący).

Podmiot leczniczy prowadzi działalność deficytową Scenariusze przekształceń Podmiot leczniczy prowadzi działalność deficytową Podmiot tworzący dokonuje przekształcenia Podmiot leczniczy prowadzi działalność zyskowną- nic się nie dzieje. Podmiot leczniczy prowadzi nadal działalność deficytową i występuje naruszenie kapitału podstawowego - obowiązek wszczęcia sądowego postępowania naprawczego ( np. postępowanie układowe z wierzycielami).

Scenariusze przekształceń Podmiot leczniczy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej posiada ujemny wynik finansowy na poziomie wynik netto + amortyzacja oraz posiada wyższy niż ustawowo dopuszczony wskaźnik zadłużenia. Podmiot tworzący nie posiada wystarczających środków finansowych na pokrycie ujemnego wyniku finansowego i przeprowadzenie przekształcenia. ?

Wprowadzony system zachęt preferuje zakłady i podmioty tworzące, które aktywnie uczestniczyły w latach poprzednich w ustawowych, centralnych programach restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia, w szczególności ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 roku o pomocy publicznej i o restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, oraz tzw. Planie B.

Czynniki wewnętrzne Nieprawidłowa dyslokacją bardzo licznych placówek Duże zróżnicowanie w zakresie infrastruktury i wyposażenia Wieloletnie inwestycje centralne o dużym stopniu autonomii Odpływ personelu medycznego.

Czynniki wewnętrzne Niestabilna politykę Państwa w zakresie rozwiązań systemowych Niski poziom świadomości społecznej; Wielość organów założycielskich dla zakładów opieki zdrowotnej; Brak koordynacji działań ze strony organów Państwa i samorządu; Brak mechanizmu nadzoru i monitorowania projektów tworzenia nowych niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej

Główne kierunki działań likwidacji jednostek, które w ocenie Województwa pozbawione były szans na samodzielne funkcjonowanie i rozwój, głównie z uwagi na przestarzałą infrastrukturę i konieczność poniesienia niewspółmiernych do efektów nakładów finansowych; łączenia jednostek o podobnym charakterze bądź działających w zbliżonym zasięgu terytorialnym, w tym także łączenie jednostek podległych różnym jednostkom samorządu terytorialnego (powiat, gmina); przekształcaniu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego z całkowitym bądź większościowym udziałem Województwa w kapitale zakładowym.

Kierunki zmian zorientowane na: tworzenie centrów medycznych mających kompletne zaplecze diagnostyczne- lecznicze współpracujących z siecią placówek typu „emergency” położonych w promieniu do 40-50 km dysponujących dobrze rozwiniętym zapleczem logistycznym (karetki „R”, karetki przewozowe); tworzenie małych (z niewielką liczbą łóżek) oddziałów w centrach medycznych posiadających dobrze wyposażoną bazę diagnostyczną i terapeutyczną; intensywne wykorzystanie zaplecza diagnostycznego i zabiegowego (bloki operacyjne) z systemem pracy dwuzmianowej (ciągłej);

Kierunki zmian zorientowane na: skracanie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, szczególnie w placówkach typu zabiegowego, interwencyjnego; kontynuowanie wczesnej, intensywnej rehabilitacji poszpitalnej (pozabiegowej) w domu pacjenta lub w placówkach typu sanatoryjnego; rozwój usług ambulatoryjnych i typu „zabiegów” jednego dnia, z ograniczeniem do minimum kosztów hotelowych; zjawisko szczególnie wyraźnie widoczne w dyscyplinach tzw. małej chirurgii (okulistyka, laryngologia, urologia);

Kierunki zmian zorientowane na: ograniczenie liczby personelu wysokospecjalistycznego stale zatrudnionego w placówce (stacjonarne dyżury) na rzecz tworzenia mobilnych zespołów zabiegowych „na żądanie”; wykorzystanie nowoczesnych technik teleinformatycznych w procesie diagnostycznym dla ograniczenia kosztów stałych personelu (ocena preparatów histopatologicznych i wyników badań obrazowych na odległość).

Determinanty procesów reorganizacyjnych zróżnicowany poziom: struktur organizacyjnych SPZOZ, zasobów infrastruktury medycznej i technicznej, zatrudnienia personelu, stosowanych praktyk zarządczych (jakość usług), zobowiązania finansowe jednostek; brak środków na inwestycje w budżetach jednostek samorządów terytorialnych; konieczność zwiększenia efektywności wykorzystania zasobów; utrudniony dostęp do źródeł finansowania zewnętrznego (kredyty, pożyczki); trudności z pozyskaniem środków finansowych na podniesienie standardu zasobów; konkurencja niektórych SPZOZ z podmiotami niepublicznymi; brak możliwości (kompetencji) Samorządu Województwa do regulacji systemu opieki zdrowotnej w regionie.

Determinanty procesów reorganizacyjnych Czynnikami determinującymi harmonogram procesu reorganizacji systemu opieki zdrowotnej na Dolnym Śląsku, realizowanej poprzez restrukturyzację finansową i ekonomiczną samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których Samorząd Województwa Dolnośląskiego pełni funkcję organu tworzącego, są kryteria (tempa wdrażania procesu, ekonomiczne) oraz, a właściwie przede wszystkim poziom środków, jakie uda się pozyskać do budżetu Województwa i które będą mogły być wykorzystane na realizację procesu reorganizacji.

Podmioty lecznicze* na Dolnym Śląsku liczebność i struktura w latach 1999-2012 RODZAJ ZAKŁADÓW LICZBA ZAKŁADÓW 1999 2006 2012 SZPITALE WIELOSPECJALISTYCZNE 24 13 7 SZPITALE PSYCHIATRYCZNE I ODWYKOWE 8 9 6 SZPITALE JEDNOSPECJALISTYCZNE 4 SANATORIA I UZDROWISKA 1 PRZYCHODNIE WIELOSPECJALISTYCZNE 11 5 3 STACJE POGOTOWIA RATUNKOWEGO POZOSTALI ŚWIADCZENIODAWCY 2 OGÓŁEM 65 44 26 Ponadto Województwo Dolnośląskie uczestniczy jako 100% udziałowiec w 3 spółkach z ograniczoną odpowiedzialnością oraz jako większościowy (91,10%) akcjonariusz w 1 spółce akcyjnej, prowadzących podmioty lecznicze. * Jednostki, dla których Samorząd Województwa Dolnośląskiego pełni funkcję organu tworzącego

Restrukturyzacja nakłady 2008 rok pomoc bezpośrednia - 82,7 mln zł likwidacja spzoz - 3,5 mln zł 2009 rok pomoc bezpośrednia - 10,7 mln zł likwidacja spzoz - 9,4 mln zł 2010 rok pomoc bezpośrednia - 5,1 mln zł likwidacja spzoz - 80,1 mln zł 2011 rok ujemny wynik - 19,0 mln zł likwidacja spzoz - 56,8 mln zł 2012 rok ujemny wynik - 5,1 mln zł likwidacja spzoz - 13,3 mln zł

Restrukturyzacja –pozyskane środki i umorzenia Uzyskano umorzenie 177 mln zł w wyniku realizacji restrukturyzacji spzoz wynikającej z ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 roku o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Uzyskano dotację z budżetu państwa w wysokości 82,7 mln zł w ramachprogramu wieloletniego „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”.

Zobowiązania - trendy zmian Wyszczególnienie Dynamika 2010 2011/2010 2012/2010 Zobowiązania długoterminowe+krótkotermonowe 100,0% 87,4% 93,7% w tym zobowiązania wymagalne 89,9% 152,3% Rezerwy na zobowiązania 123,1% 126,9% Rozliczenia międzyokresowe 226,2% 656,8% Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania 107,1% 158,2%

Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania Zobowiązania stan,na dzień 31.12. 2012 r. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania Zobowiązania długoterminowe i krótkoterminowe 290,7 mln zł zmiana w stosunku do 2011 r. o + 19,6 mln zł Rezerwy na zobowiązania 71,1 mln zł zmiana w stosunku do 2011 r. o + 2,1 mln zł Rozliczenia międzyokresowe 286,5 mln zł zmiana w stosunku do 2011 r. o +187,8 mln zł Razem 648,3 mln zł zmiana w stosunku do 2011 r. o +209,5 mln zł Stosownie do art. 8 ustawy o działalności leczniczej, w 2012 rok podmioty lecznicze wprowadziły zmiany w księgach rachunkowych w kwocie odpowiadającej wartości nieumorzonej części środków trwałych finansowanych przed dniem 1 lipca 2011 r. dotacjami i darowiznami. Korekta skutkuje wzrostem rozliczeń międzyokresowych oraz zmniejszeniem kapitałów własnych o taką samą wartość. Ponadto zgodnie z ustawą o finansach publicznych od 2010 roku wszystkie uzyskane dotacje ze środków pochodzących z funduszy Unii Europejskiej na finansowanie inwestycji w ewidencji księgowej zaliczane są do przychodów przyszłych okresów. Wskazane wyżej tytuły rozliczane są w roku obrachunkowym do wysokości odpowiadającej rocznemu odpisowi amortyzacyjnemu poszczególnych aktywów sfinansowanych z dotacji lub darowizn.

Czynniki systemowe wpływające na działalność podmiotów leczniczych konieczność finansowania przez podmioty lecznicze kosztów świadczeń powyżej limitów umownych w szczególności tzw. świadczeń ratujących życie. inflacja (wzrost cen zakupu materiałów i usług); polityka fiskalna (wzrost stawek podatku Vat); wzrost składki na ubezpieczenie rentowe; wzrost płacy minimalnej.

Nadwykonania stan na dzień 31.12.2012 r., dane w mln zł Razem 2012 2011 2010 2009 Nadwykonania ogółem 137,8 57,9 50,9 22,6 6,3 w tym ratujące życie 68,4 33,0 25,2 9,1 1,0

Wyniki finansowe - trendy zmian Wyszczególnienie Dynamika 2010 2011/2010 2012/2010 wynik finansowy netto 100,0% -115,4% 39,6% wynik finansowy netto + amortyzacja 68,1% 91,1%

Wyniki finansowe za 2012 rok (wstępne) W 2012 r., w grupie 26 podmiotów leczniczych podległych Samorządowi Województwa Dolnośląskiego zysk netto w łącznej kwocie 39,2 mln zł wypracowało 14 podmiotów leczniczych, natomiast stratę netto w łącznej kwocie 28,6 mln zł poniosło 12 podmiotów leczniczych. Globalny wynik finansowy netto 26 podmiotów leczniczych to zysk w kwocie 10,6 mln zł. Na poziomie tzw. wskaźnika ustawowego (wynik finansowy netto+amortyzacja) 17 jednostek wypracowało zysk w łącznej kwocie 101,2 mln zł, natomiast 9 jednostek poniosło stratę w łącznej kwocie 11,3 mln zł. Globalny wynik na poziomie tzw. wskaźnika ustawowego 26 podmiotów leczniczych to zysk w kwocie 89,9 mln zł.

Pokrycie ujemnego wyniku finansowego W związku z art. 59 ust 2 i ust 3 ustawy z dnia 14 czerwca 2011 r. o działalności leczniczej w budżecie Województwa Dolnośląskiego zaplanowane zostały wydatki bieżące na pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Środki finansowe skierowane zostaną do podmiotów leczniczych, które w 2012 r. poniosą straty, jeżeli wynik ten po dodaniu kosztów amortyzacji będzie miał wartość ujemną.

Wyniki finansowe na poziomie wynik netto + amortyzacja, dane w zł. Wyszczególnienie 2011 2012 wstępne Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu 16 733 215 19 831 892 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J Gromkowskiego we Wrocławiu 9 220 217 10 769 026 Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka - Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu 5 839 452 4 866 147 Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu -1 005 184 150 835 Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej w Jeleniej Górze 2 689 923 -6 323 553 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy -7 669 659 -1 993 018 Specjalistyczny Szpital im. dr A. Sokołowskiego w Wałbrzychu 8 461 963 9 953 334 Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu 23 458 320 32 852 140 Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu -4 208 744 3 629 844 Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy w Wałbrzychu 2 860 611 4 155 538 Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z K. B. D. Sz. we Wrocławiu -488 561 -367 433

Wyniki finansowe na poziomie wynik netto + amortyzacja, dane w zł. Wyszczególnienie 2011 2012 wstępne Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Mowy dla Dzieci i Młodzieży we Wrocławiu 42 121 50 129 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu -43 205 -423 178 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu -656 561 -1 449 567 Wojewódzki Szpital Psychiatryczny w Złotoryi -645 152 -497 918 Wojewódzki Centrum Psychiatrii Długoterminowej w Stroniu Śląskim 360 251 -102 364 Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze 24 232 76 422 Zespół Profilaktyki I Rehabilitacji w Janowicach Wielkich 232 183 555 253 Dolnośląski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we Wrocławiu 313 972 310 436 Wojewódzki Zespół Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu 960 814 650 394 Obwód Lecznictwa Kolejowego we Wrocławiu -15 938 -104 381

Wyniki finansowe na poziomie wynik netto + amortyzacja, dane w zł. Wyszczególnienie 2011 2012 wstępne Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu 7 251 744 9 710 889 Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze 993 036 917 711 Pogotowie Ratunkowe w Legnicy 1 196 049 1 196 913 Pogotowie Ratunkowe w Wałbrzychu 1 297 004 1 587 404 Zakłady Sprzętu Ortopedycznego we Wrocławiu 54 632 -45 769

System wczesnego ostrzegania W ramach nadzoru nad podmiotami leczniczymi podległymi Samorządowi Województwa Dolnośląskiego zaprojektowano i wdrożono system raportowania informacji o działalności poszczególnych jednostek. Zakres uzyskiwanych informacji pozwala ma bieżące monitorowanie w sytuacji finansowej, wyznaczenie trendów zachodzących zmian, identyfikowanie niekorzystnych zjawisk, a w konsekwencji klasyfikowanie poszczególnych podmiotów leczniczych według kryterium finansowego na: niebudzące zastrzeżeń, wymagające obserwacji wymagające interwencji.

System wczesnego ostrzegania System funkcjonuje w oparciu o algorytm: analiza stwierdzenie negatywnych zjawisk lub trendów wezwanie kierownika podmiotu leczniczego do złożenia wyjaśnień wyjaśnienia ok lub zobowiązanie do przygotowania programu działań restrukturyzacyjnych wdrożenie działań restrukturyzacyjnych; monitorowanie stopnia realizacji celów ( pisemne sprawozdania, spotkania).

Klasyfikacja podmiotów leczniczych - kryterium finansowe Zakłady niebudzące zastrzeżeń Zakłady wymagające obserwacji Zakłady wymagające interwencji Szpital Specjalistyczny im A. Falkiewicza we Wrocławiu Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu Pogotowie Ratunkowe w e Wrocławiu Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy Wojewódzki Szpital im. J Gromkowskiego we Wrocławiu Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im.. T. Marciniaka we Wrocławiu Wojewódzki Szpital Psychiatryczny w Złotoryi Pogotowie Ratunkowe w Legnicy Wojewódzkie Centrum Psychiatrii Długoterminowej w Stroniu Śląskim Specjalistyczny Szpital im. dra A. Sokołowskiego w Wałbrzychu Dolnoślaskie Centrum Transplantacji Komórkowych z K. B. D. Sz. we Wrocławiu Pogotowie Ratunkowe w Wałbrzychu Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Mowy dla Dzieci i Młodzieży we Wrocławiu Obwód Lecznictwa Kolejowego we Wrocławiu Dolnoślaskie Centrum Onkologii we Wrocławiu Wojewódzki Zespół Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu Zakłady Sprzętu Ortopedycznego we Wrocławiu Zespół Profilaktyki i Chorób Płuc w Janowicach Wielkich Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze Dolnośląski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we Wrocławiu

Działania restrukturyzacyjne Realizowane programy Program stabilizacyjny obejmuje działania mające na celu doprowadzenie do stanu równowagi finansowej, mające na celu wyeliminowanie różnego rodzaju ograniczeń. Działania restrukturyzacyjne Program naprawczy obejmuje działania mające na celu doprowadzenie do równowagi finansowej poprzez usunięcie lub ograniczenie istniejących zagrożeń. Program ratunkowy realizowany w trakcie kryzysu finansowego, obejmuje zarówno działania stabilizacyjne jak i naprawcze mające na celu doprowadzenie do równowagi finansowej

jerzy.sypula@dolnyslask.pl

Dziękuję za uwagę