ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Dr med. Świetlana Wiczyńska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie Akademii Medycznej w W-wie Dr med. Świetlana Wiczyńska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie Akademii Medycznej w W-wie

25 lat temu % cięć cesarskich 25 lat temu % cięć cesarskich Obecnie ~20 % ciąż kończy się operacją brzuszną ~ % w ośrodkach klinicznych i referencyjnych III i referencyjnych III Obecnie ~20 % ciąż kończy się operacją brzuszną ~ % w ośrodkach klinicznych i referencyjnych III i referencyjnych III

Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich 1. Chęć eliminacji ciężkiego urazu dziecka przy porodzie zabiegowym drogami przy porodzie zabiegowym drogami natury. natury. 2. Rozwój metod monitoringu biochemicznego i elektronicznego stanu biochemicznego i elektronicznego stanu dziecka z wczesnym wykrywaniem zagrożeń. dziecka z wczesnym wykrywaniem zagrożeń. 3. Większa liczba ciąż mnogich.

Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich ( c.d. ) Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich ( c.d. ) 4. Większa liczba porodów przedwczesnych 4. Większa liczba porodów przedwczesnych i starszy wiek matek. i starszy wiek matek. 4. Większa liczba porodów przedwczesnych 4. Większa liczba porodów przedwczesnych i starszy wiek matek. i starszy wiek matek. 5. Obawa lekarzy przed odpowiedzialnością prawną. prawną. 5. Obawa lekarzy przed odpowiedzialnością prawną. prawną. 6. Operacja na życzenie ciężarnej !?!

Wybór sposobu znieczulenia sposobu znieczulenia do cięcia cesarskiego zależy od: Wybór sposobu znieczulenia sposobu znieczulenia do cięcia cesarskiego zależy od: Wskazań do operacji. Wskazań do operacji. Stopnia nagłości. Stopnia nagłości. Stanu ogólnego i niepokoju pacjentki. Stanu ogólnego i niepokoju pacjentki. Opinii i preferencji anestezjologa. Opinii i preferencji anestezjologa.

NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGO SPOSOBU ZNIECZUELENIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO !! NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGO SPOSOBU ZNIECZUELENIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO !!

Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka Anestezja jest jedną z wiodących przyczyn zgonów matek Anestezja jest jedną z wiodących przyczyn zgonów matek Anestezjolog położniczy musi objąć opieką dwa w jednym Anestezjolog położniczy musi objąć opieką dwa w jednym

Anestezjolog musi wybrać taką metodę anestezji, która będzie: Anestezjolog musi wybrać taką metodę anestezji, która będzie: è najbezpieczniejsza i najbardziej komfortowa dla matki; dla matki; è najbezpieczniejsza i najbardziej komfortowa dla matki; dla matki; è będzie wywierała jak najmniejszy depresyjny wpływ na dziecko; wpływ na dziecko; è będzie wywierała jak najmniejszy depresyjny wpływ na dziecko; wpływ na dziecko; è stwarzała optymalne warunki dla operatora.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego 4 anestezja ogólna 4 anestezja regionalna

OGÓLNE CZY REGIONALNE ?! ZNIECZULENIE

szybka indukcja CIĘCIE CESARSKIE rzadko hipotensja dobra kontrola wentylacji nieograniczone możliwości przedłużania znieczulenia przedłużania znieczulenia nieograniczone możliwości przedłużania znieczulenia przedłużania znieczulenia Zalety anestezji ogólnej

CIĘCIE CESARSKIE nagłe zagrożenie życia płodu nagłe zagrożenie życia matki nagłe zagrożenie życia matki nagły ubytek neurologiczny u matki nagły ubytek neurologiczny u matki niektóre wady serca niektóre wady serca nagłe zagrożenie życia płodu nagłe zagrożenie życia matki nagłe zagrożenie życia matki nagły ubytek neurologiczny u matki nagły ubytek neurologiczny u matki niektóre wady serca niektóre wady serca Wskazania do anestezji ogólnej

WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ DO ANESTEZJI OGÓLNEJ WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ DO ANESTEZJI OGÓLNEJ - wypadnięcie pępowiny; - wypadnięcie pępowiny; - odklejenie łożyska; - odklejenie łożyska; - zaciśnięcie pępowiny; - zaciśnięcie pępowiny; - zaniedbane poprzeczne położenie płodu; - zaniedbane poprzeczne położenie płodu; - inne przyczyny. - inne przyczyny. - wypadnięcie pępowiny; - wypadnięcie pępowiny; - odklejenie łożyska; - odklejenie łożyska; - zaciśnięcie pępowiny; - zaciśnięcie pępowiny; - zaniedbane poprzeczne położenie płodu; - zaniedbane poprzeczne położenie płodu; - inne przyczyny. - inne przyczyny. nagłe zagrożenia życia płodu

WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ - krwotok; - krwotok; - rzucawka; - rzucawka; - zator płynem owodniowym; - zator płynem owodniowym; - pęknięcie mięśnia macicy; - pęknięcie mięśnia macicy; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - inne. - inne. - krwotok; - krwotok; - rzucawka; - rzucawka; - zator płynem owodniowym; - zator płynem owodniowym; - pęknięcie mięśnia macicy; - pęknięcie mięśnia macicy; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - inne. - inne. nagłe zagrożenie życia matki:

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMYPROBLEMY zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona; i zespołowi Mendelsona; plan postępowania w przypadku trudności plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych; intubacyjnych; zapobieganie zespołowi aortokawalnemu; zapobieganie zespołowi aortokawalnemu; utrzymanie normokapnii i normoksii; utrzymanie normokapnii i normoksii; zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka. zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona; i zespołowi Mendelsona; plan postępowania w przypadku trudności plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych; intubacyjnych; zapobieganie zespołowi aortokawalnemu; zapobieganie zespołowi aortokawalnemu; utrzymanie normokapnii i normoksii; utrzymanie normokapnii i normoksii; zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO pH treści żołądkowej < 2,5 ; ã pH treści żołądkowej < 2,5 ; ã objętość treści żołądkowej > 0,4 ml/kg - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; ã wystąpią trudności intubacyjne ã wystąpią trudności intubacyjne. pH treści żołądkowej < 2,5 ; ã pH treści żołądkowej < 2,5 ; ã objętość treści żołądkowej > 0,4 ml/kg - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; ã wystąpią trudności intubacyjne ã wystąpią trudności intubacyjne. Zagrożenie zachłyśnięciem występuje gdy:

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji : ë poszczenie w odniesieniu do pokarmów stałych h w odniesieniu do pokarmów stałych h płynów przejrzystych h; płynów przejrzystych h; ë poszczenie w odniesieniu do pokarmów stałych h w odniesieniu do pokarmów stałych h płynów przejrzystych h; płynów przejrzystych h; ë alkalizacja treści żołądkowej 0,3 M cytrynian sodowy ( 30 ml) 0,3 M cytrynian sodowy ( 30 ml) pH > 4 u % pacjentek; pH > 4 u % pacjentek;

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji c.d.: antagoniści H 2 receptorów ( wada - czas!): antagoniści H 2 receptorów ( wada - czas!): cymetydyna cymetydyna ranitydyna ranitydyna u większości pacjentek pH >7 i obj. 7 i obj.< 10ml famotydyna pH > 7,2 i 0bj. 7,2 i 0bj. < 10 ml. antagoniści H 2 receptorów ( wada - czas!): antagoniści H 2 receptorów ( wada - czas!): cymetydyna cymetydyna ranitydyna ranitydyna u większości pacjentek pH >7 i obj. 7 i obj.< 10ml famotydyna pH > 7,2 i 0bj. 7,2 i 0bj. < 10 ml. 2

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji c.d.: ë Zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku metoclopramid mg i.v. metoclopramid mg i.v. napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O i utrzymuje się między 5 a 45 min od podania. i utrzymuje się między 5 a 45 min od podania. ë Zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku metoclopramid mg i.v. metoclopramid mg i.v. napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O i utrzymuje się między 5 a 45 min od podania. i utrzymuje się między 5 a 45 min od podania. ë Opróżnianie żołądka za pomocą zgłębnika ?! ë Szybka indukcja ( Sellick). 3

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje niepotrzebna, bo: niepotrzebna, bo: SKW 4 - ma utrudniać intubację, - ma wydłużać czas wystąpienia zwiotczenia po sukcynylocholinie, po sukcynylocholinie, - ma zmniejszać czas trwania i nasilenia zwiotczenia mięśni po skolinie. zwiotczenia mięśni po skolinie.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983) Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983) 5 a) napięcie mm brzusznych u ciężarnych jest mniejsze; b) P wewnątrzżołądkowe u rodzących wzrasta w mniejszym stopniu po masywnej depolaryzacji; w mniejszym stopniu po masywnej depolaryzacji; c) mniejsze nasilenie drżeń pęczkowych po skolinie, z brakiem bólów mięśniowych wpływ progesteronu. z brakiem bólów mięśniowych wpływ progesteronu.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje - stwierdzili u pacjentów chirurgicznych ( nieciężarnych ), że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe. przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe. - stwierdzili u pacjentów chirurgicznych ( nieciężarnych ), że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe. przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe. 6 Smith G. i wsp. ( BJA 1983 ) Smith G. i wsp. ( BJA 1983 )

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Czynniki wpływające na częstsze trudności intubacyjne u ciężarnych; Czynniki wpływające na częstsze trudności intubacyjne u ciężarnych; 1. Obrzmienie śluzówek j.ustnej, gardła i nosa. 2. Zwiększenie masy języka. 3. Zmniejszenie mobilności obrzmiałych tkanek. 4. Pełne uzębienie. 5. Lewo - skośne ułożenie ciała. 6. Otyłość. 7. Niezbyt doświadczony anestezjolog.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Malejąca liczba powikłań związanych z tzw.trudną intubacją wynika wg Palahniuka ( 92) z: Malejąca liczba powikłań związanych z tzw.trudną intubacją wynika wg Palahniuka ( 92) z: 3 wzrostu świadomości co do problemu, 3 poprawy przedoperacyjnej oceny górnych dróg oddechowych, oddechowych, 3 lepszego przygotowania i dostępności sprzętu specjalistycznego, specjalistycznego, 3zwiększenia liczby znieczuleń regionalnych, 3lepszego monitorowania ( pulsoksymetria i kapnografia).

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciężarnych. Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciężarnych. Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek o 34 % trudności intubacyjnych; o 34 % trudności intubacyjnych; dobra korelacja z przyrostem masy ciała. dobra korelacja z przyrostem masy ciała. Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciężarnych. Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciężarnych. Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek o 34 % trudności intubacyjnych; o 34 % trudności intubacyjnych; dobra korelacja z przyrostem masy ciała. dobra korelacja z przyrostem masy ciała Pilkington i wsp. ( B.J.A. 95)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37% ciężarnych ( 24% u nieciężarnych). 4x. Stopień III&IV wg Cormacka 4x. Przyrost wagi > 15kg zmniejszenie optymalnej wizualizacji w laryngoskopii. Dobra korelacja między ocenami w skali Mallampatiego i Cormacka. Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37% ciężarnych ( 24% u nieciężarnych). 4x. Stopień III&IV wg Cormacka 4x. Przyrost wagi > 15kg zmniejszenie optymalnej wizualizacji w laryngoskopii. Dobra korelacja między ocenami w skali Mallampatiego i Cormacka. 2 Bhavani Shanker K. i wsp. (Anesthesiology 97) - Bhavani Shanker K. i wsp. (Anesthesiology 97)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli dojdzie do trudności intubacyjnych: WOŁAJ O POMOC !! WOŁAJ O POMOC !! Jeśli dojdzie do trudności intubacyjnych: WOŁAJ O POMOC !! WOŁAJ O POMOC !! Unikaj wielokrotnych prób intubacji. è Unikaj wielokrotnych prób intubacji. 11 è Stały ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. è Wentylacja 100% tlenem przez szczelną maskę. maskę. è Wentylacja 100% tlenem przez szczelną maskę. maskę. è Decyzja co do dalszego postępowania zależna od sytuacji położniczej. zależna od sytuacji położniczej. è Decyzja co do dalszego postępowania zależna od sytuacji położniczej. zależna od sytuacji położniczej.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli nie zagraża zamartwica płodu należy: ë wentylować 100% 0 2 do powrotu własnego oddechu, własnego oddechu, ë wentylować 100% 0 2 do powrotu własnego oddechu, własnego oddechu, ë obudzić pacjentkę, ë wykonać znieczulenie regionalne, lub lub ë wykonać znieczulenie regionalne, lub lub ë wykonać intubację fiberoskopową u przytomnej rodzącej. u przytomnej rodzącej. ë wykonać intubację fiberoskopową u przytomnej rodzącej. u przytomnej rodzącej. 22

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli płodowi zagraża zamartwica należy: ë wentylować O2 i anestetykiem lotnym, 3 ë urodzić dziecko, ë unikać oddechu spontanicznego, ë po porodzie utrzymać wentylację przez maskę lub lub ë po porodzie utrzymać wentylację przez maskę lub lub ë ponowić próbę wykonania intubacji lub lub ë ponowić próbę wykonania intubacji lub lub ë wykonać ustno - tchawiczą intubację fiberoskopową. fiberoskopową. ë wykonać ustno - tchawiczą intubację fiberoskopową. fiberoskopową.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli intubacja i wentylacja przez maskę jest niemożliwa jest niemożliwa Jeśli intubacja i wentylacja przez maskę jest niemożliwa jest niemożliwa 4 należynależy prowadzić oksygenację przez kaniulę prowadzić oksygenację przez kaniulę włożoną przez błonę pierścienno-tarczową włożoną przez błonę pierścienno-tarczową lub lub prowadzić oksygenację przez kaniulę prowadzić oksygenację przez kaniulę włożoną przez błonę pierścienno-tarczową włożoną przez błonę pierścienno-tarczową lub lub wykonać konikotomię i prowadzić wentylację wykonać konikotomię i prowadzić wentylację

Tzw trudna intubacja zdarza się u ciężarnych i rodzących Tzw trudna intubacja zdarza się u ciężarnych i rodzących 1 : 280 wg Kinga i Adamsa ( 1990) wg Kinga i Adamsa ( 1990) 1 : 280 wg Kinga i Adamsa ( 1990) wg Kinga i Adamsa ( 1990) u pacjentów chirurgicznych 1 : 2230 wg Samsona i Younga ( 1987) wg Samsona i Younga ( 1987) 1 : 2230 wg Samsona i Younga ( 1987) wg Samsona i Younga ( 1987)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne prosty zestaw do prowadzenia wentylacjiprzeztchawiczej prosty zestaw do prowadzenia wentylacjiprzeztchawiczej

Zgony matek w Anglii i Walii w latach ( 21 lat ) Wskutek powikłań anestezjologicznych zmarło 148 kobiet zmarło 148 kobiet 140 ( 94,5 %) - anestezja ogólna! 8 ( 5,5 %) - anestezja regionalna 8 ( 5,5 %) - anestezja regionalna SW 98 Report on confidential enquiries into maternal deaths in England & Wales , , , , , , HMSO London , , , , , HMSO London

102 zgony ( 68,9%) - znieczulenia u rodzących 102 zgony ( 68,9%) - znieczulenia u rodzących 19 zgonów ( 12,8%) - znieczulenia do planowych cięć cesarskich - znieczulenia do planowych cięć cesarskich 27 zgonów ( 18,2 %) - operacyjne interwencje we wczesnej ciąży 19 zgonów ( 12,8%) - znieczulenia do planowych cięć cesarskich - znieczulenia do planowych cięć cesarskich 27 zgonów ( 18,2 %) - operacyjne interwencje we wczesnej ciąży

80 % zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową Jest to argument przeciw stosowaniu anestezji ogólnej w położnictwie, a szczególnie u pacjentek rodzących Jest to argument przeciw stosowaniu anestezji ogólnej w położnictwie, a szczególnie u pacjentek rodzących

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI Wartości prawidłowe Wartości prawidłowe - PaO mm Hg - PaO mm Hg - PaCO mm Hg - PaCO mm Hg Wartości prawidłowe Wartości prawidłowe - PaO mm Hg - PaO mm Hg - PaCO mm Hg - PaCO mm Hg 1

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI 1. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję ( FRC o 20%, zużycia O 2 o 20%.). ( FRC o 20%, zużycia O 2 o 20%.). 1. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję ( FRC o 20%, zużycia O 2 o 20%.). ( FRC o 20%, zużycia O 2 o 20%.) Normowentylacja u matki ml/kg m.c. (?) co powinno zapewnić PaCO mm Hg. co powinno zapewnić PaCO mm Hg. 2. Normowentylacja u matki ml/kg m.c. (?) co powinno zapewnić PaCO mm Hg. co powinno zapewnić PaCO mm Hg. 3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w czasie IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego. IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego. 3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w czasie IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego. IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI 4. PaCO 2 u matki do < 25 mm Hg powoduje u płodu PuvO 2, BE, niską punktacje Apgar u płodu PuvO 2, BE, niską punktacje Apgar i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka. i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka. 4. PaCO 2 u matki do < 25 mm Hg powoduje u płodu PuvO 2, BE, niską punktacje Apgar u płodu PuvO 2, BE, niską punktacje Apgar i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka. i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka PaCO 2 u rodzącej > mm Hg znosi gradient w przestrzeni międzykosmkowej gradient w przestrzeni międzykosmkowej i powoduje PuvCO 2 i BE u dziecka. i powoduje PuvCO 2 i BE u dziecka. 5. PaCO 2 u rodzącej > mm Hg znosi gradient w przestrzeni międzykosmkowej gradient w przestrzeni międzykosmkowej i powoduje PuvCO 2 i BE u dziecka. i powoduje PuvCO 2 i BE u dziecka. 6. Optymalne PuvO mm Hg zapewnia FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka). FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka). 6. Optymalne PuvO mm Hg zapewnia FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka). FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka).

WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY NOWORODKA. Zmod. Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration during general anesthesia for elective cesarean section. Can.Anaesth.Soc.J. 18: , 1971 WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY NOWORODKA. Zmod. Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration during general anesthesia for elective cesarean section. Can.Anaesth.Soc.J. 18: , 1971 PaO2 matki (torr) > Liczba pacjentek PuvO PuaO Czas podjęcia prawidłowego oddychania przez noworodka ( sek.) ( sek.) Liczba noworodków ocenionych na 6p. lub mniej PaO2 matki (torr) > Liczba pacjentek PuvO PuaO Czas podjęcia prawidłowego oddychania przez noworodka ( sek.) ( sek.) Liczba noworodków ocenionych na 6p. lub mniej Wg Shnider SM,Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, Ch.12,Thr.Edit. Williams & Wilkins

PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO. Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section: A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: , 1985 PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO. Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section: A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: , 1985 Gazy 100 % tlen Gazy 100 % tlen we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) Gazy 100 % tlen Gazy 100 % tlen we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) Wartości Pa O Wartości Pa O wyjściowe PaCO Po Pa O preoksygenacji PaCO Po intubacji Pa O PaCO PaCO Wartości Pa O Wartości Pa O wyjściowe PaCO Po Pa O preoksygenacji PaCO Po intubacji Pa O PaCO PaCO SKWSKW

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNE związane są z: PROBLEMY HEMODYNAMICZNE związane są z: - zbyt płytką anestezją i analgezją; - wentylacją kontrolowaną; - zespołem aortokawalnym; - zaburzeniami przepływu łożyskowego. - zbyt płytką anestezją i analgezją; - wentylacją kontrolowaną; - zespołem aortokawalnym; - zaburzeniami przepływu łożyskowego. 1

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 1. Płytka anestezja i niedostateczna analgezja powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych. powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych. 1. Płytka anestezja i niedostateczna analgezja powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych. powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych Niekontrolowany wzrost RR w czasie intubacji, trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia analgezji. analgezji. 2. Niekontrolowany wzrost RR w czasie intubacji, trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia analgezji. analgezji. 3. Wzrost CO, HR i SVR.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 4. Spadek UBF nawet do 60% wskutek obkurczenia tętnicy macicznej ( hipokapnia, katecholaminy). tętnicy macicznej ( hipokapnia, katecholaminy) Zespół aortokawalny: - z zaburzeniami powrotu żylnego, - z zaburzeniami powrotu żylnego, - spadkiem CO i RR, - spadkiem CO i RR, - spadkiem odpływu żylnego z łożyska - spadkiem odpływu żylnego z łożyska ( bradykardia płodu ), ( bradykardia płodu ), - hipoksją i kwasicą płodu. - hipoksją i kwasicą płodu. 5. Zespół aortokawalny: - z zaburzeniami powrotu żylnego, - z zaburzeniami powrotu żylnego, - spadkiem CO i RR, - spadkiem CO i RR, - spadkiem odpływu żylnego z łożyska - spadkiem odpływu żylnego z łożyska ( bradykardia płodu ), ( bradykardia płodu ), - hipoksją i kwasicą płodu. - hipoksją i kwasicą płodu.

ZESPÓŁ AORTOKAWALNY Aułożenie na boku Bułożenie na wznak Aułożenie na boku Bułożenie na wznak

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO SEKWENCJE ZNIECZULENIA do urodzenia dziecka SEKWENCJE ZNIECZULENIA do urodzenia dziecka 1. Bierna tlenoterapia z dużym przepływem. 2. Prekuraryzacja. 3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5 mg/kg m.c.) + Sellick. + Sellick. 3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5 mg/kg m.c.) + Sellick. + Sellick. 4. Intubacja dotchawicza. 5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5 MAC). 6. IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych z ETCO mm Hg. z ETCO mm Hg. 6. IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych z ETCO mm Hg. z ETCO mm Hg.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki lotne MAC niższy dla ciężarnych ( FRC, MVa ); MAC niższy dla ciężarnych ( FRC, MVa ); wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy ; wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy ; w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na oksytocynę - przy 50% N2O halotan 0,25- 0,5v%; oksytocynę - przy 50% N2O halotan 0,25- 0,5v%; isofluran 0,75v%; sevofluran ~1- 1,2v%; isofluran 0,75v%; sevofluran ~1- 1,2v%; w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na oksytocynę - przy 50% N2O halotan 0,25- 0,5v%; oksytocynę - przy 50% N2O halotan 0,25- 0,5v%; isofluran 0,75v%; sevofluran ~1- 1,2v%; isofluran 0,75v%; sevofluran ~1- 1,2v%; w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód. płód. w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód. płód.

Ryzyko nieprawidłowej intubacji i zachłystowego zapalenia płuc uznane zostało przez American College of Obstetricians and Gynecologists za Ryzyko nieprawidłowej intubacji i zachłystowego zapalenia płuc uznane zostało przez American College of Obstetricians and Gynecologists za najpoważniejsze powikłanie anestezji ogólnej. Celem tej opinii jest zachęcenie do jak najszerszego stosowania w cięciu cesarskim anestezji regionalnej Celem tej opinii jest zachęcenie do jak najszerszego stosowania w cięciu cesarskim anestezji regionalnej American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and Fetal Medicine Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992 American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and Fetal Medicine Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

Anestezjolog powinien być pierwszą osobą w zespole, która dowiaduje się o konieczności ukończenia ciąży cięciem cesarskim. B. Morgan 95 B. Morgan 95 Anestezjolog powinien być pierwszą osobą w zespole, która dowiaduje się o konieczności ukończenia ciąży cięciem cesarskim. B. Morgan 95 B. Morgan 95

Aby obniżyć odsetek anestezji ogólnych do cięcia cesarskiego konieczne jest spełnienie kilku warunków ( wg Beth Glosten -97): jest spełnienie kilku warunków ( wg Beth Glosten -97): Aby obniżyć odsetek anestezji ogólnych do cięcia cesarskiego konieczne jest spełnienie kilku warunków ( wg Beth Glosten -97): jest spełnienie kilku warunków ( wg Beth Glosten -97): Ê wczesna konsultacja anestezjologiczna u pacjentek, u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej do nagłego cięcia cesarskiego może być szczególnie do nagłego cięcia cesarskiego może być szczególnie niebezpieczna; niebezpieczna; Ê wczesna konsultacja anestezjologiczna u pacjentek, u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej do nagłego cięcia cesarskiego może być szczególnie do nagłego cięcia cesarskiego może być szczególnie niebezpieczna; niebezpieczna; Ë wczesne zapewnienie dobrego dostępu do żyły oraz założenie i przetestowanie cewnika z.o. oraz założenie i przetestowanie cewnika z.o. u rodzących zagrożonych cięciem cesarskim; u rodzących zagrożonych cięciem cesarskim; Ë wczesne zapewnienie dobrego dostępu do żyły oraz założenie i przetestowanie cewnika z.o. oraz założenie i przetestowanie cewnika z.o. u rodzących zagrożonych cięciem cesarskim; u rodzących zagrożonych cięciem cesarskim; Ì uznanie, że cięcie cesarskie z powodu niepewnego stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję regionalną; regionalną; Ì uznanie, że cięcie cesarskie z powodu niepewnego stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję regionalną; regionalną;

Rodzaje znieczuleń do cięć cesarskich (%) - USA Rodzaje znieczuleń do cięć cesarskich (%) - USA * Gibs C.P. i wsp /Anesthesiology 65/ ** Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp /Anesthesology 81 / * Gibs C.P. i wsp /Anesthesiology 65/ ** Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp /Anesthesology 81 /

RODZAJE ANESTEZJI STOSOWANYCH DO CIĘCIA CESARSKIEGO W UCSF / wg S. Shneidera - 95/

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO zmniejszenie niebezpieczeństwa zachłyśnięcia zmniejszenie niebezpieczeństwa zachłyśnięcia i uniknięcie trudności intubacyjnych !! i uniknięcie trudności intubacyjnych !! zmniejszenie niebezpieczeństwa zachłyśnięcia zmniejszenie niebezpieczeństwa zachłyśnięcia i uniknięcie trudności intubacyjnych !! i uniknięcie trudności intubacyjnych !! znaczne zmniejszenie lekozależnej depresji znaczne zmniejszenie lekozależnej depresji noworodka; noworodka; znaczne zmniejszenie lekozależnej depresji znaczne zmniejszenie lekozależnej depresji noworodka; noworodka; zachowanie prawidłowego przepływu zachowanie prawidłowego przepływu międzykosmkowego pod warunkiem międzykosmkowego pod warunkiem utrzymania normotensji ( Joupilla i wsp.); utrzymania normotensji ( Joupilla i wsp.); zachowanie prawidłowego przepływu zachowanie prawidłowego przepływu międzykosmkowego pod warunkiem międzykosmkowego pod warunkiem utrzymania normotensji ( Joupilla i wsp.); utrzymania normotensji ( Joupilla i wsp.);

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ W PORÓWNANIU Z ANESTEZJĄ OGÓLNĄ ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ W PORÓWNANIU Z ANESTEZJĄ OGÓLNĄ zmniejszenie o 50% utraty krwi zmniejszenie o 50% utraty krwi w okresie okołooperacyjnym w okresie okołooperacyjnym ( Gilstrap L.C. i wsp 87, Combs C.A. i wsp. 91 ); ( Gilstrap L.C. i wsp 87, Combs C.A. i wsp. 91 ); zmniejszenie zachorowalności matek zmniejszenie zachorowalności matek w okresie pooperacyjnym (Morgan M. 84); w okresie pooperacyjnym (Morgan M. 84); zmniejszenie zachorowalności matek zmniejszenie zachorowalności matek w okresie pooperacyjnym (Morgan M. 84); w okresie pooperacyjnym (Morgan M. 84); lepsze opanowanie bólu w okresie lepsze opanowanie bólu w okresie pooperacyjnym (techniki ciągłe); pooperacyjnym (techniki ciągłe); lepsze opanowanie bólu w okresie lepsze opanowanie bólu w okresie pooperacyjnym (techniki ciągłe); pooperacyjnym (techniki ciągłe);

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.) DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.) zmniejszenie kwasicy u płodu zmniejszenie kwasicy u płodu w przedłużającym się porodzie w przedłużającym się porodzie ( Crawford i Davis ); ( Crawford i Davis ); czynne uczestnictwo matki w porodzie; czynne uczestnictwo matki w porodzie; bezbólowy okres pooperacyjny bezbólowy okres pooperacyjny w technikach ciągłych; w technikach ciągłych; możliwość wczesnego karmienia piersią; możliwość wczesnego karmienia piersią;

WPŁYW ANESTEZJI NA UTRATĘ KRWI W 145 CIĘCIACH CESARSKICH. Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method using low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42: , 1970 low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42: , 1970 WPŁYW ANESTEZJI NA UTRATĘ KRWI W 145 CIĘCIACH CESARSKICH. Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method using low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42: , 1970 low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42: , 1970 AnestezjaAnestezja N 2 O-O 2 (70:30) N 2 O-O 2 (50:50) N 2 O-O 2 (50:50) ZZO +0,5%halotan +0,8%halotan +0,5%halotan +0,8%halotan ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 ) ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 ) N 2 O-O 2 (70:30) N 2 O-O 2 (50:50) N 2 O-O 2 (50:50) ZZO +0,5%halotan +0,8%halotan +0,5%halotan +0,8%halotan ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 ) ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 ) Utrata krwi 792 ± ± ± ± 146 (śr.±SD) ml Utrata krwi 792 ± ± ± ± 146 (śr.±SD) ml

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.) DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.) mniejsza liczba powikłań gorączkowych; mniejsza liczba powikłań gorączkowych; mniejsza liczba powikłań zakrzepowo-zatorowych; mniejsza liczba powikłań zakrzepowo-zatorowych; mniejsza liczba depresji poporodowych; mniejsza liczba depresji poporodowych; krótsza hospitalizacja. krótsza hospitalizacja.

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO częsta hipotensja u matki; częsta hipotensja u matki; spadek przepływu międzykosmkowego przy spadek przepływu międzykosmkowego przy hipotensji trwającej dłużej niż 4 min. hipotensji trwającej dłużej niż 4 min. /Corke i wsp. /; /Corke i wsp. /; spadek przepływu międzykosmkowego przy spadek przepływu międzykosmkowego przy hipotensji trwającej dłużej niż 4 min. hipotensji trwającej dłużej niż 4 min. /Corke i wsp. /; /Corke i wsp. /; niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadków niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadków / Thorburn i Moir /; / Thorburn i Moir /; niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadków niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadków / Thorburn i Moir /; / Thorburn i Moir /; wydłużony czas stabilizacji znieczulenia wydłużony czas stabilizacji znieczulenia / z.o./ do poziomu Th 6 szczególnie przy / z.o./ do poziomu Th 6 szczególnie przy zastosowaniu bupiwakainy; zastosowaniu bupiwakainy; wydłużony czas stabilizacji znieczulenia wydłużony czas stabilizacji znieczulenia / z.o./ do poziomu Th 6 szczególnie przy / z.o./ do poziomu Th 6 szczególnie przy zastosowaniu bupiwakainy; zastosowaniu bupiwakainy;

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIECIA CESARSKIEGO WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIECIA CESARSKIEGO czas potrzebny do wykonania blokady; czas potrzebny do wykonania blokady; zbyt krótki czas analgezji w znieczuleniu zbyt krótki czas analgezji w znieczuleniu podpajęczynówkowym; podpajęczynówkowym; zbyt krótki czas analgezji w znieczuleniu zbyt krótki czas analgezji w znieczuleniu podpajęczynówkowym; podpajęczynówkowym; niedostateczna jakość analgezji pod postacią niedostateczna jakość analgezji pod postacią nasilonych odruchów trzewnych; nasilonych odruchów trzewnych; niedostateczna jakość analgezji pod postacią niedostateczna jakość analgezji pod postacią nasilonych odruchów trzewnych; nasilonych odruchów trzewnych; częste śródoperacyjne występowanie częste śródoperacyjne występowanie nudności i wymiotów; nudności i wymiotów; częste śródoperacyjne występowanie częste śródoperacyjne występowanie nudności i wymiotów; nudności i wymiotów; częste dreszcze. częste dreszcze.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO Znieczulenie podpajęczynówkowe / p.p. / łatwiejsze wykonanie niż zo; łatwiejsze wykonanie niż zo; możliwość zastosowania w sytuacjach możliwość zastosowania w sytuacjach naglących; naglących; możliwość zastosowania w sytuacjach możliwość zastosowania w sytuacjach naglących; naglących; szybko występujące znieczulenie; szybko występujące znieczulenie; doskonały blok czuciowo - ruchowy; doskonały blok czuciowo - ruchowy; brak lekozależnej depresji płodu. brak lekozależnej depresji płodu.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO Znieczulenie zewnątrzoponowe / azo / mniej gwałtowne zaburzenia hemodynamiczne mniej gwałtowne zaburzenia hemodynamiczne niż w pp; niż w pp; mniej gwałtowne zaburzenia hemodynamiczne mniej gwałtowne zaburzenia hemodynamiczne niż w pp; niż w pp; łatwiejsze zapobieganie i leczenie hipotensji; łatwiejsze zapobieganie i leczenie hipotensji; możliwość kontynuacji znieczulenia możliwość kontynuacji znieczulenia z sali porodowej. z sali porodowej.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO REGIONALNEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO Techniki ciągłe / azoc, cse, csa / łatwiejsze kontrolowanie wysokości bloku; łatwiejsze kontrolowanie wysokości bloku; możliwość przedłużania czasu znieczulenia możliwość przedłużania czasu znieczulenia w zależności od potrzeb operacyjnych; w zależności od potrzeb operacyjnych; możliwość przedłużania czasu znieczulenia możliwość przedłużania czasu znieczulenia w zależności od potrzeb operacyjnych; w zależności od potrzeb operacyjnych; możliwość skutecznej analgezji pooperacyjnej; możliwość skutecznej analgezji pooperacyjnej; możliwość wcześniejszego założenia cewnika możliwość wcześniejszego założenia cewnika u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukończenia u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukończenia go operacyjnie / cse, azoc /. go operacyjnie / cse, azoc /. możliwość wcześniejszego założenia cewnika możliwość wcześniejszego założenia cewnika u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukończenia u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukończenia go operacyjnie / cse, azoc /. go operacyjnie / cse, azoc /.

PRZECIWWSKAZANIA DO ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO brak zgody pacjentki; brak zgody pacjentki; zaburzenia krzepnięcia krwi; zaburzenia krzepnięcia krwi; masywny krwotok; masywny krwotok; bakteriemia i wstrząs septyczny; bakteriemia i wstrząs septyczny; wstrząs anafilaktyczny; wstrząs anafilaktyczny; znaczne zniekształcenie kręgosłupa; znaczne zniekształcenie kręgosłupa; niektóre choroby OUN; niektóre choroby OUN; niektóre choroby serca; niektóre choroby serca; zakażenie w miejscu wkłucia ; zakażenie w miejscu wkłucia ; brak zgody pacjentki; brak zgody pacjentki; zaburzenia krzepnięcia krwi; zaburzenia krzepnięcia krwi; masywny krwotok; masywny krwotok; bakteriemia i wstrząs septyczny; bakteriemia i wstrząs septyczny; wstrząs anafilaktyczny; wstrząs anafilaktyczny; znaczne zniekształcenie kręgosłupa; znaczne zniekształcenie kręgosłupa; niektóre choroby OUN; niektóre choroby OUN; niektóre choroby serca; niektóre choroby serca; zakażenie w miejscu wkłucia ; zakażenie w miejscu wkłucia ;

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CIĘCIA CESARSKIEGO ZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI utrzymanie wolemii - prehydratacja utrzymanie wolemii - prehydratacja ( szybka, ~20 min. do pp ); ( szybka, ~20 min. do pp ); utrzymanie wolemii - prehydratacja utrzymanie wolemii - prehydratacja ( szybka, ~20 min. do pp ); ( szybka, ~20 min. do pp ); zapobieganie zespołowi aorto - cavalnemu; zapobieganie zespołowi aorto - cavalnemu; efedryna w dawkach frakcjonowanych; efedryna w dawkach frakcjonowanych; efedryna we wlewie ( mg w 500 ml ); efedryna we wlewie ( mg w 500 ml ); fenylefryna ( Moran 91, Ramanathan 88 ); fenylefryna ( Moran 91, Ramanathan 88 ); tlenoterapia. tlenoterapia. Spadki RR powinno się korygować w ciągu 4 min !!

Szybka prehydratacja nie zapobiega pewnie hipotensji, ale ułatwia jej korekcję Szybka prehydratacja nie zapobiega pewnie hipotensji, ale ułatwia jej korekcję

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Proponowany schemat postępowania min. przed znieczuleniem podanie p.o min. przed znieczuleniem podanie p.o. leków alkalizujących treść żołądkową oraz leków alkalizujących treść żołądkową oraz blokerów H 2 receptorów; blokerów H 2 receptorów; min. przed znieczuleniem podanie p.o min. przed znieczuleniem podanie p.o. leków alkalizujących treść żołądkową oraz leków alkalizujących treść żołądkową oraz blokerów H 2 receptorów; blokerów H 2 receptorów; transport do sali operacyjnej w ułożeniu na boku; transport do sali operacyjnej w ułożeniu na boku; lewo - skośne ( 15st. ) ułożenie na stole operacyjnym; lewo - skośne ( 15st. ) ułożenie na stole operacyjnym; Stałe monitorowanie: EKG, RR, HR, SPO 2 Stałe monitorowanie: EKG, RR, HR, SPO 2

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Proponowany schemat postępowania szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego krystaloidami ( najlepiej mleczan Ringera) krystaloidami ( najlepiej mleczan Ringera) 1000 ml w porodzie 1000 ml w porodzie 2000 ml w ciąży; 2000 ml w ciąży; szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego krystaloidami ( najlepiej mleczan Ringera) krystaloidami ( najlepiej mleczan Ringera) 1000 ml w porodzie 1000 ml w porodzie 2000 ml w ciąży; 2000 ml w ciąży; unikanie toczenia glukozy ( hipoglikemia u dzieci !); unikanie toczenia glukozy ( hipoglikemia u dzieci !); podaż min. 40 % tlenu przez maskę. podaż min. 40 % tlenu przez maskę.

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE DO CIĘCIA CESARSKIEGO cienkie igł y ( 25, 26, 27 G ) najlepiej cienkie igł y ( 25, 26, 27 G ) najlepiej typu pencil point np. Sprott, Whitacre i t.p.; typu pencil point np. Sprott, Whitacre i t.p.; preferowane ułożenie pacjentki do nakłucia preferowane ułożenie pacjentki do nakłucia na prawym boku; na siedząco - przy na prawym boku; na siedząco - przy trudnościach technicznych. trudnościach technicznych.

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE DO CIĘCIA CESARSKIEGO /c.d./ Leki miejscowo - znieczulające: Leki miejscowo - znieczulające: bupiwakaina - 7, mg bupiwakaina - 7, mg do 12mg /B.Glosten 97/ do 12mg /B.Glosten 97/ ropiwakaina - j.w. ropiwakaina - j.w. lignokaina /?/ mg lignokaina /?/ mg tetrakaina mg tetrakaina mg Leki miejscowo - znieczulające: Leki miejscowo - znieczulające: bupiwakaina - 7, mg bupiwakaina - 7, mg do 12mg /B.Glosten 97/ do 12mg /B.Glosten 97/ ropiwakaina - j.w. ropiwakaina - j.w. lignokaina /?/ mg lignokaina /?/ mg tetrakaina mg tetrakaina mg Opioidy : Opioidy : fentanyl - 6, g fentanyl - 6, g sufentanyl g sufentanyl g morfina g morfina g Opioidy : Opioidy : fentanyl - 6, g fentanyl - 6, g sufentanyl g sufentanyl g morfina g morfina g

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPNOWE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Leki miejscowo - znieczulające: Leki miejscowo - znieczulające: - 1,5% - 2% lignokaina - 1,5% - 2% lignokaina - 0,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1: ,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1: ,5% ropiwakaina - 0,5% ropiwakaina % chloroprokaina ( Nesacaina ); % chloroprokaina ( Nesacaina ); Leki miejscowo - znieczulające: Leki miejscowo - znieczulające: - 1,5% - 2% lignokaina - 1,5% - 2% lignokaina - 0,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1: ,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1: ,5% ropiwakaina - 0,5% ropiwakaina % chloroprokaina ( Nesacaina ); % chloroprokaina ( Nesacaina ); Dawka testowa : Dawka testowa : 3 ml anestetyku z adrenaliną!!; 3 ml anestetyku z adrenaliną!!; Dawka testowa : Dawka testowa : 3 ml anestetyku z adrenaliną!!; 3 ml anestetyku z adrenaliną!!; Dawka anestetyczna: Dawka anestetyczna: min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm) min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm) powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml anestetyku powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml anestetyku ( wg E.Aboulisha ) ( wg E.Aboulisha ) czas podawania - 5 lub mniej ml/min. czas podawania - 5 lub mniej ml/min. Dawka anestetyczna: Dawka anestetyczna: min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm) min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm) powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml anestetyku powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml anestetyku ( wg E.Aboulisha ) ( wg E.Aboulisha ) czas podawania - 5 lub mniej ml/min. czas podawania - 5 lub mniej ml/min.

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPNOWE DO CIĘCIA CESARSKIEGO /c.d./ Środki alkalizujące ( 8,4 % NaHCO3) Środki alkalizujące ( 8,4 % NaHCO3) - 1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy - 1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy lub chloroprokainy lub chloroprokainy - 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy - 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy Środki alkalizujące ( 8,4 % NaHCO3) Środki alkalizujące ( 8,4 % NaHCO3) - 1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy - 1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy lub chloroprokainy lub chloroprokainy - 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy - 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy Opioidy Opioidy - fentanyl g, - fentanyl g, - sufentanyl g - sufentanyl g Opioidy Opioidy - fentanyl g, - fentanyl g, - sufentanyl g - sufentanyl g

POŁĄCZONE ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE I ZEWNĄTRZOPONOWE ( CSE ) Sposoby wykonania CSE: 1. Podanie pełnej dawki śr. m.-zn. podpajęczynówkowo, a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub przedłużenia a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub przedłużenia znieczulenia. znieczulenia. 1. Podanie pełnej dawki śr. m.-zn. podpajęczynówkowo, a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub przedłużenia a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub przedłużenia znieczulenia. znieczulenia. 2. Technika podawania sekwencyjnego- - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości bloku do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości bloku do pożądanego poziomu, wykorzystując cewnik zo. do pożądanego poziomu, wykorzystując cewnik zo. 2. Technika podawania sekwencyjnego- - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości bloku do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości bloku do pożądanego poziomu, wykorzystując cewnik zo. do pożądanego poziomu, wykorzystując cewnik zo.

ANESTETYKI MIEJSCOWE AnestetykC.cz. pKa Wiązanie z białkami Etydokaina276 7,7 94% Bupiwakaina288 8,1 95% Ropiwakaina329 8,1 95% Lidokaina234 7,9 65% AnestetykC.cz. pKa Wiązanie z białkami Etydokaina276 7,7 94% Bupiwakaina288 8,1 95% Ropiwakaina329 8,1 95% Lidokaina234 7,9 65%

ANESTETYKI MIEJSCOWE Anestetyk Iloraz stężeń Uv/Mv Uv/Mv Prylokaina1,0 - 1,1 Lidokaina0,5 - 0,7 Mepiwakaina 0,7 Bupiwakaina0,2- 0,4 Ropiwakaina ~ j.w. Etydokaina0,2 - 0,3 Chloroprokaina 0 Anestetyk Iloraz stężeń Uv/Mv Uv/Mv Prylokaina1,0 - 1,1 Lidokaina0,5 - 0,7 Mepiwakaina 0,7 Bupiwakaina0,2- 0,4 Ropiwakaina ~ j.w. Etydokaina0,2 - 0,3 Chloroprokaina 0

ZALETY DOKANAŁOWEGO STOSOWANIA OPIODÓW W ZNIECZULENIU REGIONALNYM DO CIĘCIA CESARSKIEGO ZALETY DOKANAŁOWEGO STOSOWANIA OPIODÓW W ZNIECZULENIU REGIONALNYM DO CIĘCIA CESARSKIEGO wydłużenie czasu trwania znieczulenia; wydłużenie czasu trwania znieczulenia; poprawa jakości analgezji operacyjnej poprawa jakości analgezji operacyjnej poprzez blokowanie odruchów trzewnych; poprzez blokowanie odruchów trzewnych; zmniejszenie częstości występowania zmniejszenie częstości występowania dreszczy; dreszczy; rzadsze występowanie nudności i wymiotów rzadsze występowanie nudności i wymiotów śródoperacyjnie. śródoperacyjnie.

MECHANIZM SKOJARZONEGO DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW I ANESTETYKÓW MIEJSCOWYCH Z ADRENALINĄ PODANYCH DOKANAŁOWO MECHANIZM SKOJARZONEGO DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW I ANESTETYKÓW MIEJSCOWYCH Z ADRENALINĄ PODANYCH DOKANAŁOWO OPIOIDY - hamowanie transmisji bodźców OPIOIDY - hamowanie transmisji bodźców nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia (subst. galaretowata); (subst. galaretowata); OPIOIDY - hamowanie transmisji bodźców OPIOIDY - hamowanie transmisji bodźców nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia (subst. galaretowata); (subst. galaretowata); ANESTETYKI MIEJSCOWE - przerwanie ANESTETYKI MIEJSCOWE - przerwanie przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych; przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych; ANESTETYKI MIEJSCOWE - przerwanie ANESTETYKI MIEJSCOWE - przerwanie przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych; przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych; ADRENALINA - potencjalizacja analgezji ADRENALINA - potencjalizacja analgezji poprzez a 2 receptory, hamowanie substancji P poprzez a 2 receptory, hamowanie substancji P i impulsacji w neuronach rogów tylnych rdzenia. i impulsacji w neuronach rogów tylnych rdzenia. ADRENALINA - potencjalizacja analgezji ADRENALINA - potencjalizacja analgezji poprzez a 2 receptory, hamowanie substancji P poprzez a 2 receptory, hamowanie substancji P i impulsacji w neuronach rogów tylnych rdzenia. i impulsacji w neuronach rogów tylnych rdzenia.

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY UŻYCIU SAMEGO Ś. M-ZN. OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY UŻYCIU SAMEGO Ś. M-ZN.

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU

CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO Z UŻYCIEM OPIOIDÓW ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Z UŻYCIEM OPIOIDÓW ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO Z UŻYCIEM OPIOIDÓW ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Z UŻYCIEM OPIOIDÓW ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) 0,5% Bupi. 0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g SN 5 g Pełna 90,9 140,0 175,0 213,3 analgezja / VAS 0<4/ 13,3 34,4* 53,7* 75,7* ** Efektywna 120,9 181,1 276,0 271,3 analgezja /VAS=>4/ /VAS=>4/ 29,1 38,4 124,6* ** 65,5* ** * p < 0,05 w st. do placebo * p < 0,05 w st. do placebo ** p <0,05 w st. do FN ** p <0,05 w st. do FN 0,5% Bupi. 0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g SN 5 g Pełna 90,9 140,0 175,0 213,3 analgezja / VAS 0<4/ 13,3 34,4* 53,7* 75,7* ** Efektywna 120,9 181,1 276,0 271,3 analgezja /VAS=>4/ /VAS=>4/ 29,1 38,4 124,6* ** 65,5* ** * p < 0,05 w st. do placebo * p < 0,05 w st. do placebo ** p <0,05 w st. do FN ** p <0,05 w st. do FN

Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagających leczenia w czasie znieczulenia pp z użyciem opioidów ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) z użyciem opioidów ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagających leczenia w czasie znieczulenia pp z użyciem opioidów ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) z użyciem opioidów ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Placebo FN SN 2,5mg SN 5mg_ Analgetyki śródoperacyjnie _______________________________ Leki p/świądowe śródoperacyjnie _______________________________ Leki p/świądowe * pooperacyjnie____________________________________ Leki p/wymiotne 5* śródoperacyjnie__________________________________ Śródoperacyjna sedacja__________________________________________ * p < 0,05 n =20 w każdej grupie Placebo FN SN 2,5mg SN 5mg_ Analgetyki śródoperacyjnie _______________________________ Leki p/świądowe śródoperacyjnie _______________________________ Leki p/świądowe * pooperacyjnie____________________________________ Leki p/wymiotne 5* śródoperacyjnie__________________________________ Śródoperacyjna sedacja__________________________________________ * p < 0,05 n =20 w każdej grupie

ZNIECZULENIEM Z WYBORU DO CIĘCIA CESARSKIEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. ANESTEZJĘ OGÓLNĄ WYKONUJE SIĘ TYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJĄ PRZECIWWSKAZANIA DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO B. MORGAN B. MORGAN ZNIECZULENIEM Z WYBORU DO CIĘCIA CESARSKIEGO DO CIĘCIA CESARSKIEGO JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. ANESTEZJĘ OGÓLNĄ WYKONUJE SIĘ TYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJĄ PRZECIWWSKAZANIA DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO B. MORGAN B. MORGAN

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki dożylne transfer łożyskowy po 30, szczyt po 1 min.; transfer łożyskowy po 30, szczyt po 1 min.; UBFu zależny od RR systemowego; UBFu zależny od RR systemowego; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; dawka do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną dawka do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną dziecka; mg/kg ocena neurologiczna niższa. dziecka; mg/kg ocena neurologiczna niższa. transfer łożyskowy po 30, szczyt po 1 min.; transfer łożyskowy po 30, szczyt po 1 min.; UBFu zależny od RR systemowego; UBFu zależny od RR systemowego; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; dawka do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną dawka do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną dziecka; mg/kg ocena neurologiczna niższa. dziecka; mg/kg ocena neurologiczna niższa. TIOPENTALTIOPENTAL BRIETALBRIETAL dawka do 1,2 mg / kg bez wpływu na stan dziecka.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO TIOPENTALTIOPENTAL Stężenia w żyle matczynej oraz w żyle i tętnicy pępowinowej po wstrzyknięciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji ogólnej. Stężenia w żyle matczynej oraz w żyle i tętnicy pępowinowej po wstrzyknięciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji ogólnej. ( Kosaka Y i wsp. 69 )

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki dożylne PROPOFOLPROPOFOL Õ szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do tiopentalu; Õ Uv/Mv = 0,7± 0,06 ( Dailland 89 ) i 0,72 ( Moore 89 ); Õ mniejsze RR w czasie laryngoskopii; Õ Cellena i wsp w połączeniu ze skoliną obserwowali znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne - ( Alon E. I wsp. 91); - ( Alon E. I wsp. 91); Õ obserwowano gorszy stan noworodków- niższą punktację wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i somnolencję. somnolencję. Õ szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do tiopentalu; Õ Uv/Mv = 0,7± 0,06 ( Dailland 89 ) i 0,72 ( Moore 89 ); Õ mniejsze RR w czasie laryngoskopii; Õ Cellena i wsp w połączeniu ze skoliną obserwowali znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne - ( Alon E. I wsp. 91); - ( Alon E. I wsp. 91); Õ obserwowano gorszy stan noworodków- niższą punktację wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i somnolencję. somnolencję.

bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg; bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg; najmniejszy wpływ na hemodynamikę matki. najmniejszy wpływ na hemodynamikę matki. bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg; bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg; najmniejszy wpływ na hemodynamikę matki. najmniejszy wpływ na hemodynamikę matki. w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę dziecka w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę dziecka nie wpływa na UBF; nie wpływa na UBF; oksytocynopodobny wpływ na m.macicy w II trymestrze oksytocynopodobny wpływ na m.macicy w II trymestrze oraz w III okresie porodu i połogu; oraz w III okresie porodu i połogu; znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami RR. znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami RR. KETAMINA ETOMIDATETOMIDAT ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki dożylne

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO KETAMINAKETAMINA Wpływ na miesień połogowej macicy

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO HalotanHalotan Zależny od stężenia wpływ na m.macicy.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Środki zwiotczające Przechodzą przez łożysko w śladowych ilościach ( wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w lipidach ) Przechodzą przez łożysko w śladowych ilościach ( wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w lipidach ) Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może powodować Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może powodować nieznaczne zwiotczenie dziecka nieznaczne zwiotczenie dziecka Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może powodować Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może powodować nieznaczne zwiotczenie dziecka nieznaczne zwiotczenie dziecka D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12 ( Kivalo 76) D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12 ( Kivalo 76) Gallamina przechodzą przez łożysko Gallamina przechodzą przez łożysko Alkuronium w stężeniach wyższych od dtc Alkuronium w stężeniach wyższych od dtc Gallamina przechodzą przez łożysko Gallamina przechodzą przez łożysko Alkuronium w stężeniach wyższych od dtc Alkuronium w stężeniach wyższych od dtc

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Środki zwiotczające Pancuronium Uv/Mv = 0,19 ( Abouleish 80 ) i 0,22 ( Duvaldestin 78 ) Pancuronium Uv/Mv = 0,19 ( Abouleish 80 ) i 0,22 ( Duvaldestin 78 ) Atracurium Uv/Mv = 0,11 ( Flynn 84 ) i 0,07 ( Shearer 91 ) Atracurium Uv/Mv = 0,11 ( Flynn 84 ) i 0,07 ( Shearer 91 ) Vecuronium Uv/Mv = 0,11 ( Dailey 84 ) Vecuronium Uv/Mv = 0,11 ( Dailey 84 ) Rocuronium Uv/Mv = 0,16 ( Abouleish 94 - dawka 0,6mg/kg ) Rocuronium Uv/Mv = 0,16 ( Abouleish 94 - dawka 0,6mg/kg ) Rapacuronium Uv/Mv = ? Rapacuronium Uv/Mv = ? Prostygmina brak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji Prostygmina brak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji prawdopodobnie przechodzi przez łożysko prawdopodobnie przechodzi przez łożysko w śladowych ilościach. w śladowych ilościach. Prostygmina brak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji Prostygmina brak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji prawdopodobnie przechodzi przez łożysko prawdopodobnie przechodzi przez łożysko w śladowych ilościach. w śladowych ilościach.