Powikłania znieczulenia w położnictwie.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia co najmniej dwóch osób. Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka.

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ oddechowy: obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych wzrost wentylacji minutowej (50%) wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) zmniejszenie PaCO2 (30%) zwiększenie zużycia tlenu (20%) Znaczenie zmian w układzie oddechowym: szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ krążenia: wzrost pojemności minutowej serca (40%) wzrost częstości pracy serca (15%) do 80-90/min obciążenie wstępne wzrasta - wzrost objętości krwi krążącej (50%) - wzrost objętości osocza (40%) - wzrost liczby erytrocytów (25%) obciążenie następcze zmniejsza się – spadek obwodowego oporu naczyniowego EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu (ciążowa nadkrzepliwość – zwiększone ryzyko zakrzepicy)

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy: zmniejszona ruchomość żołądka opóźnione opróżnianie żołądka mniejsza wydolność dolnego zwieracza przełyku podwyższone ciśnienie wewnątrz żołądkowe zwiększona objętość treści żołądkowej niższe pH soku żołądkowego Ryzyko wystąpienia zespołu Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych).

Rodzaje znieczulenia u rodzących: Anestezja regionalna: Znieczulenie zewnątrzoponowe; Znieczulenie podpajęczynówkowe; ( znieczulenie porodu - blokada czuciowa do Th 10) cięcia cesarskiego - do Th 4) Anestezja ogólna

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne. większe bezpieczeństwo w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); minimalny wpływ na płód; redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; umożliwia współudział matki w akcie narodzin; pozwala na natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią; szybka i prosta technika wykonania; analgezja występuje prawie natychmiast; mała ilość leków; wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe Wady: hipotensja; powolne występowanie blokady ; możliwość nieznieczulenia określonych segmentów(gdy zbyt głęboko wprowadzony cewnik)- najczęściej okolicy krzyżowej; możliwość blokady jednostronnej; wpływ znieczulenia na przebieg porodu (osłabienie czynności skurczowej macicy i wydłużenie czasu trwania porodu, bez negatywnego wpływu na płód); nudności i wymioty

Znieczulenie zewnątrzoponowe Powikłania: hipotensja (może wywołać bradykardię oraz kwasicę u płodu) – podać efedrynę 10-20mg i.v.; przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej (PDPH – popunkcyjne bóle głowy); przypadkowe donaczyniowe podanie leków (szum w uszach, oszołomienie, uczucie drętwienia wokół ust, niewyraźna mowa, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drgawki – podać tlen i tiopental 50-100mg i.v., konieczne natychmiastowe wydobycie płodu); migracja cewnika; krwiak zewnątrzoponowy

Znieczulenie podpajęczynówkowe: Powikłania: hipotensja - spadek CTK o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, efedryna 10-20mg i.v) – korekcja w ciągu 4 minut; PDPH – popunkcyjne bóle głowy; całkowite znieczulenie rdzeniowe – konieczna natychmiastowa intubacja, wentylacja kontrolowana, prawidłowa podaż płynów, ewent. leki obkurczające naczynia; krwiak zewnątrzoponowy; bezpośrednie uszkodzenie igłą rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych oraz zespół końskiego ogona

Popunkcyjne bóle głowy wywołane utratą płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony twardej dochodzi do przesunięcia struktur mózgu, ze wzrostem napięcia opon i kompensacyjnym napływem krwi do poszerzonych naczyń żylnych – bezpośredni mechanizm wywołujący silny ból głowy, nasilający się przy zmianie pozycji z leżącej na pionową(!) objawy towarzyszące – nudności, wymioty, zaburzenia słuchu i widzenia objawy rozwijają się zwykle w 3 pierwszych dobach po punkcji, zwykle ustępują w ciągu 7 dni, a u leczonych łatą z krwi po kilku godzinach, bardzo rzadko objawy utrzymują się kilka lat różnicowanie – guz mózgu, krwiak śródmózgowy, zapalenie opon mózgowych nawet do 25% położnic skarży się na bóle głowy, mimo braku znieczulenia

Popunkcyjne bóle głowy Postępowanie: pozostanie w łóżku nawodnienie NLPZ, paracetamol, sumatryptan łata z krwi (15-20ml)– złoty standard – po 30min od zewnątrzoponowego podania 15ml krwi pobranej od pacjentki tworzy się skrzep zamykający miejsce wycieku CSF, co powoduje ustąpienie dolegliwości, po ok. 10 godz. skrzep ulega rozpuszczeniu

Krwiak zewnątrzoponowy bardzo rzadkie, ale groźne powikłanie znieczulenia regionalnego. występuje znacząco częściej po znieczuleniu zewnątrzoponowym do powstania krwiaka uciskającego rdzeń dochodzi tylko w przypadku uszkodzenia naczynia tętniczego czynniki ryzyka: - leki (heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe, streptokinaza), - ciąża (poszerzenie splotów naczyniowych w kanale kręgowym), - trombocytopenia (w nadciśnieniu indukowanym ciążą, zespół HELLP ) - <50tyś płytek nie wykonujemy blokad centralnych

Krwiak zewnątrzoponowy możliwość wykonania ZZO po 12 godz. od podania standardowej dawki heparyny drobnocząsteczkowej usunięcie cewnika ZO możliwe po 12 godz. od ostatniej dawki po usunięciu cewnika pierwsza dawka po min 4 godz. pacjentki po odstawieniu doustnych leków przeciwzakrzepowych, wymagają odczekania ok. 3-5 dni do normalizacji INR stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna, NSLPZ) nie zwiększa ryzyka krwiaka zewnątrzoponowego

Krwiak zewnątrzoponowy każda pacjentka po znieczuleniu zewnątrzoponowym powinna być obserwowana pod kątem objawów uciskowych rdzenia (porażenie kończyn) w przypadku rozpoznania krwiaka leczeniem z wyboru jest odbarczająca laminektomia opóźnienie zabiegu o więcej niż 10-12 godz. wiąże się zwykle z trwałymi ubytkami neurologicznymi

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego oraz w stanie zagrożenia życia matki lub dziecka.

Anestezja ogólna do cięcia cesarskiego – problemy: zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona; plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych; zapobieganie zespołowi aorto-kawalnemu (może zdarzyć się także w trakcie znieczulenia regionalnego) utrzymanie normokapnii i normoksii; zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka

Wpływ leków na płód Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki - szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce - max dawka 300mg Ketamina – dawki 1>mg/kg prowadzą do depresji płodu Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu : - po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4 godziny) - w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania (ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA) Środki zwiotczające -Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka -Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach Wziewne -Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od - głębokości - czasu trwania znieczulenia -N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut

Powikłania anestezjologiczne : 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym ; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; trudna intubacja zdarza się stosunkowo często : 1:280– ciężarne; 1:2230 – pacjenci chirurgiczni

Trudna intubacja u ciężarnych blisko terminu porodu zdarza się 10x częściej niż w pozostałej populacji. jest to wywołane obrzmieniem i przekrwieniem błony śluzowej, obrzękiem tkanki podskórnej zmniejszającym ruchomość głowy i żuchwy, powiększenie gruczołów piersiowych. rozpoznanie pacjentki ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji – zastosowanie skali Mallampatiego, ocena odległości tarczowo-bródkowej (problem gdy <5cm), próba przygryzienia górnej wargi (zakrycie czerwieni wargowej przez dolne zęby)

Trudna intubacja zastosowanie prowadnicy „bougie”, próba intubacji cieńszą rurką, wezwać pomoc! decyzja – czy można odroczyć zabieg zależna od sytuacji położniczej: - jeśli tak wybudzenie pacjentki - jeśli nie (masywny krwotok) – znieczulenie ogólne z użyciem maski krtaniowej lub twarzowej BRONCHOFIBEROSKOPIA – złoty standard w trudnej intubacji

Każda ciężarna traktowana jest jak chory z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek (30% śmiertelność) uszkodzenie płuc wywołane aspiracją kwaśnej treści żołądkowej – min. 0,4ml/kg mc. treści pokarmowej o pH < 2,5 prawdopodobieństwo regurgitacji i aspiracji jest zwiększone na skutek ciążowych zmian fizjologii przewodu pokarmowego, dodatkowo sprzyjają mu: -poród w toku - przyrost masy ciała >15kg lub BMI >35 -zastosowanie analgetyków opioidowych

Zespół Mendelsona Patofizjologia: - kwaśna treść żołądkowa uszkadza pęcherzyki płucne oraz śródbłonek płucnych naczyń włosowatych - wysokobiałkowy płyn śródnaczyniowy przemieszcza się do przestrzeni śródmiąższowej płuc, wywołując powstanie rozsianych ognisk niedodmy Objawy: -rozsiane zmiany osłuchowe nad płucami (świsty, furczenia i rzężenia) - tachypnoe - tachykardia - sinica - duszność i kaszel

Zespół Mendelsona Postępowanie profilaktyczne: - całkowity zakaz spożywania płynów i pokarmów z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej - zapobieganie odwodnieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje nudności i wymioty) poprzez odpowiednią podaż płynów i glukozy - znieczulenie regionalne, jeśli nie ma przeciwskazań - znieczulenie ogólne tylko z intubacją, unikanie wentylacji przez maskę twarzową, wprowadzenie do znieczulenia z uniesioną górna połową ciała i z uciskiem chrząstki pierścieniowatej tchawicy (rekoczyn Sellicka) -ekstubacja przy wydolnych odruchach

Zespół Mendelsona Postępowanie profilaktyczne - leki: blokery rec. H2: cymetydyna, ranitydyna -podać wieczorem w dniu poprzedzającym planowe cięcie cesarskie oraz 2 godz. przed znieczuleniem lub już od początku porodu co 6 godz. Metoclopramid 10mg i.v. ok. godz przed znieczuleniem Cytrynian sodu 30 ml 0,3 molowego roztworu tuż przed indukcją znieczulenia

Zespół Mendelsona Postępowanie przy aspiracji: - odessać treść z gardła - intubować pacjentkę - odessać ponownie po ułożeniu pacjentki w pozycji Trendelenburga - nie płukać oskrzeli 0,9% NaCl - gdy skurcz oskrzeli – leki rozszerzające - oddech 100% tlenem i PEEP +5 cm H2O - po operacji umieszczenie pacjentki wentylowanej z zastosowaniem stałych ciśnień dodatnich w drogach oddechowych (CPAP) na OIT, antybiotykoterapia

Zespół aorto-kawalny Spowodowany uciskiem ciężarnej macicy na żyłę główną dolną i dolną część aorty brzusznej, gdy ciężarna leży w płaskim ułożeniu na plecach. Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu i nasila jego objawy (zwłaszcza znieczulenie regionalne z powodu towarzyszącej blokady współczulnej). Duże znaczenie ma zapobieganie jego wystąpieniu – ułożenie rodzącej na lewym boku, poprzez regulację stołu operacyjnego, lub podłożenie pod biodro małej poduszki oraz właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego ciężarnej przed znieczuleniem.

Zespół aorto-kawalny Patofizjologia: - zmniejszenie powrotu żylnego do serca, w konsekwencji spadek pojemności minutowej serca i CTK oraz zmniejszenie przepływu przez jednostkę maciczno-łożyskową Objawy: - nudności, złe samopoczucie, duszność (przytomna rodząca) - bladość, spadek CTK, tachykardia przechodząca w bradykardię (pacjentka znieczulona ogólnie) - prowadzi to do bradykardii u płodu, a przy dłużej trwającym ucisku do kwasicy

Piśmiennictwo: Dziękuję bardzo za uwagę. R.Larsen – „Anestezjologia” Z.Kruszyński – „Anestezjologia położnicza” Dziękuję bardzo za uwagę.