ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE MŁ

Odwracalny blok przewodnictwa nerwowego w obrębie korzeni nerwów i rdzenia kręgowego, wywołane podaniem środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej. MŁ

August Bier, Hildebrandt pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe HISTORIA 1898 August Bier, Hildebrandt pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe ( kokaina ) MŁ

HISTORIA 1904 - stovaina 1935 - Sise - technika hiperbaryczna ( tetrakaina + glukoza ) 1944 - Tuohy - technika znieczulenia ciągłego MŁ

WYBÓR ZNIECZULENIA Typ operacji - zakres kończyny dolne, układ moczowo - płciowy, podbrzusze, śródbrzusze - czas trwania możliwości pacjenta, czas działania blokady - przewidywana utrata krwi - wymagany stopień zwiotczenia mięśni MŁ

Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie Zalety - mniejsza niestabilność hemodynamiczna w porównaniu do znieczulenia ogólnego - stabilizacja poziomu katecholamin - zmniejszenie obciążenia następczego MŁ

Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie Wady - obniżenie powrotu żylnego - spadek przepływu wieńcowego - zmniejszenie objętości wyrzutowej serca Poprzez rozsądne nawodnienie, dobranie ilości leku i sterowanie poziomem znieczulenia metoda ta jest korzystna u większości pacjentów obciążonych kardiologicznie. MŁ

Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie - choroba wieńcowa stabilizacja hemodynamiczna, redukcja katecholamin - zastoinowa niewydolność krążenia zmniejszenie oporu obwodowego - zwężenie zastawki mitralnej zmniejszenie powrotu żylnego i oporu obwodowego - rzucawka porodowa możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy ) - nie leczone nadciśnienie możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy ) - odwodnienie możliwość hipowolemii MŁ

WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Zalety Pacjenci obciążeni chorobami układu oddechowego ( typ obturacyjny, restrykcyjny, reaktywny ) Zalety - minimalny wpływ na mechanikę oddychania - nie zmienia wrażliwości na CO2 - uniknięcie środków wywołujących depresję oddechową - uniknięcie leków mogących wywołać skurcz oskrzeli - redukcja bólu pooperacyjnego MŁ

Stan kliniczny pacjenta WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta • Zachowanie świadomości pacjenta - TURP - cukrzyca - cesarskie cięcie • Zmniejszenie ryzyka aspiracji - cesarskie cięcie • Zmniejszenie utraty krwi - operacje ortopedyczne • Uniknięcie leków zwiotczających - dystrofie, miastenia • Pacjenci z przewidywanymi trudnościami przy intubacji • Pacjenci zagrożeni hipertermią złośliwą MŁ

Stan kliniczny pacjenta WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta - niewydolność nerek problem utrzymania wolemii - niewydolność wątroby zaburzenia krzepliwości krwi - uraz O.U.N. zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego MŁ

Efekty podania środków miejscowo znieczulających do przestrzeni podpajęczynówkowej Blokada nerwów - współczulnych ( włókna B, C ) - czuciowych temperatury ( C, A ) bólu ( C, A ) dotyku ( A ) czucia głębokiego ( A, A ) - ruchowych ( A , A, A ) MŁ

Czynniki wpływające na rozprzestrzenianie się blokady - ciężar właściwy środka miejscowo znieczulającego - ilość środka miejscowo znieczulającego - pozycja pacjenta - miejsce wkłucia - szybkość podawania środka miejscowo znieczulającego - technika barbotażu - wzrost pacjenta MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ krążenia Blokada przedzwojowych włókien współczulnych - rozszerzenie tętnic oraz żył obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego, względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca - zwolnienie rytmu serca zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych - zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej ( ERV ) - zmniejszenie efektywności kaszlu Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha. Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok ( C3 - C5 ) z upośledzeniem ruchomości przepony. MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ pokarmowy Blokada przedzwojowych włókien współczulnych Przewaga aktywności nerwu błędnego - wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - możliwość nudności i wymiotów MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 - S4 - atonia wypieracza pęcherza moczowego - zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej - zwiotczenie zwieracza odbytu - blokada nn. erigentes ( penis wiotki i wypełniony krwią ) MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ wewnątrzwydzielniczy; metabolizm Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym Stabilizacja poziomu: - katecholamin - kortyzolu - ADH - hormonu wzrostu - glukozy MŁ

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • łatwa technika, pewność blokady • szybki początek blokady • redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających • stabilizacja metaboliczna i endokrynna MŁ

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych • redukcja śródoperacyjnej utraty krwi • bezpieczeństwo znieczulenia • zachowana świadomość pacjenta • możliwość sedacji • małe koszty MŁ

Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość trudności identyfikacyjnych - otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa - urazy - operacje • możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady ( „nieprzewidywalność” ) MŁ

Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych - hipotensja - bradykardia • wysoka ostrożność przy zmianie pozycji znieczulonego pacjenta • możliwość popunkcyjnych bólów głowy MŁ

Anatomia Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego skóra tkanka podskórna więzadło nadkolcowe międzykolcowe żółte przestrzeń zewnątrzoponowa opona twarda pajęcza MŁ

Rodzaje igieł Igły tnące : Quincke Yale Igły nie tnące : pencil - point Whitacre Sprotte Green Igły atraumatyczne : Atraucan Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G ( 0,3 - 0,7 mm ) MŁ

Leki używane do znieczulenia podpajęczynówkowego BUPIWAKAINA : 0,5% Marcaine Spinal 0,5% Marcaine Spinal Haevy LIDOKAINA : Lignocainum 2% Lignocainum 5% Grave OPIOIDY : Fentanyl Sufentanyl MŁ

Wyposażenie dodatkowe • igła prowadnik dla igły rdzeniowej • strzykawki 2 ml i 5 ml • jałowe rękawiczki • jałowe serwety • jałowe gaziki • igła do znieczulenia nasiękowego • płyny dezynfekcyjne • filtr bakteryjny MŁ

Wizyta przedoperacyjna Ocena pacjenta, w szczególności: - ocena kręgosłupa - koagulogram, PLT Rozmowa z pacjentem Uzyskanie zgody Premedykacja MŁ

Wykonanie znieczulenia • wstępny pomiar ciśnienia tętniczego • uzyskanie dostępu dożylnego • wstępne nawodnienie pacjenta np. : 500 ml krystaloidów 500 ml koloidów • ułożenie pacjenta: pozycja siedząca, na boku, na brzuchu MŁ

Wykonanie znieczulenia • wybór przestrzeni międzykręgowej L2 - L3 ..... L5 - S1 • wybór dostępu pośrodkowy boczny Taylora MŁ

Wykonanie znieczulenia • identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej ( wypływ PMR ) • podanie depozytu pewny, stabilny chwyt igły szybkość podawania barbotaż kierunek ścięcia igły MŁ

Wykonanie znieczulenia • sterowanie poziomem znieczulenia ułożenie pacjenta na stole zmiana pozycji stołu kaszel • prowadzenie znieczulenia skrupulatny nadzór anestezjologa monitorowanie EKG, SpO2, pomiar ciśnienia tętniczego maska O2 ew. sedacja MŁ

Doświadczenie anestezjologa SUKCES ! Doświadczenie anestezjologa Dobry wypływ PMR MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie • spadek ciśnienia tętniczego ( > 20% ) - uniesienie kończyn dolnych - koloidy I.V. - ephedryna ( 5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25 mg I.M. ) • bradykardia - atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. ) - kontrola poziomu znieczulenia MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie • całkowite znieczulenie rdzeniowe - pacjent nieprzytomny ! - intubacja, wentylacja Fi O2 1,0 - leczenie hipotensji, bradykardii - leczenie drgawek - intensywny nadzór ( OIOM ) • nudności, wymioty - kontrola ciśnienia i poziomu znieczulenia ! - atropina ( 0,5 mg I.V.); DHBP ( 0,625 mg I.V.) - maska O2 • spadek temperatury ciała MŁ

Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Czynniki usposabiające: - wiek ( osoby młode ) - płeć ( kobiety ) - ciąża - rozmiar igły - kierunek ścięcia igły - kąt nakłucia opony ( dostęp pośrodkowy ) MŁ

Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Typowe są zlokalizowane w okolicy czołowej lub / i potylicznej, są związane ze zmianą pozycji na pionową oraz mogą przebiegać z nudnościami i światłowstrętem. MŁ

Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Postępowanie: • okres do 24 godzin - leżenie płasko w łóżku - nawodnienie I.V. ( ok. 3000 ml 0,9% NaCl ) - analgezja ( NLPZ ) • po następnych 24 godzinach - „łata” zewnątrzoponowa ( 10 - 20 ml autologicznej krwi pacjenta ) Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy utrzymują się, należy zweryfikować rozpoznanie MŁ

Powikłania późne - postępowanie INNE • trudności z oddawaniem moczu • bóle pleców - analgezja ( NLPZ ) - miorelaksanty ( diazepam ) • uszkodzenia z ułożenia MŁ

Powikłania późne - postępowanie INNE • powikłania neurologiczne (  1:2000 ) - uszkodzenie igłą korzenia nerwowego - zaburzenia ukrwienia rdzenia - aseptyczne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych - toksyczne działanie środków miejscowo znieczulających ( lidokaina 5% ciężka ) - krwiak, ropień w przestrzeni zewnątrzoponowej MŁ

Przeciwwskazania Bezwzględne - brak zgody pacjenta - wstrząs - zaburzenia krzepnięcia - zakażenie skóry w miejscu ukłucia Względne - nie współpracujący pacjent - zaburzenia neurologiczne - wady anatomiczne MŁ

Piśmiennictwo Barash, Cullen, Stoelting - Clinical Anesthesia, (1989) Miller - Anesthesia, (1986) Larsen - Anestezjologia (1996) Zawadzki - Znieczulenie przewodowe (1994) Stoelting, Dierdorf - Znieczulenie a choroby współistniejące (1997) Materiały zjazdowe ESRA 1995 -1999 MŁ