Terminologia procedur medycznych – CPT-PL

Current Procedural Terminology ® System klasyfikacji procedur i świadczeń opracowany i aktualizowany przez American Medical Association od 1966 roku Prawie 8000 kodów pięciocyfrowych (I kategorii) Układ kliniczny i anatomiczny Standard kodowania procedur i świadczeń w USA Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Current Procedural Terminology ® Klasyfikacja jest kompletna, zaś kody jednoznaczne (nie powtarzają się) Każdy lekarz i fachowy pracownik ochrony zdrowia może i powinien używać pełnego zakresu kodów Kody służą tylko precyzyjnemu określeniu tego, co zostało wykonane Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Resource Based Relative Value Scale W oddzielnym procesie ustala się względną wartość każdej procedury/świadczenia CPT (względem innych procedur/świadczeń) Skala jest opracowywana przez RUC: przedstawiciele towarzystw naukowych i innych grup zawodowych Okresowe przeglądy całej listy i stała aktualizacja bardzo rozbudowanej bazy danych zawierającej szczegółowe informacje o każdej procedurze Zaplecze organizacyjne - AMA Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Jak to działa w USA? Świadczeniodawca Płatnik Budżet Współczynniki Własne procedury Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Zalety CPT Niezależność klasyfikacji od zróżnicowanych potrzeb płatników oraz od przetargów politycznych Wysokie wymagania przy umieszczaniu procedury na liście – procedura musi być: opisana w recenzowanych czasopismach używana przez dużą liczbę lekarzy popierana przez towarzystwo naukowe Jednolity język, zrozumiały dla wykonujących świadczenia Różnorodne zastosowania Wydawana co rok w aktualnej wersji Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Proces CPT CPT Editorial Panel z licznymi komisjami i doradcami Imponująca precyzja i dopracowanie definicji Bardzo dobre narzędzie, wymuszające wiele pozytywnych zmian w codziennej pracy Szczegółowa wiedza o tym, co jest wykonywane i dobra podstawa do dyskusji o wynagradzaniu Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Dlaczego CPT? Klasyfikacja oparta na zasadach klinicznych – zrozumiała i zgodna z praktyką Definicje procedur opierają się na przesłankach merytorycznych i są niezależne od sposobu finansowania oraz organizacji systemu Lista jest wynikiem przejrzystego procesu z udziałem wszystkich zainteresowanych Dzięki ograniczeniu do merytorycznej zawartości procedur nadaje się do stosowania w każdej formie organizacyjnej praktyki Współpraca z AMA umożliwia bezpłatną licencję na przetłumaczenie listy i skorzystanie z ogromnego doświadczenia w definiowaniu procedur Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Pilotażowe badanie w Polsce (2005) 12 ośrodków od instytutu do praktyki lekarza rodzinnego 22 lekarzy 9800 świadczeń i procedur Tylko „Ginekologia i położnictwo” oraz „Ocena i postępowanie” Niedostępna cała lista (inne rozdziały, modyfikatory) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Porównanie z kodowaniem NFZ CPT jest: łatwiejsza bardziej zrozumiała bardziej jednoznaczna kompletniejsza lepiej wykazuje pracę lepiej opisuje standard Tak (%) 17 58 84 89 95 Nie (%) 50 32 5 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Wnioski z pilotażu Definicje CPT są zrozumiałe dla polskich lekarzy Większość definicji jest zgodna z praktyką lekarską w Polsce (różnice głównie organizacyjne) Klasyfikacja jest precyzyjna Można dużo lepiej wykazać pracę lekarza niż w stosowanym obecnie systemie CPT wymaga odpowiedniego przeszkolenia, Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Zasady wykorzystania CPT-PL Podobne jak CPT w USA AMA jest właścicielem CPT i tłumaczeń Płatnik publiczny i instytucje publiczne korzystają z zestawu kodów do użytku wewnętrznego na podstawie bezpłatnej ograniczonej licencji Używanie CPT-PL zawsze wymaga licencji Równolegle do CPT-PL muszą być stosowane inne klasyfikacje – np. ICD-9, ICD-10 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Przyszłość Umowa z AMA zakłada powstanie polskiego Komitetu Redakcyjnego składającego się z 11-17 osób, przedstawicieli lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia, towarzystw naukowych, administracji, płatników, ubezpieczycieli Polska wersja zawsze będzie zawierać wszystkie aktualne kody CPT-USA oraz ewentualnie kody dla procedur występujących tylko w Polsce Początkowo CPT-PL będzie aktualizowana w cyklu dwuletnim Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL CPT 2005 Professional Wersja Professional zawiera dużo szczegółowych opisów dotyczących zasad kodowania i opisów procedur, jest bardziej zrozumiała dla osób nieznających CPT Dla lekarzy większość wyjaśnień jest dość oczywista, ale kodowanie w większości sytuacji wykonywane jest przez personel pomocniczy (zasadnicze znaczenie ma dokumentacja) W USA istnieje oddzielny zawód kodujących Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Wersja robocza W wersji oryginalnej, pomimo 40 lat pracy bardzo dużych zespołów, nadal są (pojedyncze) błędy W polskiej wersji roboczej, pomimo 18 miesięcy pracy małej grupy, nadal są (..................) błędy Nie jest gotowy indeks Prosimy o zgłaszanie uwag dotyczących terminologii oraz zauważonych błędów - (cpt@hipokrates.org) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Układ książki kodów – rozdziały Ocena i postępowanie – 99201-99499 Anestezjologia – 00100-01999, 99100-99140 Chirurgia – 10021-69990 Radiologia – 70010-79999 Histopatologia i analityka medyczna – 80048-89356 Specjalistyczne procedury zachowawcze – 90281-99199, 99500-99602 Modyfikatory – 21-99 Indeks Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Układ książki kodów – chirurgia, działy Procedury ogólne Powłoki ciała Układ mięśniowo-szkieletowy Układ oddechowy Układ krążenia Układ krwiotwórczy i limfatyczny Śródpiersie i przepona Układ pokarmowy Układ moczowy Układ rozrodczy męski Leczenie chirurgiczne transseksualizmu Układ narządów płciowych kobiecych Opieka nad ciężarną i poród Układ wydzielania wewnętrznego Układ nerwowy Oko i przydatki oka Narząd słuchu Mikroskop operacyjny Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Układ książki kodów – układ oddechowy, kategorie Nos Zatoki oboczne nosa Krtań Tchawica i oskrzela Płuca i opłucna Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Układ książki kodów – układ oddechowy, zatoki oboczne nosa, podkategorie Nacięcie Wycięcie Endoskopia Inne procedury Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Układ książki kodów – radiologia, działy Diagnostyka radiologiczna (Obrazowanie radiologiczne) Diagnostyka ultrasonograficzna Radioterapia w onkologii Medycyna nuklearna Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Układ książki kodów – radiologia, diagnostyka radiologiczna, kategorie Głowa i szyja Klatka piersiowa Kręgosłup i obręcz biodrowa oraz miednica Kończyny górne Kończyny dolne Jama brzuszna Przewód pokarmowy Układ moczowy Ginekologia i położnictwo Serce Procedury naczyniowe Inne procedury Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Modyfikatory Dwucyfrowe kody pozwalające zgłosić szczególne okoliczności związane z wykonaniem danej procedury: 22 Nietypowe świadczenie: Jeżeli dane świadczenie jest bardziej złożone niż przewidziano w przypadku danej procedury, wówczas można scharakteryzować je poprzez dodanie modyfikatora 22 do kodu dla odpowiedniej procedury. Może być wskazane sporządzenie osobnego raportu. Kody kategorii II i III, modyfikatory anestezjologiczne itp Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Znaki specjalne - ; Średnik – „;” – spełnia szczególną rolę – tekst przed średnikiem należy do tego kodu oraz do wszystkich kodów niższego rzędu: 11400 Wycięcie, zmiana łagodna, włączając w to marginesy, z wyjątkiem brodawek skórnych (jeżeli nie jest to uwzględnione w innym miejscu), umiejscowienie - ramiona lub kończyna dolna; maksymalna średnica wycięcia 0,5 cm 11401 średnica wycięcia 0,6 – 1,0 cm 11402 średnica wycięcia 1,1 – 2,0 cm 11403 średnica wycięcia 2,1 - 3,0 cm 11404 średnica wycięcia 3,1 – 4,0 cm 11406 średnica wycięcia ponad 4,0 cm Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Znaki specjalne - + Kody dodawane – „+” – pozwalają wykazać wielokrotne wykonywanie tych samych procedur/świadczeń/czynności w dodatku do procedury zasadniczej (mogą być zgłaszane wielokrotnie w ramach tej samej procedury pierwotnej): 22110 Częściowe wycięcie trzonu kręgu z powodu zmiany wewnątrz kości, bez dekompresji rdzenia kręgowego lub korzenia nerwu (korzeni nerwów), pojedynczy segment kręgosłupa; odcinek szyjny 22112 odcinek piersiowy 22114 odcinek lędźwiowy + 22116 każdy dodatkowy segment kręgosłupa (Należy zgłaszać oddzielnie, dodatkowo do kodu procedury pierwotnej.) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Znaki specjalne -  i  Procedury, w których można stosować analgosedację – „płytkie” znieczulenie ogólne -  Procedury, z którymi nie wolno stosować modyfikatora 51 -  Modyfikator 51: Procedury mnogie: Jeśli podczas jednorazowego wykonywania świadczenia (innego niż z zakresu oceny i postępowania) przez tego samego świadczeniodawcę wykonywane są procedury mnogie to procedura pierwotna powinna być zgłaszana normalnie z zastosowaniem odpowiedniego kodu. Dodatkowe procedury lub świadczenia mogą być scharakteryzowane poprzez dodanie modyfikatora 51 do kodu (kodów) dla procedury (procedur) dodatkowej (dodatkowych). Uwaga: Modyfikator ten nie powinien być dodawany do specjalnie wyszczególnionych kodów dodawanych (patrz Załącznik D). Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Indeks W wersji roboczej nie ma jeszcze indeksu. Indeks zawiera listę terminów medycznych (niekoniecznie występujących w CPT-PL) i odesłanie do numeru kodu CPT-PL lub do terminu występującego w CPT-PL. Indeks nie może być podstawą do znajdowania kodów i sprawozdawania. Po odszukaniu numeru kodu w indeksie należy odszukać go w książce i upewnić się, że dokładnie odpowiada wykonanemu świadczeniu. Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Jak znaleźć potrzebny kod? CPT jest klasyfikacją precyzyjną – przy poprawnym kodowaniu tylko jeden kod/zestaw kodów i modyfikatorów odpowiada wykonanej procedurze Nie należy zadowalać się definicją, która jest odpowiednia „w przybliżeniu” Czynności ogólne, wykonywane przez wszystkich lekarzy niezależnie od specjalności, są zawarte w dziale „Ocena i postępowanie” Procedury chirurgiczne są zgrupowane według układów/narządów Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Jak znaleźć potrzebny kod? Wskazane jest korzystanie z wersji pełnotekstowej, nie tylko z listy kodów Spis treści wskazuje na zawartość działów Każdy rozdział i dział zawiera wytyczne dotyczące kodowania Poprawne używanie CPT-PL wymaga zapoznania się z instrukcjami/przeszkolenia W razie wątpliwości co do poprawności kodowania rozstrzygające znaczenie ma dokumentacja medyczna Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – wizyta w ambulatorium Wizyta w ambulatorium 49-letniego pacjenta, który wcześniej nie był badany ani przez zgłaszającego świadczenie lekarza ani przez innych lekarzy tej samej praktyki (zakładu opieki zdrowotnej). Pacjent zgłosił wiele dolegliwości, w tym bóle w klatce piersiowej. Nie był do tej pory leczony ani diagnozowany. Badanie wykazało podwyższone ciśnienie tętnicze 180/110 mm Hg, BMI 32, poza tym bez odchyleń. EKG – zmiany niespecyficzne. Zalecono rozpoczęcie leczenia i wykonanie badań w trybie ambulatoryjnym. Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – wizyta w ambulatorium Rozdział? – Ocena i postępowanie Dział? - Świadczenia w gabinecie i świadczenia ambulatoryjne Podkategoria? - Pacjent pierwszorazowy Kod? – 99201 – 99205, przypuszczalnie 99204 lub 99205 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – wizyta w ambulatorium, kod 99204 Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna w celu oceny i postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech składowych kluczowych: wywiad pełny badanie pełne podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności Poradnictwo i/lub koordynacja opieki z działaniami innych pracowników/placówek ochrony zdrowia są prowadzone w zakresie narzuconym przez charakter problemu podstawowego i adekwatnym w stosunku do potrzeb pacjenta i jego rodziny. Problemy, których dotyczy ten kod są zazwyczaj bardzo istotne lub ciężkie. Lekarz poświęca około 45 minut na bezpośredni kontakt z pacjentem i/lub jego rodziną. Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – wypis ze szpitala Wypis pacjenta po diagnostyce z powodu bólów brzucha, leczonego zachowawczo w oddziale chorób wewnętrznych. Rozdział? – Ocena i postępowanie Dział? - Świadczenia związane z hospitalizacją Kategoria? - Świadczenia związane z wypisem po okresie hospitalizacji Kod? – 99238 lub 99239 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – wypis ze szpitala, kod 99239 99238 Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie hospitalizacji; do 30 minut 99239 powyżej 30 minut (Powyższe kody służą do zgłaszania wszelkich świadczeń związanych z wypisywaniem chorego pod warunkiem, że dzień wypisu nie pokrywa się z dniem przyjęcia chorego do szpitala. W przypadku chorego przyjętego i wypisanego w tym samym dniu patrz kody 99234-99236 dla obserwacji szpitalnej i hospitalizacji. W celu zgłoszenia równoczesnego świadczenia usług przez lekarzy innych niż lekarz prowadzący należy używać kodów 99231-99233 opieki szpitalnej dotyczących świadczeń w dniu wypisu.) (W przypadku wypisu po okresie obserwacji szpitalnej należy użyć kodu 99217.) (W przypadku obserwacji lub opieki szpitalnej obejmującej przyjęcie i wypis w tym samym dniu patrz kody 99234-99236.) (W przypadku wypisu chorego z oddziału dla przewlekle chorych patrz kody 99315, 99316.) (W przypadku świadczeń związanych z wypisami noworodków przyjętych i wypisanych w tym samym dniu należy użyć kodu 99435.) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – próba wysiłkowa Próba wysiłkowa u pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowej. Rozdział? – Specjalistyczne procedury zachowawcze Dział? – Układ krążenia Kategoria? – Kardiografia Kod? – 93015 - 93018 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – próba wysiłkowa, kod 93015 Próba wysiłkowa z obciążeniem submaksymalnym lub maksymalnym, z wykorzystaniem bieżni lub cykloergometru, ciągłe monitorowane EKG i/lub próba wysiłkowa farmakologiczna; nadzór lekarski, interpretacja i opis 93016 tylko nadzór lekarski, bez interpretacji i opisu 93017 tylko zapis, bez interpretacji i opisu 93018 tylko interpretacja i opis Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – Pozytronowa Tomografia Emisyjna Badanie PET mózgu z powodu podejrzenia wznowy guza Rozdział? – Radiologia Dział? – Medycyna nuklearna Kategoria? – Procedury diagnostyczna Podkategoria? – Układ nerwowy Kod? – 78608 - 78609 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – Pozytronowa Tomografia Emisyjna 78608 Badanie obrazowe mózgu, pozytronowa tomografia emisyjna (PET); ocena metaboliczna 78609 ocena perfuzyjna Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Procedury chirurgiczne Szukając procedury chirurgicznej należy znaleźć: układ, którego zabieg dotyczy odcinek, narząd, część zastosowaną technikę/cel zabiegu Upewnić się, jakie czynności/świadczenia zawiera dana procedura (czy jest to tzw. „pakiet” – opis w wytycznych do rozdziału, na początku działu, wyjątki opisane: „W przypadku ... należy ...”) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – cholecystektomia Cholecystektomia laparoskopowa Rozdział? – Chirurgia Dział? – Układ pokarmowy Kategoria? – Drogi żółciowe Podkategoria? – Laparoskopia Kod? – 47560 - 47564 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – cholecystektomia laparoskopowa 47560 Laparoskopia, zabiegowa; z kontrolną przezwątrobową cholangiografią, bez biopsji 47561 z kontrolną przezwątrobową cholangiografią, z biopsją 47562 cholecystektomia 47563 cholecystektomia z cholangiografią 47564 cholecystektomia z eksploracją przewodu żółciowego wspólnego 47570 zespolenie pęcherzykowo-jelitowe (cholecystoenterostomia) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Przykład – operacja guza podstawy przedniej jamy czaszki (złożona procedura) Operacje z zakresu chirurgii podstawy czaszki składają się z 3 części: dostępu, resekcji, rekonstrukcji, każda z nich może być wykonywana przez oddzielny zespół i jest zgłaszana oddzielnie. Rozdział? – Chirurgia Dział? – Układ nerwowy Kategoria? – Czaszka, opony i mózg Podkategoria? – Chirurgia podstawy czaszki Kod? – 61580-61583; 61600-61601; 61618-61619 Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Przykład – operacja guza podstawy przedniej jamy czaszki - dostęp 61580 Dostęp czaszkowo-twarzowy do przedniego dołu czaszki; zewnątrztwardówkowy, obejmujący rynotomię boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej, bez usunięcia szczęki lub wypatroszenia oczodołu 61581 zewnątrztwardówkowy, obejmujący rynotomię boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej i lub usunięcie szczęki 61582 zewnątrztwardówkowy, obejmujący kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję płata (płatów) czołowego, osteotomię podstawy przedniego dołu czaszki 61583 wewnątrztwardówkowy, obejmujący kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję lub resekcję płata czołowego, osteotomię podstawy przedniego dołu czaszki Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Przykład – operacja guza podstawy przedniej jamy czaszki – resekcja (procedura zasadnicza) 61600 Usunięcie lub wycięcie zmiany nowotworowej, naczyniowej lub zapalnej podstawy przedniego dołu czaszki; zewnątrztwardówkowo 61601 wewnątrztwardówkowo, obejmujące zamknięcie opony twardej z przeszczepem lub bez Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Przykład – operacja guza podstawy przedniej jamy czaszki – rekonstrukcja (procedura naprawcza) 61618 Wtórne zamknięcie opony twardej z powodu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przedni, środkowy lub tylny dół czaszki po operacji podstawy czaszki; z użyciem wolnego przeszczepu tkanki (np. okostna, powięź, napinacz powięzi szerokiej, tkanka tłuszczowa, przeszczep homologiczny lub syntetyczny) 61619 z użyciem miejscowego lub regionalnego uszypułowanego płata lub płata skórno-mięśniowego (obejmujące czepiec, mięśnie skroniowy, czołowy lub potyliczny) Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Podsumowanie - kodowanie Do prawidłowego kodowania potrzebna jest cała księga kodów Należy zapoznać się z układem rozdziałów, działów i kategorii Wytyczne i dodatkowe wskazówki zawarte w wersji profesjonalnej wyjaśniają (prawie) wszystkie wątpliwości co do wyboru kodu W każdym rozdziale/dziale istnieje kategoria „Inne świadczenia/procedury” umożliwiająca zgłoszenie nietypowych sytuacji Terminologia procedur medycznych - CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT-PL Podsumowanie Kody CPT-PL nie zawierają informacji o wartości względnej ani o cenie procedury Jako zestaw merytorycznych definicji procedur CPT-PL może być stosowana niezależnie od organizacji oraz sposobu rozliczania wykonywanych świadczeń CPT-PL stwarza szansę na uruchomienie niezależnego od potrzeb ekonomicznych i politycznych procesu definiowania procedur i świadczeń medycznych Terminologia procedur medycznych - CPT-PL