Monitorowanie i diagnostyka chorego w anestezjologii Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej Kurs specjalizacyjny z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego Monitorowanie i diagnostyka chorego w anestezjologii lek. Rafał Kraus - OAiIT Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

Definicja znieczulenia ogólnego: Jest to stan jatrogennego /wywołanego przez lekarza, celowego/ zatrucia organizmu - całkowicie odwracalnego, - sterownego i kontrolowanego w czasie - umożliwiającego przeprowadzenie zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych

Podstawowe cechy znieczulenia ogólnego: Sen, zanik kontaktu z otoczeniem – Hypnosis Amnezja – niepamięć okresu operacji Arefleksja – stan postępującego zaniku odruchów rdzeniowych; pierwszy zanika odruch rzęskowy, ostatni – odruch z rozdwojenia tchawicy. Stan tolerancji chirurgicznej. Analgezja – zniesienie bólu Zwiotczenie mięśni - Relaxatio Jest to więc stan całkowitej bezbronności, odebrania wszelkich możliwości protestu, całkowite uzależnienie od drugiego człowieka.

Obecnie stopień bezpieczeństwa podczas anestezji jest porównywalny z bezpieczeństwem lotu międzykontynentalnym odrzutowcem. W USA wskaźnik śmiertelności 1 : 250 000 znieczuleń lata 70-te: 1 : 10 000 lata 40-te: 1 : 1000 Powikłania w czasie znieczulenia występują najczęściej z powodu błędu ludzkiego. Około 70% powikłań wynika z następujących powodów: 1. Nierozpoznanej intubacji przełyku 2. Rozłączenia układu oddechowego 3. Zbyt niskiego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej Niedostateczny nadzór jest jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelnych powikłań podczas znieczulenia. Staranne monitorowanie czynności życiowych jest niezbędną, podstawową składową każdego znieczulenia.

Okołooperacyjny nadzór nad znieczulanym pacjentem obejmuje: 1. Monitorowanie kliniczne – obserwacja chorego oraz badanie fizykalne: ocena koloru, ciepłoty i wilgotności skóry i śluzówek, gałek ocznych, źrenic, ocena odruchu rogówkowego, łzawienia obserwacja klatki piersiowej /ruchy oddechowe/, rytm i częstość oddechów poruszanie się pacjenta osłuchiwanie klatki piersiowej - z jednoczesną oceną poprawności pracy aparatury anestezjologicznej. 2. Monitorowanie kliniczne i przyrządowe

Do lat 60-tych XX wieku monitorowanie pacjenta prowadzono wyłącznie metodami klinicznymi /ocena koloru skóry i śluzówek, badania napięcia i częstości tętna, RR metodą osłuchową/. W 1980r. w Holandii wprowadzono obowiązujące wyposażenie stanowiska znieczulenia /z koniecznością monitorowania EKG/, W 1986r. w USA wprowadzono standardy /Harvard Monitoring Standards/ - uznane przez towarzystwa ubezpieczeniowe. ciągła obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego podczas znieczulenia, stała ocena stężenia tlenu w gazach wdechowych i utlenowania krwi, stała ocena wentylacji, stały pomiar ciepłoty ciała, Stałe monitorowanie EKG i pomiar ciśnienia tętniczego co 5 min.

Standard podstawowy – obowiązkowo prowadzony podczas każdego znieczulenia obejmuje monitorowanie następujących parametrów: głębokości znieczulenia i stopnia zwiotczenia czynności układu krążenia – EKG, NIBP /nieinwazyjny pomiar RR/, czynności układu oddechowego - osłuchiwanie, pulsoksymetria i kapnografia/ stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej pomiar stężenia par i gazów anestetycznych pomiar temperatury ciała Standard rozszerzony – podczas „dużych” zabiegów operacyjnych, z otwarciem jam ciała, przewidywaną większą utratą krwi /> 500ml/, w kardiochirurgii, neurochirurgii, chirurgii transplantacyjnej; w zależności od rodzaju operacji obejmuje: pomiar OCŻ, ciągły, bezpośredni /inwazyjny/ pomiar ciśnienia tętniczego, kontrola diurezy – cewnik Fole’ya, dwukanałowy pomiar temperatury ciała, kontrola wybranych parametrów biochemicznych /np.jonogram, APTT, INR, glikemia/, specjalistyczne pomiary hemodynamiczne /ciśn. w t.płucnej, rzut serca, PCWP/ – cewnik S-G, pomiary oparte o kontur przepływu w tętnicy obwodowej /PICCO, Vigileo/ Przezprzełykowa sonda dopplerowska, monitorowanie czynności oun /EEG, indeks bispektralny, entropia/ monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 listopada 2006 r. /fragment/ 8. Stanowisko znieczulenia powinno być wyposażone w: - fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy; - aparat do pomiaru ciśnienia krwi; - termometr; - pulsoksymetr; - monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych; - kardiomonitor; - kapnograf; - monitor zwiotczenia mięśniowego - 1 na 2 stanowiska znieczulenia; - monitor gazów anestetycznych - 1 na każde stanowisko znieczulenia wraz z dodatkowym wyposażeniem stanowiska znieczulenia; - sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi - 1 na 4 stanowiska znieczulenia; - monitor głębokości znieczulenia - 1 na 2 stanowiska. 9. Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc powinna być wyposażona ponadto w: - alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym; - alarm rozłączenia w układzie oddechowym; - urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania; - urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych.

Osłuchiwanie stetoskopem położenie rurki dotchawiczej, powietrzność płuc, symetryczność szmeru pęcherzykowego zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, ocena zmian osłuchowych o charakterze spastycznym oskrzeli - świsty i furczenia, ocena zmian osłuchowych o etiologii kardiogennej - zmiany zastoinowe , obrzękowe - rzężenia - ocena wad serca ocena prawidłowego założenia sondy żołądkowej

MONITOROWANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE Stanowi jeden z podstawowych i najstarszych standardów monitorowania anestezjologicznego. Umożliwia prostą i nieprzerwaną kontrolę rytmu serca i częstości akcji serca oraz wszelkich zaburzeń czynności bioelektrycznej.

Monitor EKG umożliwia obserwację: Częstości akcji serca – nagłe bradykardie i tachykardie, Rytmu serca /np. wskutek działania anestetyków wziewnych, odruchów z nerwu błędnego – zabiegi okulistyczne!/ Zaburzeń akcji serca Niedokrwienia mięśnia sercowego lub zawału wpływu leków na mięsień sercowy /naparstnica/ wpływu zaburzeń elektrolitowych na mięsień sercowy i diagnostykę zatrzymania krążenia /asystolia, migotanie komór, PEA – czynność elektryczna bez tętna/. Najczęściej używane kable III i V-odprowadzeniowe. Wadę stanowi możliwość stosowania tylko określonych odprowadzeń /II - do diagnostyki zaburzeń rytmu oraz V1,V5 – do diagnostyki zmian niedokrwiennych/, oraz częste artefakty.

Pulsoksymetria Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru wysycenia tlenem krwi tętniczej Działa na zasadzie spektrofotometrii absorbcyjnej – hemoglobina utlenowana absorbuje mniej światła w widmie czerwonym niż hemoglobina zredukowana – łatwiej przepuszcza więc światło o tej długości fali. Rozróżnia 2 rodzaje hemoglobiny: oksyhemoglobinę i hemoglobinę zredukowaną – detektor mierzy absorbcję światła o dwóch różnych długościach fal emitowanego przez dwie diody. Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła w zakresie czerwonym, a więcej w zakresie podczerwonym niż hemoglobina zredukowana Mierzone światło dociera do detektora poprzez pulsujące łożysko naczyniowe – absorbcja fali danej długości zmienia się z pulsem stąd na monitorze pojawia się krzywa pletyzmograficzna dając dodatkowo infomację o częstości i jakości pulsu.

Pulsoksymetria Wartości prawidłowe: 96 – 98 % Podstawę pomiaru stanowi dostateczny przepływ krwi przez skórę – wszystkie czynniki zaburzające ten przepływ zaburzają lub uniemożliwiają pomiar: - hipotermia - hypotensja, wysoki obwodowy opór naczyniowy – skurcz naczyń - ucisk tętnic - podwyższone stężenia karboksy- i methemoglobiny /zatrucie CO, nikotynizm/ - powoduje wyniki fałszywie zawyżone - anemia i hemodilucja - artefakty ruchowe - lakier do paznokci.

Pomiary ciśnienia tętniczego Stanowią nieodłączną składową każdego monitorowania Ciśnienie tętnicze stanowi istotny, ale bardzo ogólny wskaźnik przepływu krwi przez narządy /perfuzji narządowej/ MAP – średnie ciśnienie tętnicze, zależy od rzutu serca /pojemności minutowej/ i całkowitego oporu obwodowego. MAP = CO x TPR Ciśnienie krwi może być więc prawidłowe przy wzroście oporu obwodowego, kiedy rzut serca jest niski, a przez to niski również przepływ krwi przez narządy. Metoda inwazyjna /IBP/ daje możliwość dokładnych, ciągłych pomiarów /szcz. istotne podczas niektórych operacji na dużych naczyniach , operacji neurochirurgicznych oraz znieczulenia chorych niestabilnych krążeniowo. Dodatkowo obecność kaniuli dotętniczej daje możliwość częstej kontroli gazometrycznej. Fala tętna jest zamieniana na impuls elektryczny w przetworniku. Prawidłowy pomiar wymaga wcześniejszej kalibracji.

Pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego /OCŻ/ Ciśnienie w żyle głównej górnej w miejscu jej ujścia do prawego przedsionka; umożliwia pośrednio ocenę objętości krwi krążącej oraz czynności prawej komory serca - szczególne zastosowanie w neurochirurgii i chirurgii naczyniowej, u pacjentów wstrząsowych, pacjentów z urazami wielonarządowymi. Norma: 5 – 10 mmHg, czyli ok. 7 – 14 cm H2O - ułożenie chorego płasko na plecach /wyj. – neurochirurgia/ - punkt zerowy manometru na wysokości środka klatki piersiowej - podstawa manometru połączona z cewnikiem w żyle centralnej poprzez kranik trójdrożny - całkowite wypełnienie manometru płynem infuzyjnym i otwarcie kranika w kierunku pacjenta - wahania poziomu płynu z rytmem oddechowy pacjenta

Monitorowanie hemodynamiczne cewnikiem Swana –Ganza

Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych za pomocą cewnika SWAN- GANZA Ciśnienie mierzone podczas zaklinowania odzwierciedla wartości ciśnień w kapilarach płucnych ( PCWP ) PCWP = PVP = LAP = LVEDP 2. Pomiar ciśnienia zaklinowania PCPW może służyć do oceny wypełnienia łożyska naczyniowego ( norma 6-12 mmHg). 3. Ocena ciśnień w tętnicy płucnej, - skurczowe SPAP (norma 20-30 mmHg) - rozkurczowe DPAP (norma 8-12 mmHg) - średnie MPAP (norma 12- 20 mmHg)

Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych za pomocą cewnika SWAN- GANZA 4. Kształt krzywej zaklinowania może służyć jako pomoc diagnostyczna w ocenie zastawki dwudzielnej. 5. Inne możliwości diagnostyczne np. pęknięcie przegrody międzykomorowej. 6. Określenie rozmiarów nadciśnienia płucnego i różnicy PAEDP i PCWP. 7. Możliwość pobierania krwi z tętnicy płucnej ( tak zwanej „prawdziwej” krwi żylnej mieszanej) Określenie tętniczo - żylnej różnicy zawartości tlenu (CaO2- CvO2), oraz procentu przecieku płucnego ( Qs/Qt).

8. Możliwość pomiaru rzutu serca metodą termodilucji – Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych za pomocą cewnika SWAN- GANZA 8. Możliwość pomiaru rzutu serca metodą termodilucji – w sposób ciągły (CCO) lub na żądanie (bolus) 9. Możliwość pomiaru frakcji wyrzutowej prawej komory. Określa procentowo ilość krwi wyrzuconej z komory w trakcie każdego skurczu. Norma RVEF:40-60% EF= SV/EDV 10. Możliwość pomiaru RVEDV i RVEDVI. Określa objętość krwi w komorze na końcu rozkurczu jest miarą preload prawej komory. Norma RVEDV -100-160 ml; RVEDVI: 60-100ml/m²

Monitorowanie hemodynamiczne metodą PICCO System łączący metodę termodylucji przezpłucnej i analizę konturu krzywej ciśnienia tętnadylu Dostarcza informacji o rzucie serca, obciążenia wstępnego serca, tzw.pozanaczyniowej wody płucnej oraz obwodowego oporu naczyniowego. Termodylucja przezpłucna – przez cewnik do pomiaru CVP podaje się bolus zimnego płynu, który po przejściu przez prawe serce, płuca i lewe serce wywołuje zmianę temperatury krwi w tętnicy udowej gdzie jest umieszczony czujnik na specjalnym cewniku tętniczym. Tętnicza analiza kształtu krzywej tętna – określenie krzywej tętna tętnicy leżącej blisko serca. Zmierzony rzut serca jest porównywany z jednoczesnym wykresem pulsu Wskazania: monitorowanie hemodynamiczne wstrząsu o różnej etiologii monitorowanie leczenia aminami katecholowymi ostra niewydolność oddechowa operacje wysokiego ryzyka /przeszczep wątroby, kardiochirurgia/ Metoda mniej inwazyjna niż cewnik S – G.

Kapnografia Ciągły pomiar końcowowydechowego stężenia CO2 za pomocą spektrofotometrii w podczerwieni Parametr o niezwykle istotnym znaczeniu !!! Informuje o: - nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej, - nieprawidłowej wentylacji pacjenta, - zwężeniu oskrzeli, - pojawieniu się własnego oddechu pacjenta /niewystarczające zwiotczenie/, - wystąpieniu zatoru płuc lub zatoru powietrznego /przy jednoczesnych pomiarach gazometrii – pCO2 > etCO2/, - hypertermii złośliwej / nagły wzrost etCO2/, - pośrednio o spadku rzutu serca.

Pomiar stężenia wdechowego i wydechowego O2 i CO2 pozwala uniknąć niezamierzonej hipoksji, niezbędny element wyposażenia każdego współczesnego aparatu do znieczulenia !!! Pomiar stężenia gazów anestetycznych Podtlenek azotu, etery halogenowe /Vol.%/ Pomiar temperatury – najlepiej w dwóch okolicach ciała /obowiązkowo u dzieci oraz przy dłużej trwających operacjach. Hipotermia i hipertermia !!!

Monitorowanie zwiotczenia - relaksometria Dwie elektrody na przedramieniu – nad nerwem łokciowym – pobudzenia prądem od 30 – 80mA, po wyznaczeniu bodźca supromaksymalnego Różne formy pobudzenia: TW, TOF / T1/T4 /, DBS, TET Obserwacja wzrokowa palców dłoni chorego lub przy użyciu akcelerometru /histogram/

Ocena głębokości znieczulenia – monitorowanie czynności mózgu Co roku przeprowadza się ok. 50 mln operacji chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym. U około 25% pacjentów dochodzi do pewnego, najczęściej subtelnego uszkodzenia OUN. U części chorych zmiany te są bardziej nasilone. Uszkodzenie mózgu (w tym obrażenia mózgu, udar i nieprzytomność) występuje w ok. 17% przypadków związanych z błędami w sztuce. USA - ok. 6% przypadków uszkodzenia mózgu ma związek z rewaluskaryzacją naczyń wieńcowych u pacjentów > 60 rż.

Pooperacyjne uszkodzenie mózgu (u pacjentów nie operowanych w obrębie mózgu) ma związek z niewłaściwie prowadzonym znieczuleniem. Hipoksja mózgu, pomimo utrzymywania normotensji? - TAK. Zaburzenia miejscowego przepływu krwi u pacjentów poddanych znieczuleniu, pomimo, że i SpO2 systemowe i BP systemowe mieszczą się w granicach normy (związek z wąskimi naczyniami mózgowymi o ograniczonej podatności Moody). Obserwacje te sugerują, aby u pacjentów w podeszłym wieku należy monitorować utlenowanie – czynność mózgowia, ponieważ epizody mózgowej desaturacji nie mają związku z utlenowaniem systemowym i z saturacją mieszanej krwi żylnej.

Monitorowanie układu nerwowego – elektroencefalografia (EEG) Elektroencefalografia - monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu; ocena prawidłowej czynności mózgu oraz jego stanów patologicznych, spowodowanych urazem, guzami, chorobami (padaczka). Richard Caton: 1875 r. Hans Berger: 1929 r. Gibbs: 1939 r. Fale eeg: Beta ()- 14 - 30 Hz, < 20 V; czuwanie, otwarte oczy, pochodzą z kory przedruchowej; barbiturany, phenytoina, beznodwuazepiny, alkohol. Alfa ()- 8 - 13 Hz, 20 - 50 V; odprężenie stanu czuwania, zamknięte oczy, okolica potyliczna; znieczulenie.

Elektroencefalografia Theta - 4 - 7 Hz, 20 - 50 V; prawidłowe w wieku dziecięcym; w wieku dojrzałym w czasie snu; hipotermia; przy zaburzeniach neuronalnych. Delta: 1 - 4 Hz, > 50 V; normalnie podczas snu i głębokiego znieczulenia; zwykle wykładnik zaburzenia neuronalnego. Gamma: 30-40 Hz; powstające w mózgu: w stanie czuwania, w czasie intensywnych procesów myślowych, intensywnie przeżywanych emocji, podczas komunikowania się komórek nerwowych między sobą i wymieniania informacji na temat bodźców odbieranych ze środowiska.

Elektroencefalografia Wady: Złożoność obrazu EEG i jego interpretacja. Brak korelacji między objawami klinicznymi, a obrazem EEG w czasie znieczulenia.

BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Zasada działania analizy BISpektralnej: BIS jest pomiarem opracowanym empirycznie, na podstawie analiz statystycznych. Celem badań było zidentyfikowanie cech eeg pozostających w korelacji ze stopniem sedacji/ uśpienia. Na podstawie wielowariantowej analizy statystycznej opracowano zespół najbardziej charakterystycznych cech obserwowanych w zapisie eeg typowych dla stanu uśpienia i niezależnych od rodzaju podanego leku (poza ketaminą).

BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Czemu nie można oznaczać głębokości snu w czasie znieczulenia ketaminą i podtlenkiem azotu???: Ketamina i podtlenek azotu – nie „wyłączają” fal gamma. Fale gamma są identyfikowane przez monitor BIS i obrazowane, jako stan świadomości.

Entropia ENTROPIA Na wartość liczby BIS wpływa czynność mięśni (EMG). W jaki sposób oddzielić aktywność kory mózgowej (EEG) od aktywności mięśni (EMG)??? ENTROPIA Entropia jest jednym z pojęć fizycznych; entropia układu jest logarytmiczną miarą liczby stanów dozwolonych danego układu: Entropia stanowi miarę logarytmiczną stopnia przypadkowości (nieuporządkowania) układu.

Entropia Zawiera dwie komponenty: EEG oraz EMG. Komponenta sygnału EEG dominuje w niskich częstotliwościach (do 32 Hz) - SE. W wyższych częstotliwościach wartość EEG reprezentatywnie zmniejsza się (>32 Hz). Odpowiedź entropii (RE) jest odczytywana w zakresie częstotliwości od 0.8 Hz do 47 Hz. Nagłe pojawienie się danych sygnału EMG często wskazuje, że pacjent reaguje na stymulację zewnętrzną (ból).

Entropia Jeśli stymulacja bólowa trwa dalej i nie są podawane analgetyki jest prawie pewne, że poziom znieczulenia ostatecznie zacznie się zmniejszać (EMG szybko informuje o niewystarczającym znieczuleniu – zwiotczeniu pacjenta). Z powodu wyższej częstotliwości danych sygnału EMG przykładowy czas odczytu jest znacznie krótszy w porównaniu z potrzebnym do odczytu sygnałem EEG.

Oksymetria mózgowa

Monitorowanie diurezy – wskazane podczas operacji trwających powyżej 2 -3 godzin, u ciężko obciążonych pacjentów, w przypadku zabiegów z istotnymi przesunięciami płynów ustrojowych /politrauma, operacje kardiochirurgiczne Przezprzełykowa sonda ultradźwiękowa – umożliwia pomiary hemodynamiczne - zastosowanie w kardiochirurgii, w Nch w zabiegach w pozycji siedzącej /diagnostyka zatoru powietrznego/

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ !!!