Aktualne zalecenia terapeutyczne dotyczące postępowania w szpiczaku plazmocytowym

Ryc. 21.5. Etapy rozwoju szpiczaka plazmocytowego

Ryc. 21.7. Elektroforetyczny rozkład białek u chorego z albuminy glopbuliny α1 glopbuliny α2 glopbuliny β glopbuliny γ Ryc. 21.7. Elektroforetyczny rozkład białek u chorego z gammapatią monoklonalną. Widoczny charakterystyczny „peak” o wąskiej podstawie w paśmie γ–globulin.

A B Ryc. 21.6. Liczne ogniska osteolizy w kościach czaszki (A i B) oraz kości ramiennej (C) u chorego na szpiczaka plazmocytowego. (zdjęcia ze zbiorów Kliniki Hematoonkologii w Lublinie) C

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne szpiczaka plazmocytowego:

Tabela 2. Klasyfikacja stopnia zaawansowania choroby wg Durie i Salmona

Tabela 3. Cytologiczna i immunologiczna klasyfikacja szpiczaka plazmocytowego

Tabela 4. Molekularna klasyfikacja szpiczaka plazmocytowego wg Hideshima i wsp. (Blood 2004; 104: 607)

Tabela 5. Międzynarodowa klasyfikacja prognostyczna (ISS)

Niekorzystne czynniki rokownicze Zaburzenia chromosomowe delecja 13q monosomia 13 t (4;14); (4:16) t (11;14) translokacja 14q32 Wiek > 65 rż. Stężenie 2m  3 mg/dl Stężenie albumin < 3,5 g/ml Dehydrogenaza kwasu mlekowego  190 U/L Typ łańcucha ciężkiego IgA Liczba krwinek płytkowych < 130 000/l Indeks znakowanej tymidyny – Li > 3% Białko Bence-Jonesa obecne

Dwie strategie leczenia MM nowymi lekami Eradykacja masy nowotworowej w kombinacji z lekami cytostatycznymi i HDC + PBSCT Zarezerwowanie nowych leków dla postaci opornych i nawrotowych

Co lekarz powinien wiedzieć przed rozpoczęciem leczenia? Czy chory wymaga leczenia natychmiast? Czy chory jest kandydatem do autotransplantacji? Czy chory ma zaburzenia genetyczne? hipodiploidia delecja chr 13 translokacja t (4 : 14) t (4 : 16)

Uwaga U wielu chorych można rozpocząć preterapię deksametazonem, a po 1-2 miesiącach leczenia dołączyć talidomid Chorym z negatywnymi czynnikami rokowniczymi proponować udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami

Tabela 9. Kryteria diagnostyczne dla chorych na SzP wymagających leczenia

Tabela 7. Ocena odpowiedzi na leczenie

Tabela 7. Ocena odpowiedzi na leczenie cd.

Tabela 8. Kryteria progresji choroby i nawrotu

Tabela 8. Kryteria progresji choroby i nawrotu

Tabela 10. Częstość wykonywania badań kontrolnych

Mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w MM LOV (A) MM cell G1 growth arrest and apoptosis (B) decreased MM-BMSC binding (C) decreased cytokine activity (D) decreased cytokine production in BM (E) decreased angiogenesis (F) induced host anti-MM immunity

Główne mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w szpiczaku plazmocytowym cd. Nazwa leku Wzbudzanie odpowiedzi przeciw komórkom szpiczakowym (zwiększenie limf. T CD 8+ i kom. NK) Il-2 IFN  Talidomid Lenalidomid Actimid Osłabienie interakcji z komórkami podścieliska szpiku Bortezomib As2O3 Il-6 - interleukina 6 IGF-1 - insulinowy czynnik wzrostu VEGF - naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu Il-1 - interleukina 1 NK - komórki NK (natural killers)

Główne mechanizmy działania nowych immunomodulatorów biologicznych w szpiczaku plazmocytowym Nazwa leku Zahamowanie wzrostu komórki i apoptoza Talidomid Lenalidomid Actimid Bortezomib Trójtlenek arsenu (As2O3) Zmniejszenie produkcji cytokin (Il-6, IGF-1, VEGF, Il-1, TNF, HGF, bFGF) As2O3 Zahamowanie angiogenezy podścieliska szpiku

TRANSPLANTACJA KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH

Leczenie indukcyjne przed PBSCT -Schemat VAD wg Alexaniana

Leczenie indukcyjne przed PBSCT -Schemat EDAP

Leczenie indukcyjne przed PBSCT - Schemat CTD

Schematy mobilizacyjne - Schemat CPA+G-CSF

Schematy mobilizacyjne – Schemat ETOPOZYD + G-CSF

Schematy mieloablacyjne - wysokodawkowy melfalan

Schematy mieloablacyjne - schemat trójlekowy

TALIDOMID

Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Palumbo i wsp.)

Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Dimopoulosa i wsp.)

Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - TAL+DEX (wg Alexaniana i wsp.)

Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - MPT wg. Palumbo i wsp Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - MPT wg. Palumbo i wsp. Dla chorych powyżej 65 roku życia-nowozdiagnozowanych

Schemat leczenia talidomidem wg Dimopoulosa i wsp. Lek Dawka Dni stosowania Uwagi melfalan deksametazon talidomid 8 mg/m2 p.o. 12 mg/m2 p.o. 300 mg p.o. 1-4 1-4, 14-18 Układ był powtarzany co 5 tygodni (35 dni)

Schematy leczenia skojarzonego z talidomidem - protokół ThaDD wg Offidani i wsp. u chorych powyżej 65 roku życia nowozdiagnozowanych i opornych

Talidomid – pytania? Kiedy (I linia, oporny MM, podtrzymywanie)? Jaka dawka? Leczenie a la lonque, przerywane? Jakie kombinacje? Jaki marker korzystnej odpowiedzi?

LENALIDOMID

Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + DEX

Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + DEX + ADM

Schematy skojarzone z lenalidomidem - LEN + MEL + PDN

BORTEZOMIB

Odpowiedź na bortezomib w porównaniu do badania SUMMIT*

Objawy niepożądane w porównaniu do badań SUMMIT oraz APEX

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + DEX

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + TAL

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem - BORTEZOMIB + Mel

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – schemat PAD

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – schemat MAC

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem – różne schematy pulsów sterydowych

Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP Schematy stosowane w leczeniu postaci opornych/nawrotowych SzP. skojarzone z bortezomibem- monoterapia cyklofosfami-dem – 3 schematy dawkowania

Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP. – schemat VMDT (Terpos i wsp.)

Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawro-towej SzP. – schemat Palumbo i wsp.

Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawrotowej SzP. – DT-CE

Terapia ratunkowa w postaci opornej/nawrotowej SzP. – DT-PACE

Późna transplantacja

PBSCT u chorych leczonych TAL Status Przed PBSCT (n=31) Po PBSCT (n=29) CR 10 19 PR MR 2 U 2 chorych mobilizacja była nieskuteczna. Aktualnie 23 chorych z tej grupy żyje, a 6 z nich zmarło.

PBSCT + THAL vs THAL

Synergistyczny efekt TAL + LOW na apoptozę komórek szpiczakowych

Odsetek odpowiedzi na układ TLD i TD

Całkowite przeżycie chorych leczonych TLD i TD

Algorytm postępowania u chorych ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem plazmocytowym