Dr n. med. Bożena Okurowska-Zawada Usprawnienie dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych -problemy medyczne Dr n. med. Bożena Okurowska-Zawada Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. L. Zamenhofa w Białymstoku

Wady wrodzone serca powstają w pierwszych 30-45 dniach od momentu zapłodnienia. diagnostyka prenatalna-pierwsze badanie - już w 12 tygodniu ciąży, potem jest ono powtarzane w 20 tygodniu. 25% wrodzonych wad serca (nazywanych wadami przewodozależnymi) wymaga leczenia zaraz po urodzeniu - podawania leków oraz leczenia chirurgicznego.

Wady wrodzone serca wady przeciekowe-powodują podwyższenie ciśnienia krwi w prawej części serca i w tętnicach płucnych. powinny być leczone chirurgicznie nie później niż do końca 6. miesiąca życia dziecka. jeśli powodują opóźniony rozwój dziecka, leczy się w pierwszych tygodniach życia. większość wad wrodzonych serca leczona jest do drugiego roku życia. Co czwarta już w okresie noworodkowym. część wymaga leczenia etapowego - jest to seria 2-3 operacji i każda z nich ma swój określony optymalny czas leczenia.

Wady wrodzone serca statystycznie ponad 95% dzieci z wadami serca przeżywa operację i większość z nich ma szanse na normalne dzieciństwo.

Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym- Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa problemy z oddychaniem m. in. z powodu bólu pooperacyjnego oraz uczucia osłabienia mięśni. oddech dziecka jest płytki, mało efektywny, a kaszel słaby. należy prowadzić tlenoterapię przynajmniej w pierwszych dobach po zabiegu. należy także wspomagać oddech przez prowadzenie rehabilitacji oddechowej, układaniu dzieci na boku, stosowanie wałków i innych udogodnień.

Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym- Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa Wyjątkiem są dzieci poddane korekcji koarktacji aorty, u których oklepywanie klatki piersiowej jest zabronione, a układanie na boku powinno być ograniczone do minimum. W celu rozprężenia płuc można stosować ćwiczenia oddechowe. Wskazane są również inhalacje. Do rozrzedzenia wydzieliny stosujemy 0,9%NaCl lub 0,45% NaCl. Aby wywołać odruch kaszlowy, wykonujemy inhalacje z 3% roztworu sody lub innych leków działających na układ oddechowy.

Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-naczyniowego pacjenci z wadami złożonymi siniczymi, a także tymi wadami prostymi, w których zaburzenia hemodynamiczne powodują narastające niekorzystne skutki dla układu krążenia. leczenie zabiegowe wady wrodzonej serca  polega na zabiegu kardiochirurgicznym bądź na wykonaniu tzw. przezskórnej wewnątrznaczyniowej interwencji kardiologicznej. w nielicznych sytuacjach polega ono na celowym zastosowaniu sekwencyjnym obu tych technik naprawczych. kwalifikacja do podjęcia leczenia odbywa się w ośrodkach specjalistycznych zaliczanych do trzeciego poziomu referencyjności.

część z nich ma charakter paliatywny, a część naprawczy. Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-naczyniowego interwencyjne zabiegi kardiologiczne u dzieci polegają na usunięciu lub zmniejszeniu stopnia zwężenia zastawek lub naczyń oraz zamykaniu połączeń między naczyniami lub jamami serca. część z nich ma charakter paliatywny, a część naprawczy.

Leczenie zabiegowe w pierwszych dniach życia przeznaczyniowa septostomia balonowa metodą Rashkinda, mająca na celu poszerzenie połączenia między przedsionkami. u noworodków, u których utrzymanie dostatecznego przecieku między przedsionkami stwarza możliwość skutecznej wymiany puli krwi między krążeniem płucnym i systemowym.

Leczenie zabiegowe w pierwszych dniach życia u noworodków z przełożeniem wielkich pni tętniczych, a także w niektórych złożonych wadach serca z niedorozwojem komór. noworodki z krytycznym zwężeniem zastawkowym wielkich tętnic tzn. takim, w którym przepływ przez zastawkę jest minimalny, a utrzymanie skutecznego krążenia płucnego lub systemowego możliwe jest dzięki drożności przewodu tętniczego

Leczenie zabiegowe w pierwszych dniach życia Krytyczne zwężenie cieśni aorty Kwalifikacja do zabiegu oparta jest na ocenie echokardiograficznej, a także na charakterystycznych cechach w badaniu przedmiotowym, w badaniu dopplerowskim, spektralnym i kolorowym

Leczenie zabiegowe w pierwszych dniach życia ze wskazań życiowych- złożone wady przewodozależne : *Przełożenie wielkich pni tętniczych *Zespół niedorozwoju lewego serca *Atrezja tętnicy płucnej    - postać z ciągłą przegrodą międzykomorową    - postać z ubytkiem przegrody międzykomorowej  *Zespół Fallota z krytycznym zwężeniem tętnicy    płucnej

Inne sinicze wady sercowo-naczyniowe Tetralogia Fallota Atrezja zastawki trójdzielnej Wspólny pień tętniczy Pojedyncza komora Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych Zespół Ebsteina >konieczność podjęcia zabiegu w trybie pilnym, szczególne warunki powodujące szybkie nasilenie stopnia zaburzeń hemodynamicznych zagrażających życiu.

ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) Wady sercowo-naczyniowe są tzw. wady przeciekowe z przeciekiem lewo-prawym. ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD II) kanał  przedsionkowo-komorowy (AVC) przetrwały przewód tętniczy (PDA)

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) z reguły nie ma konieczności leczenie zabiegowego tej wady w pierwszym kwartale wieku niemowlęcego. Wskazaniem do zamknięcia ubytku jest duży przeciek powodujący co najmniej 1,5 razy większy przepływ płucny niż systemowy (Qp/Qs > 1,5). optymalny wiek do chirurgicznego zamknięcia ubytku w wieku niemowlęcym rozpoczyna się w okresie 3-6 miesiąca. gdy szacowana wielkość przecieku jest graniczna lub nieduża, ze względu na możliwość korzystnej ewolucji naturalnej wady, kwalifikację do ewentualnego leczenia można przesunąć na wiek późniejszy.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD II) wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest znaczny przeciek lewo-prawy. interwencyjna kardiologiczna oraz kardiochirurgiczna. metoda przeznaczyniowa stosowana jest u dzieci w wieku poniemowlęcym. do zamykania metodą interwencyjną kwalifikowane są dzieci, u których w wieku niemowlęcym ubytek nie powoduje ciężkich zaburzeń hemodynamicznych, lub u których rozpoznanie nastąpiło w wieku późniejszym. warunkiem koniecznym jest centralne położenie ubytku

Kanał przedsionkowo-komorowy (AVC) W typowych postaciach ubytku kwalifikacja winna być przeprowadzona w pierwszych trzech miesiącach życia, a jako optymalny czas do korekcji przyjmuje się 3-6 miesiąc życia.

Zwężenie cieśni aorty (CoA) Stwierdzenie gradientu ciśnienia powyżej 35 mmHg lub zmniejszenie światła o ponad 50% kwalifikuje dziecko do leczenia zabiegowego. istotne jest stwierdzenie nadciśnienia w górnej połowie ciała. Optymalny wiek do leczenia zabiegowego nie przekracza 4 roku życia.

Zwężenie cieśni aorty (CoA) Podjęcie decyzji o leczeniu zabiegowym w wieku niemowlęcym uwarunkowane jest stwierdzeniem znacznych zaburzeń hemodynamicznych i objawów klinicznych (niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze).

Przetrwały przewód tętniczy (PDA) metodą leczenia z wyboru jest zamykanie za pomocą przeznaczyniowej interwencji kardiologicznej za pomocą różnego rodzaju implantów. w nielicznych przypadkach konieczne jest chirurgiczne zamknięcie przewodu.

Zabiegi korekcyjne wad wrodzonych serca u dzieci są obarczone możliwością wystąpienia wielu powikłań, dotyczących układu oddechowego, krążenia, nerwowego, narządu ruchu, samej rany pooperacyjnej.

albo asymetryczne porażenie nerwu przeponowego, Powikłania po zabiegu kardiochirurgicznym Jednym z rzadko występujących, ale niezmiernie istotnym w postępowaniu pooperacyjnym, jest symetryczne, albo asymetryczne porażenie nerwu przeponowego,

Porażenie nerwu przeponowego zwiększony wysiłek oddechowy, podwyższona aktywność mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i pochyłych szyi, zapadanie się przestrzeni nadmostkowej, nadobojczykowych i międzyżebrowych, poruszanie skrzydełkami nosa, pociąganie tchawicy, oddech paradoksalny.

Przy jednostronnym porażeniu nerwu przeponowego w RTG klatki piersiowej stwierdza się uniesienie połowy przepony, widoczne u pacjentów z oddechem własnym, bez dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych oraz często współistniejące zmiany niedodmowe i niedodmowo-zapalne w danym polu płucnym.

Porażenie nerwu przeponowego w wyniku mechanicznego uszkodzenia lub pośredniego kontaktu przez cienką ścianę worka osierdziowego z "kaszą lodową", służącą do zatrzymania akcji serca i zmniejszenia jego metabolizmu (umożliwia to bezpieczne przeprowadzenie korekcji wady).

Porażenie nerwu przeponowego- postępowanie fizjoterapeutyczne: inhalacja z mukolityków, elementy stymulacji metodą Vojty, ćwiczenia oddechowe-wspomagane, ćwiczenia uruchamiające i rozciągające klatkę piersiową, Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego, w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna Sportowa” N R   1 0 7

Postępowanie fizjoterapeutyczne: drenaż oskrzelowy, opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej, efektywny kaszel, impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości; kształt impulsu: sinusoidalny, t = 20 min, t przerwy = 3 do 1 s, częstotliwość 5 Hz, natężenie 50-60%. Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego, w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna Sportowa” N R   1 0 7

Grupa pacjentów po zabiegu kardiochirurgicznym wymaga odrębnej instytucjonalnie opieki medycznej, pomocy w rozwiązywaniu licznych problemów dotyczących poprawy jakości życia, wyboru zawodu, ubezpieczenia, określenia ryzyka wystąpienia wady wrodzonej serca u potomstwa,

Grupa pacjentów po zabiegu kardiochirurgicznym wymaga przyznania statusu inwalidy, uzyskania prawa jazdy, rozwiązania problemów psychologicznych związanych z wadą serca, leczenia choroby wieńcowej, leczenia zaburzeń rytmu serca, korekcji złożonych wad serca także - konieczności ewentualnych kolejnych kardiologicznych zabiegów interwencyjnych i(lub) ponownych operacji.

Aktywność życiowa Ograniczenia właściwej dla wieku aktywności życiowej dotyczą pacjentów, u których stwierdza się istotne zmiany resztkowe i następstwa korekcji wady. Całkowite lub częściowe zwolnienie dziecka z zajęć wychowania fizycznego w szkole i uprawiania sportu powinno zależeć od kardiologa po korekcji niektórych wad wrodzonych serca istnieją ograniczenia w wyborze zawodu i zatrudnienia, wybór kierunku kształcenia i (lub) zawodu powinien być wspólną decyzją pacjenta, kardiologa i psychologa.

Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS) Przeciwwskazania do aktywności wysiłkowej mogą być czasowe lub trwałe. czasowe ograniczenie uczestniczenia w zajęciach WF lub sportowych najczęściej spowodowane jest wczesnym okresem po leczeniu wady, rodzajem stosowanej farmakoterapii, przebytą ostrą chorobą infekcyjną Turska – Kmieć A., Kawalec W., Brzezińska – Rajszys G. (2008) Standardy dotyczące uprawiania sportu po operacyjnym lub przez skórnym interwencyjnym leczeniu wad wrodzonych serca u dzieci i młodzieży, Standardy medyczne/Pediatria, Warszawa t. 5, s. 450 – 459.

urazowych u chorych leczonych antykoagulantami Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS) Trwałe wykluczenie może dotyczyć tylko niektórych dyscyplin sportowych: urazowych u chorych leczonych antykoagulantami po implantacji urządzeń antyarytmicznych, dyscyplin zagrażających utonięciem lub upadkiem z wysokości w przypadku ryzyka wystąpienia omdlenia u chorych z pooperacyjną trwałą lub napadową arytmią/całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym)

standardowo badania powinny być przeprowadzane co około 1 rok Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS) po leczeniu naprawczym WWS u chorych dopuszczonych do uprawiania sportu konieczne jest okresowe przeprowadzanie kontrolnych badań kardiologicznych, o których zakresie i częstotliwości decyduje lekarz sportowy po konsultacji z kardiologiem. standardowo badania powinny być przeprowadzane co około 1 rok

->z prawidłowym czasem QTc, Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS) Nie ma ograniczeń do uprawiania sportu po leczeniu WWS z bardzo dobrym efektem zabiegu operacyjnego i/lub interwencyjnego przezskórnego u chorych: ->bez arytmii i/lub omdleń, nie wymagających farmakoterapii (np. stosowania leków nasercowych, hipotensyjnych, antyarytmicznych lub antykoagulantów), ->z prawidłowym czasem QTc, ->dobrą tolerancja wysiłku i adekwatnym do stopnia wysiłku przyspieszeniem rytmu serca.

Dziękuję za uwagę