Współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia w aspekcie opieki nad kobietą w ciąży i dzieckiem dr n. med. Piotr K. Okoński Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

Całkowita wielkość kontraktu – 183 mln złotych W tym: położniczo-ginekologiczny – 88 mln złotych pediatryczny – 95 mln złotych pakiet onkologiczny – 6,6 mln złotych Wykonujemy 416 rodzajów procedur finansowanych przez NFZ 5753 operacji pediatrycznych (w tym kardiochirurgia 500 w tym 327 w ECC) 1755 operacji ginekologicznych 1446 porodów w 2015 r.

Pakiet onkologiczny Zgodnie z procedurą, podczas rejestracji w systemie NFZ kolejnych etapów postępowania w ramach pakietu onkologicznego występuje konieczność wielokrotnego wprowadzania i weryfikowania tych samych danych (np. DILO, AP-KOLCE) Procedura nie uwzględnia oczywistego następstwa poszczególnych etapów postępowania, które powinny być odnotowywane automatycznie (np. wprowadzenie do systemu kodów leczenia powinno automatycznie wyrejestrowywać pacjenta z centralnej kolejki oczekujących)

Pakiet onkologiczny Środki na finansowanie pakietu onkologicznego wygenerowane zostały poprzez ograniczenie limitów „normalnych” umów Ponieważ rozliczenie części procedur de facto onkologicznych w ramach pakietu onkologicznego jest niemożliwe, powoduje to niewykonania pakietu onkologicznego oraz wydłuża czas oczekiwania pacjentów z innymi problemami na wykonanie świadczeń lub powoduje powstanie nadlimitów w ramach innych umów

Rozliczanie leczenia interdyscyplinarnego Problemem jest rozliczenie pacjenta posiadającego złożone problemy zdrowotne np. dziecko urodzone przedwcześnie ze złożoną wadą serca wymagające inwazyjnego leczenia kardiologicznego i zabiegu kardiochirurgicznego itp. Brak jest możliwości rozliczenia pobytu i leczenia na kolejnych oddziałach, co obciąża podmioty zapewniające kompleksowe leczenie. Możliwe jest rozliczenie maksymalnie 2 procedur w tym jednej w 60%. W związku z powyższym rozliczenie rzeczywistych kosztów leczenia pacjenta interdyscyplinarnego jest co najmniej problematyczne.

Wymogi dotyczące sprawozdawczości W związku z wprowadzaniem zmian dotyczących sprawozdawczości, występuje konieczność ciągłego dostosowywania systemów informatycznych (zarówno świadczeniodawców, jak i NFZ) do zmieniających się wymogów, co wiąże się z odpowiednimi kosztami. W wyniku tego podczas sprawozdawania i rozliczeń często komunikaty wysyłane przez świadczeniodawców nie są przyjmowane przez NFZ lub też pojawiają się w nich błędy opóźniające rozliczenie świadczeń.

Wymogi dotyczące sprawozdawczości Wprowadzony został obowiązek przekazywania VII i VIII części kodu resortowego jednostki kierującej pacjenta na leczenie szpitalne i ambulatoryjne. Informacje te winny być podane przez jednostkę kierującą, jednak konsekwencje za ich brak ponosi jednostka przyjmująca. Wskutek tego personel medyczny i pomocniczy jest zmuszony poświęcać czas na pozyskanie tych danych, co może wydłużać czas przyjęcia pacjenta do szpitala lub poradni oraz ograniczać czas, jaki personel może poświęcić pacjentowi.

Problem zarządzeń zmieniających wymogi lub zapisy umów W trakcie obowiązywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych wprowadzane są kolejne zarządzenia zmieniające oraz załączniki do obowiązujących tekstów. Brak tekstów jednolitych utrudnia świadczeniodawcom i ich personelowi poruszanie się w skomplikowanej strukturze obowiązujących na daną chwilę przepisów.

Przygotowywanie ofert Podczas przygotowywania ofert w trakcie postępowania konkursowego, zgodnie z obowiązującą procedurą, konieczne jest wielokrotne ponawianie i dokumentowanie tych samych informacji we wszystkich ofertach. Dodatkowo dokumentacja musi być przedstawiana zarówno w formie papierowej jak i elektronicznej, a jakiekolwiek problemy z którąkolwiek z wersji uniemożliwiają procedowanie oferty.

Rozliczanie nadlimitów Nawracającym problemem jest finansowanie świadczeń udzielanych ponad limit określony w umowie. Nieprzerwane udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz potrzebujących jest obligatoryjne, zaś decyzje o zakresie i wysokości ich finansowania fakultatywne. W efekcie braku określenia zasad rozliczania świadczeń nadlimitowych jednostki leczące najcięższe i najbardziej skomplikowane przypadki udzielają pomocy na własne ryzyko, obciążając swój budżet co najmniej oczekiwaniem na refundację.

Rozliczanie świadczeń wysokospecjalistycznych Pomimo uzgodnień nadal brak prawidłowych uregulowań pozwalających na rozliczenia leczenia pacjenta w OIOM (wg TISS). Rozlicznie indywidualne pacjenta jest bardzo utrudnione ze względu na proceduralną konieczność sprawozdania rzeczywistych kosztów medycznych i pozamedycznych, co nie zawsze jest możliwe, a terminy na przedstawienie stosownych rozliczeń niezwykle krótkie.

Specyfika świadczeń, a sposób ich rozliczania Specyfika części świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza udzielanych przez ośrodki wieloprofilowe i wysokospecjalistyczne często nie znajduje odzwierciedlenia w wysokości ich finansowania oraz sposobie rozliczania np.: 1. Rozliczenie badania ultrasonograficznego ciąży mnogiej, 2. Konieczność znieczulania dzieci do badań diagnostycznych.

Specyfika jednostki, a sposób jej rozliczania Jednostki o najwyższej referencyjności, zwłaszcza wielospecjalistyczne zobligowane są do leczenia najcięższych przypadków oraz chorych powikłanych kierowanych z innych placówek. Średnie koszty leczenia takich chorych są wyższe, co w ujednoliconym sposobie płatności w grupach JGP skutkuje ich gorszą kondycją finansową.

Finansowanie procedur „do sumowania” Zauważalnym zjawiskiem jest niedoszacowanie limitów procedur do sumowania, zwłaszcza towarzyszących procedurom nielimitowanym. Limitowane finansowanie niektórych aspektów leczenia skutkuje stosowaniem niezbędnych z punktu widzenia medycznego środków w koszt świadczeniodawcy.

Wymogi versus finansowanie świadczeń Rosnące wymogi, których spełnienie jest obligatoryjne lub co najmniej oczekiwane dla uzyskania finansowania udzielania świadczeń nie znajduje swojego odzwierciedlenia w kwotach przeznaczony na ich finansowanie. Rosnące wymogi w sposób oczywisty zwiększają koszty udzielania świadczeń, więc ich spełnianie powinno znajdować swoje odbicie w wysokości ich refundacji.

Możliwe rozwiązania Wprowadzenie procedur i mechanizmów automatycznego transferu danych powtarzalnych w systemie informatycznym NFZ zarówno dla procesu kontraktowania jak i rozliczania w tym pakietu onkologicznego, Uelastycznienie procedur pakietu onkologicznego umożliwiające rozliczenie w jego ramach wszystkich chorych onkologicznych (w tym dzieci, np. neurochirurgia), Wprowadzenie „ścieżki” rozliczania pacjenta interdyscyplinarnego, Uproszczenie i ustabilizownia systemu sprawozdawczości, Implementacja zasad stabilności umów funkcjonujących w obrocie gospodarczym.

Możliwe rozwiązania Wprowadzenie możliwości elektronicznego ofertowania uwierzytelnianego np. podpisem elektronicznym lub bezpiecznym profilem, Ramowe określenie zasad finansowania potencjalnych nadlimitów (np. źródeł pochodzenia środków, finansowania do wysokości kosztów zmiennych, hierarchii ważności), Uwzględnianie specyfiki świadczeń i jednostek wg rozszerzonych zasad referencyjności czy kategoryzacji lub np. poprzez możliwość negocjowania warunków umowy, Wprowadzenie zasady nielimitowania świadczeń do sumowania w przypadku procedur nielimitowanych, Różnicowanie finansowania w zależności od spełniania rosnących wymogów z rezygnacją z zasady wszystko albo nic.

Dziękuję za uwagę