Nowotwoty trzonu macicy – leczenie. Klinika Onkologii Ginekologicznej Kierownik kliniki – prof dr hab. Marek Spaczyński

Choroby trzonu macicy Rozrosty endometrium Rak endometrium Mięsaki macicy Mięśniaki macicy

RAK ENDOMETRIUM

RAK ENDOMETRIUM Czynniki ryzyka Otyłość Cykle bezowulacyjne Ekspozycja na estrogeny Nosicielstwo mutacji w genach MMR

RAK ENDOMETRIUM Epidemiologia Najczęściej rozwija się sporadycznie – chorują kobiety po menopauzie Rodzinnie występujący rak endometrium -zespół Lynch II (mutacje genów MSH2, MLH1, PMS1 i in.) - zespół MSH6 - występuje u kobiet młodszych

Rak endometrium Patogeneza Typ I 60-70% -hiperestrogenizm - obecność PR i ER - microsatellite instability (MSI) - mutacje PTEN - BMI >30 - cukrzyca - nadciśnienie - na podłożu rozrostów Typ II - na podłożu atrofii - adenoca serosum i clarocellulare - G3 - rozległa inwazja - mutacje TP53 - brak ER i PR - chore szczupłe

STANY PRZEDRAKOWE ENDOMETRIUM Klinicznym i rzeczywistym stanem przedrakowym raka endometrium jest rozrost atypowy

STANY PRZEDRAKOWE ENDOMETRIUM ROZROSTY ENDOMETRIUM PROSTE ZŁOŻONE BEZ ATYPII Rr 1% Z ATYPIĄ Rr 8% BEZ ATYPII Rr 3% Z ATYPIĄ Rr 29% Kurman R.et al.: Cancer 1985

Rozrosty a rak endometrium Nie każdy rozrost prowadzi do powstania raka Nie każdy rak powstaje na podłożu rozrostu Długotrwała stymulacja estrogenami u kobiety predysponowanej genetycznie może doprowadzić do powstania raka endometrium

RAK ENDOMETRIUM Objawy Krwawienie z macicy - nieregularne miesiączki - menorrhagia - metrorrhagia

RAK ENDOMETRIUM Diagnostyka krwawień z macicy Ultrasonografia Biopsja endometrium

Rak endometrium Diagnostyka Raka błony śluzowej trzonu macicy rozpoznaje się na podstawie badania histopatologicznego

Rak endometrium Ultrasonografia Jeśli grubość endometrium u kobiety po menopauzie nie przekracza 4 mm to ryzyko raka wynosi 1% (Epstein E, Valentin L.: Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004) U 14% chorych na raka endometrium grubość endometrium była poniżej 4 mm (Jędrzejczyk S. i wsp.: Przegląd Menopauzalny 2003)

RAK ENDOMETRIUM Biopsja endometrium Skrobanie diagnostyczne (D&C) Biopsja aspiracyjna (Pipella) Biopsja w histeroskopii

RAK ENDOMETRIUM Biopsja endometrium Biopsja aspiracyjna (Pipella) - 77 - 99% materiał wystarczający do oceny histologicznej - 79 - 98% zgodności rozpoznań z D&C (Tanriverdi A. et al.: Med Sci Monit 2004) (Clark T. et al.: BJOG 2002) (Wagaarachchi P. et al.: Acta Obstet Gynecol Scan 2000)

Rozrosty endometrium Leczenie Wiek chorej Rodzaj wykrytego rozrostu Życzenie chorej dotyczące zachowania narządu (płodności)

Rozrosty endometrium Kobiety 40-50 r.ż. Rozrost bez atypii - MPA 10 mg przez 3 miesiące i biopsja (Lobo R. Am J Obstet Gynecol 1992) - elektroresekcja - histerektomia Rozrost z atypią

Rozrosty endometrium Leczenie Kobiety po 50 r.ż. -histerektomia z przydatkami Współistnienie rozrostu atypowego i raka endometrium 35 – 52% ( Horn L. et all. Int J Gynecol Cancer 2004) (Kaku T.: et all. Cancer Lett 2001)

Rozrosty endometrium Leczenie Wkładki z danazolem u 80% kobiet z rozrostem nieatypowym i atypowym - regresja zmian (Tanaoka Y et.al.: Gynecol Obstet Invest 2004)

RAK ENDOMETRIUM Leczenie Operacyjne : histerektomia z przydatkami, mankietem pochwy lub/i węzłami chłonnymi miedniczymi i przyaortalnymi Uzupełniająca radioterapia

RAK ENDOMETRIUM Leczenie O usunięciu węzłów powinno decydować śródoperacyjne badanie histologiczne Przerzuty do węzłów FIGO I G1 – 10% FIGO II G1 – 20 - 40% Rak surowiczy – 80% (Morrow C. et all: Gynecol Oncol 1991)

RAK ENDOMETRIUM Leczenie Nie stosuje się uzupełniającej radioterapii w FIGO IA i IB G1 i G2 ( RCT: Creutzberg C. et all: Lancet 2000)

RAK ENDOMETRIUM Leczenie Adjuwantową chemioterapię doksorubicyną stosuje się w raku surowiczym endometrium niezależnie od stopnia zaawansowania klinicznego ( Rosenberg P. et all: Gynecol Oncol 1993)

RAK ENDOMETRIUM Leczenie Trwają badania nad skutecznością radiochemioterapii w FIGO III i IV - potwierdzono dobrą tolerancję RT i cisplatyny z paklitaxelem (Greven K. et all: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004)

RAK ENDOMETRIUM Leczenie Wznowy i nawroty – indywidualizacja leczenia - RT - CT - hormonoterapia: MPA, MGA, tamoxifen, goserelina

RAK ENDOMETRIUM PODSUMOWANIE Nie zaleca się skryningu u kobiet po menopauzie Należy podjąć działania prewencyjne u nosicielek mutacji i w rodzinach dziedzicznie obciążonych nowotworami Nie stosuje się uzupełniającej radioterapii w FIGO I G1 i G2 Raka surowiczego endometrium leczymy dodatkowo chemioterapią adjuwantową

Mięsaki macicy Rzadkie nowotwory złośliwe macicy Rokowanie - złe Zwykle występują w okresie pomenopauzalnym Stanowią ok. 3% wszystkich nowotworów złośliwych trzonu macicy Objawy podobne do raka endometrium.

Mięsaki macicy - histologia typ Homologiczny - elementy macicy Heterologiczny - jeden lub więcej elementów nie występujących w macicy Czysty - komórki jednego rodzaju Leiomyosarcoma Endometrial stromal sarcoma Rhabdomyosarcoma Chondrosarcoma Mieszany - komórki kilku rodzajów Carcinosarcomas Mixed mesodermal tumor

Mięśniaki macicy - definicja Guz macicy z komórek mięśniowych gładkich

Mięśniaki macicy - epidemiologia Najczęstszy nowotwór miednicy mniejszej u kobiet Występuje u 20 – 40% kobiet w wieku reprodukcyjnym Średni wiek 35 – 45 lat

Mięśniaki macicy - lokalizacja Śródścienne Podśluzówkowe Podsurowicówkowe Międzyblaszkowe Uszypułowane Mieśniak rodzący się (nascens)

Mięśniaki macicy - objawy Nieprawidłowe krwawienie z macicy - zwiększona powierzchnia jamy macicy - ucisk mięśniaka zaburzający mechanizm obkurczania naczyń w czasie miesiączki - ucisk na naczynia endometrium powodujący ich rozszerzenie Ból w miednicy mniejszej - martwica krwotoczna mięśniaka - ucisk otrzewnej Niepłodność - utrudnienie implantacji - utrudnienie donoszenia ciąży

Mięśniaki macicy - diagnostyka USG - ocena * wielkości macicy * jej kształtu * endometrium (grubość, kształt) - uwidocznienie mięśniaków

Mięśniaki macicy - leczenie Mięśniaki bezobjawowe – obserwacja - określenie tempa wzrastania - wychwycenie objawów Mięśniaki z tow. objawami - farmakologiczne - chirurgiczne

Mięśniaki macicy leczenie farmakologiczne Agoniści GnRH (Goserelina, Buserelina, Leuproleina...) - hamują wydzielenie GnRH po 2 tyg. podawania, prowadząc do spadku wydzielania hormonów gonadotropowych i co za tym idzie obniżenia produkcji estrogenów w jajniku - zmniejszają wymiary mięśniaka o 50% z maksymalnym efektem po 12 tyg. stosowania - można stosować do 6 miesięcy – objawy wypadowe

Mięśniaki macicy leczenie chirurgiczne Procedury chirurgiczne: - zachowawcze * myomectomia - radykalne * hysterectomia totalis abdominalis

Mięśniaki macicy - myomectomia Wskazania - zachowanie płodności - mięśniak – przyczyną niepłodności Myomectomia – usunięcie samego mięśniaka - laparotomia - hysteroskopia - laparoskopia

Mięśniaki macicy - hysterectomia Hysterectomia totalis abdominalis cum adnexibus (wiek > 45 lat – ryzyko raka jajnika) Hysterectomia totalis abdominalis sine adnexibus(wiek < 45 years – skutki uboczne przedwczesnej menopauzy) Bardzo dobre wyniki – brak nawrotów