Dyspepsja Dr Anna Szade-Klimasińska Polfa Warszawa S.A.

Dyspepsja - złe trawienie Dyspepsją nazywamy przewlekły lub nawracający ból i dyskomfort zlokalizowany w nadbrzuszu, który trwa co najmniej przez 4 tygodnie/3 miesiące. Dyspepsja jest też zbiorczym terminem używanym dla określenia wielu przykrych objawów, które powstają w chorobach i zaburzeniach pracy górnej części przewodu pokarmowego. U 40% pacjentów z takimi dolegliwościami wykrywa się konkretną przyczynę organiczną (wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy,zakażenie Helicobacter pylori) U 60% chorych żadnego organicznego podłoża się nie znajduje i tym chorym ustala się rozpoznanie tzw. dyspepsji czynnościowej.

Osoby z dolegliwościami dyspeptycznymi mogą stanowić nawet 30% ogółu dorosłej populacji. U wielu z nich dolegliwości okresowo nasilają się a następnie uciszają przez szereg tygodni a nawet miesięcy.

Objawy dyspeptyczne: Ból w nadbrzuszu, któremu często towarzyszą inne objawy, tak zwane objawy dyspeptyczne: poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijania, nudności i wymioty, uczucie wczesnej sytości, brak łaknienia, zgaga zwracanie Dolegliwości dyspeptyczne często nasilają się po jedzeniu, ale w wielu przypadkach mogą pojawiać się na czczo lub nie być związane z jedzeniem.

Górna część przewodu pokarmowego Przełyk Dolny zwieracz przełyku Żołądek Dwunastnica

Dyspepsja czynnościowa Zaburzenia motoryczne u 60% chorych z dyspepsją czynnościową stwierdza się osłabienie aktywności motorycznej w okolicy przedodźwiernikowej żołądka zarówno po posiłku jak i na czczo. Około 30-60% tych pacjentów ma opóźnione opróżnianie żołądka Zaburzenia koordynacji żołądkowo-odźwiernikowo-dwunastniczej występuje znamiennie często u pacjentów cierpiących na dyspepsję czynnościową Nadwrażliwość trzewna Salet i wsp. wykazali u chorych z niestrawnością czynnościową tolerancje posiłków wyłącznie o zmniejszonej objętości – sugeruje to nadwrażliwość ściany żołądka na działające bodźce. Wrażliwość chemoreceptorów w dwunastnicy w stosunku do posiłku tłuszczowego Uwarunkowania psychosomatyczne Objawom dyspeptycznym często towarzyszą dolegliwości psychoneurotyczne oraz zespoły lękowe.

Przyczyny występowania dyspepsji czynnościowej Nie są do końca poznane. Wiadomo jednak, że u chorych z tymi dolegliwościami występuje szereg nieprawidłowości dotyczących pracy żołądka, polegających między innymi na nadmiernej sztywności ścian oraz gorszym opróżniani. U wielu osób nadwrażliwość żołądka wiąże się z występowaniem stresu, depresji lub nerwicy. Nie jest to jednak związek stały i nie wszyscy chorzy z dyspepsją czynnościową mają dolegliwości związane w jakikolwiek sposób z czynnikami psychicznymi.

Najczęstsze przyczyny dyspepsji organicznej Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy: polegająca na wystąpieniu głębokiego ubytku błony śluzowej czyli zranienia ściany żołądka lub dwunastnicy. Ocenia się, że około 15 – 25% osób z dyspepsją ma chorobę wrzodową. Choroba refluksowa żołądkowo – przełykowa: typowo przebiegająca choroba refluksowa polegająca na nadmiernym zwracaniu zawartości żołądka do przełyku charakteryzuje się obecnością zgagi bez innych dolegliwości dyspeptycznych. Zdarzają się jednak przypadki nietypowe. Stanowi to około 15% chorych z dyspepsją. Choroba nowotworowa: nowotwory przełyku i żołądka (najczęściej rak) mogą być przyczyną objawów dyspeptycznych. Na szczęście stanowi to tylko 1 – 2% wszystkich chorych z dyspepsją.

Zapalenie żołądka Uważa się, że tylko niektóre postaci zapalenia żołądka można uważać za przyczynę dolegliwości dyspeptycznych. Jest to tak zwane zapalenie nadżerkowe (z obecnymi ubytkami błony śluzowej) oraz krwotoczne (z cechami krwawienia). Łącznie odpowiadają one za kilka procent dyspepsji. Dyspepsja polekowa Wiele leków może wykazywać drażniące działanie na przewód pokarmowy, w tym zwłaszcza żołądek. Do leków tych nalezą przede wszystkim salicylany (np. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen itp.), doustnie przyjmowane antybiotyki oraz preparaty potasu i żelaza. Zakażenie Helicobacter pylori Istnieje wiele kontrowersji dotyczących związku między zakażeniem tą bakterią a objawami dyspeptycznymi. Wiadomo, że Helicobacter pylori jest główną przyczyną choroby wrzodowej, powodując dolegliwości dyspeptyczne. Natomiast u osób bez choroby wrzodowej związek pomiędzy bólem a zakażeniem Helicobacter pylori nie jest jasny. Rzadkie choroby charakteryzujące się nadmiernym wydzielaniem kwasu żołądkowego. Taką chorobą jest np. zespół Zollinger-Ellisona.

W leczeniu dyspepsji stosowane są następujące grupy leków: Leki alkalizujące (zobojętniające). Są to tabletki lub zawiesiny zawierające związki chemiczne o odczynie alkalicznym. Pokrywają one błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy ochronną warstwą i zobojętniają drażniący kwas żołądkowy. Działają szybko, często już w ciągu kilku minut. Nie udowodniono jednak, aby zmieniały przebieg dolegliwości w dłuższej perspektywie. Są to leki dostępne w aptekach bez recepty, stąd też najczęściej stosowane. Mimo to mogą powodować objawy uboczne, w tym biegunkę lub zaparcia stolca, oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe. Leki prokinetyczne (promotoryki). Leki te przyspieszają pracę przełyku i żołądka. W Polsce dostępne są dwa leki z tej grupy – metoklopramid i cyzapryd. Zalecane są przede wszystkim u chorych z objawami dyspetycznymi typu zaburzeń motoryki, ale mogą być skuteczne również w innych przypadkach. Nie są pozbawione objawów ubocznych. Metoklopramid może powodować zaburzenia pracy mózgu przejawiające się drżeniem mięśniowym, zwłaszcza u osób w starszym wieku. Natomiast cyzapryd stosowany równocześnie z niektórymi innymi lekami może być przyczyną zaburzeń rytmu serca.

Leki obniżające wydzielanie kwasu żołądkowego. Zahamowanie wydzielania drażniącego kwasu solnego pozwala na szybkie ustąpienie dolegliwości u wielu chorych. Są polecane zwłaszcza u chorych z dyspepsją typu wrzodowego i typu refluksowego. Mogą powodować objawy niepożądane: bóle mięśniowe i bóle głowy, uczucie rozbicia, nudności i wymioty, zaburzenia wchłaniania innych leków. Leki o działaniu ochronnym na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy. Do tej grupy należą prostaglandyny, sukralfat i związki bizmutu. Są raczej rzadko stosowane, głównie w razie nieskuteczności leczenia innymi lekami. Leki rozkurczowe (spazmolityczne). Przeciwdziałanie nadmiernym skurczom mięśni decydujących o pracy przewodu pokarmowego przynosi ulgę wielu chorym. Leki uspokajające i przeciwlękowe. W przypadkach, w których dolegliwości wyraźnie związane są ze stresem, depresją lub nerwicą stosowanie takich leków pomaga w zmniejszeniu nasilenia objawów dyspeptycznych. W tych sytuacjach skutecznie wykorzystywane jest również leczenie niefarmakologiczne, np. psychoterapia. Enzymy trzustki W chorobach trzustki, nietolerancji ciężkostrawnych i tłustych pokarmów

Zalecenia profilaktyczne Unikanie spożywania posiłków zawierających duże ilości tłuszczów. Mogą one spowodować spowolnienie opróżniania się żołądka. W takiej sytuacji rozszerza się on znacznie, co jest przyczyną bólu. Należy unikać jedzenia obfitych posiłków. Unikanie palenia papierosów, długiego przebywania w zadymionym pomieszczeniu oraz picia alkoholu i mocnej kawy. Czynniki te mogą być drażniące dla żołądka. Osoby z nadwagą i otyłe powinny dążyć do normalizacji wagi ciała. Unikanie stosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny itp.) oraz pochodnych leków, np. naproksenu, ibuprofenu, indometacyny i diklofenaku. Unikanie używania leków mogących wpływać na spowolnienie pracy przełyku (w tym niektórych leków stosowanych w chorobach serca i płuc).

Rola trzustki w organizmie Trzustka spełnia w organizmie człowieka dwa niezwykle ważne zadania (funkcja egzogenna i endogenna) 1.Wytwarza enzymy trawienne które są niezbędne do prawidłowego procesu trawienia i przyswajania pokarmów w przewodzie pokarmowym. 2.Wydziela hormony, które regulują poziom cukru we krwi, tj. insulinę i glukagon.

Enzymy trawienne trzustki: Enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę biorą udział w trawieniu podstawowych składników pokarmowych: białek, tłuszczów i węglowodanów. Możemy podzielić je na: Enzymy proteolityczne: trawiące białko. Należy do nich: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy A i B, elastaza, nukleaza. Enzymy lipolityczne: trawiące  tłuszcze. Należy do nich: lipaza trzustkowa, fosfolipazy A i B, esterazy. Enzymy amylolityczne (glikolityczne): trawiące skrobię. Jest to alfa-amylaza trzustkowa

Zaburzenia czynności trzustki : Objawy zaburzenia czynności trzustki pojawiają się, gdy dochodzi do znacznego zniszczenia narządu. Trzustka ma olbrzymią rezerwę czynnościową. Choroby prowadzące do zniszczenia trzustki : choroby wrodzone tego narządu, np. mukowiscydoza, niedorozwój trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, nowotwory trzustki, przetoki trzustkowe,

Wydzielanie soku trzustkowego zależy nie tylko od samej trzustki U zdrowego człowieka trzustka dostosowuje wydzielanie enzymów i hormonów do ilości i rodzaju składników pokarmowych zawartych w treści jelitowej. Wpływ na to mają również pozostałe narządy przewodu pokarmowego. Dlatego też trzustka w ciągu doby, w zależności od przyjmowanego pokarmu, produkuje od 1 do 3 litrów soku trzustkowego. Objawy chorobowe związane z niedoborem trzustkowych enzymów trawiennych mogą wystąpić nie tylko w przypadku uszkodzenia trzustki, ale również w przebiegu innych chorób: żołądka, dwunastnicy, wątroby czy też po niektórych operacjach w obrębie układu trawiennego. Wydzielanie soku trzustkowego zależy od prawidłowego funkcjonowania całego przewodu pokarmowego.

Inne czynniki etiologiczne przewlekłego zapalenia trzustki Kamica żółciowa - przewlekłe zapalenie trzustki. Kamica żółciowa współistnieje z przewlekłym zapaleniem trzustki u ok. 40% chorych Całkowite wycięcie żołądka lub stan po jego częściowej resekcji wpływa na upośledzone wydzielanie enzymów przez trzustkę. Alkohol a przewlekłe zapalenie trzustki. Alkohol stanowi czynnik etiologiczny u 75% chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Inne czynniki etiologiczne przewlekłego zapalenia trzustki Niedożywienie Zakażenia Zaburzenia immunologiczne Cukrzyca Urazy trzustki Zaburzenia genetyczne

Leczenie preparatami trzustkowymi W leczeniu zespołu złego wchłaniania na tle uszkodzenia trzustki powszechnie stosuje się preparaty enzymów trzustkowych. Celem leczenia preparatami enzymów trzustkowych jest usunięcie lub zmniejszenie objawów wynikających z niedoboru własnych enzymów trzustkowych, tj. biegunki tłuszczowej, chudnięcia, wyniszczenia oraz wzdęcia i bólów brzucha. Leczenie enzymami trzustkowymi poprawia również wchłanianie witamin A, D, E, K oraz z grupy B. Głównymi wskazaniami do stosowania preparatów trzustkowych są: zespół złego wchłaniania w przebiegu różnych chorób trzustki prowadzących do upośledzenia jej czynności zewnątrzwydzielniczej, ból brzucha w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, uzupełnianie niedoborów enzymatycznych w późnym okresie ostrego zapalenia trzustki, niewydolność enzymatyczna trzustki u osób w podeszłym wieku.

Preparaty enzymów trzustkowych Są to farmaceutyczne wyciągi ze świeżych trzustek zwierzęcych (najczęściej świń i wołów), zawierające trzustkowe enzymy trawienne: proteazę, lipazę i amylazę w określonych proporcjach. Wyróżniamy preparaty konwencjonalne w postaci tabletek oraz preparaty nowszej generacji w postaci żelatynowych kapsułek, zawierających setki mikrogranulek, tzw. multi dose unit. Kapsułki te są skuteczniejsze niż tradycyjne tabletki, ponieważ w ciągu 1-2 minut rozpuszczają się w żołądku, uwalniając mikrogranulki, które wraz z pokarmem łatwo przechodzą do dwunastnicy, miejsca działania uwolnionych enzymów trawiennych. U części chorych treści pokarmowe w żołądku przebywają zaledwie kilkanaście minut i wówczas z konwencjonalnego preparatu trzustkowego (tabletki) nie zdążą się uwolnić enzymy trzustkowe. Dawki preparatu enzymów trzustkowych dobierane są dla każdego chorego indywidualnie. Leki te należy przyjmować w trakcie posiłku, popijając wodą. Kapsułki i mikrosfery należy połykać w całości bez rozgryzania. Inaczej dojdzie do zbyt wczesnego uwolnienia enzymów jeszcze w żołądku i utraty ich aktywności.

Interakcje Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku z grupy antagonistów receptora H2, np. cymetydyna, ranitydyna oraz inne hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku z grupy inhibitorów pompy protonowej, np. omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol mogą osłabić działanie preparatów enzymów trzustkowych. Enymy trzustki mogą upośledzać wchłanianie z przewodu pokarmowego podawanych jednocześnie związków żelaza i kwasu foliowego. Przeciwwskazaniami do stosowania enzymów trzustkowych jest nadwrażliwość na te leki lub uczulenie na białko wieprzowe. W ciąży preparaty te stosuje się tylko wtedy, gdy jest to niezbędnie konieczne i przewidywane korzyści zdrowotne dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Piśmiennictwo J. Ciok, J. Dzieniszewski - Patogeneza dyspepsji czynnościowej. Pol. Arch.Med. Wewn.1998;99:5662. M.C. Champion, W.C.Orr (red.) Evolving Concepts in Gastrointestinal Motility. 1996, Blackwell Science, London Rasquin-Weber A. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999, 45 (suppl II): II60-II68. Ryżko J., Socha J. "Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży", PZWL, Warszawa 2004 J. Stasiewicz: Leczenie Chorób Przewodu Pokarmowego Podstawy Patogenetyczne, PZWL, Warszawa 1999 Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy Naskalski: Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Urban&Partner, Wrocław 2005

Dziękuję za uwagę