Małgorzata Wójcik-Stasiak CUKRZYCA, POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z UKŁADEM SERCOWO-NACZYNIOWYM , ZALECANA DIETA, AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

Epidemiologia Cukrzyca stanowi poważny problem zdrowotny ze względu na stale rosnącą liczbę zachorowań, również w grupie osób młodych. Aktualnie choroba ta występuje u około 150 mln ludzi, a szacuje się, że w ciągu najbliższych 25 lat będzie dotyczyć około 250–300 mln, co według niektórych autorów oznacza epidemię.

Powikłania cukrzycy Mimo postępu w rozpoznawaniu, diagnostyce i leczeniu cukrzycy nadal główną przyczyną chorobowości i śmiertelności pozostają przewlekłe powikłania, w tym szczególnie powikłania sercowo-naczyniowe.

Definicja Zgodnie z obowiązującą definicją WHO ‘cukrzyca’ to termin używany na okre-ślenie grupy chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, która wynika z defektu wydzielania i/lub działania insuliny

Rozpoznanie cukrzycy Kryteria rozpoznania cukrzycy u osob dorosłych (z wyjątkiem kobiet w ciąży), zgodnie z zaleceniami American Diabetes Association, obejmują trzy metody:

Rozpoznanie cukrzycy -przypadkowe oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej, przekraczające 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oraz obecność klasycznych objawów cukrzycy, takich jak wielomocz, pragnienie i niewyjaśniona utrata masy ciała -stwierdzenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo (ponad 8 godzin od ostatniego posiłku)przekraczające 126 mg/dl (7 mmol/l) -stwierdzenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej w drugiej godzinie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) przekraczające 200 mg/dl

Hiperglikemia Przewlekła hiperglikemia powoduje zaburzenie czynności, uszkodzenie i niewydolność różnych narządów, wśród których najważniejsze to: oczy, nerki, nerwy, naczynia krwionośne i serce.

Wyrównanie cukrzycy Na kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2 składają się następujące elementy: HbA1c < 7%, przedposiłkowe stężenia glukozy 90–130 mg/dl szczytowe poposiłkowe stężenia glukozy < 180 mg/dl (10,0 mmol/l), ciśnienie tętnicze krwi < 130/80 mmHg, cholesterol LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l), cholesterol HDL > 40 mg/dl (1,1 mmol/l) dla mężczyzn, > 50 mg/dl dla kobiet, Triglicerydy < 150 mg/dl (1,7 mmol/l).

Powikłania Przewlekłe powikłania cukrzycy to retinopatia cukrzycowa mogąca doprowadzić do utraty wzroku, nefropatia związana z ryzykiem progresji do niewydolności nerek, neuropatia zwiększająca ryzyko wystąpienia owrzodzenia stóp, amputacji, oraz neuropatia wegetatywna, która wiąże się m.in. z zaburzeniami czynności seksualnych. Pacjenci chorujący na cukrzycę mają szczególne predyspozycje do zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe, choroby naczyń mózgowych i naczyń obwodowych.

Cukrzyca Cukrzyca jest zaburzeniem metabolicznym o etiologii wieloczynnikowej, charakteryzującym się przewlekłą hiperglikemią, której towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej, wywołane niedostatecznym uwalnianiem insuliny i/lub niedostatecznym efektem jej działania.

Typy cukrzycy W cukrzycy typu 1 10–15% ogólnej liczby przypadków- spowodowane jest to całkowitym brakiem produkcji endogennej insuliny przez wyspy trzustkowe, natomiast w cukrzycy typu 2 podwyższenie stężenia glukozy zależy od kombinacji predyspozycji genetycznych, braku aktywności fizycznej, nieprawidłowej diety oraz wzrostu masy ciała z zaznaczoną brzuszną dystrybucją tkanki tłuszczowej.

Stany przedcukrzycowe Stany przedcukrzycowe to -nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy,

Epidemiologia Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, na którą w Polsce choruje ponad 2,5 mln osób i liczba ta stale wzrasta. 30–50% chorych z cukrzycą typu 2 nie wie o swojej chorobie, ponieważ przez długi czas może ona nie dawać dolegliwości

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Wdrożenie odpowiedniego leczenia możliwe jest po ustaleniu właściwego rozpoznania. W ostatnich latach corocznie wydawane są zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Jest to stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zawierające wskazówki co do prewencji, rozpoznawania cukrzycy, jej leczenia, właściwej edukacji, leczenia ostrych i przewlekłych powi- kłań choroby, a także leczenia zaburzeń i chorób współistniejących z cukrzycą.

Samokontrola Integralną częścią leczenia cukrzycy jest samokontrola. Zalecana jest zarówno u chorych leczonych insuliną, jak i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, dietą oraz dozowanym wysiłkiem fizycznym.

Samokontrola

Dieta Dieta jest elementarnym składnikiem całego procesu terapeutycznego u chorych na cukrzycę. Właściwa dieta powinna zaspokajać zapotrzebowanie człowieka na wszystkie składniki odżywcze, zapewniać prawidłowe funkcjonowanie organizmu oraz utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Leczenie cukrzycy typu I U chorych na cukrzycę typu 1 najważniejszym zaleceniem jest unikanie spożywania węglowodanów prostych. Inne nawyki żywieniowe pacjenta i prowadzo-ny przez niego tryb życia wymuszają dostosowanie do nich prowadzonej insuli- noterapii.

Dieta u chorych na cukrzycę typu 2 Prawidłowa dieta u chorych na cukrzycę typu 2 jest bardziej istotna. Podstawowym zadaniem diety w tej grupie chorych jest zarówno utrzymanie wyrównania metabolicznego (glikemia, lipidy), jak i utrzymanie, a w wielu przypadkach redukcja masy ciała. Zmiana nawyków żywieniowych jest konieczna u większości tych chorych. Dotyczy to składu jakościowego posiłków, ilości spożywanych produktów, częstości i pór spożywania posiłków.

Cele leczenia dietetycznego w cukrzycy. prawidłowych lub bliskich normy stężeń glukozy, zarówno na czczo, jak i poposiłkowych, celem zapobiegania powikłaniom cukrzycy, właściwych (referencyjnych) stężeń lipidów i lipoprotein w surowicy, właściwych (zalecanych dla osób chorych na cukrzycę) wartości ciśnienia tętniczego, co redukuje ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, prawidłowej masy ciała; w przypadku istniejącej nadwagi lub otyłości dążenie do redukcji masy ciała.

Cukrzyca typu II

Liczba posiłków Chory na cukrzycę typu 1 powinien spożywać 5–6 posiłków w ciągu doby, chory na cukrzycę typu 2 – nie więcej niż 3–5.

Cukrzyca typu I choroba ta stanowi istotny problem zwłaszcza w procesie orzekania o braku przeciwwskazań do nauki zawodu dla kandydatów do zawodów, gdzie ryzyko urazu z powodu zaburzeń świadomości jest znaczne.

Cukrzyca typu II Częściej lekarz–profilaktyk spotyka się u pacjentow z cukrzycą typu 2, ktora stanowi 85–95% przypadkow cukrzycy, z uwagi na utajony początek choroby i stosunkowopowolny przebieg może przez długie lata pozostawaćnierozpoznana, prowadząc do szeregu powikłań. Polskie badania nad epidemiologią cukrzycy wykazały, iż nierozpoznana cukrzyca typu 2 stanowi ponad 50% wszystkich przypadkow cukrzycy

Cukrzyca, a praca Według polskich analiz po rozpoznaniu choroby dochodzi do ograniczenia kontaktów społecznych takiej osoby, w tym do spadku jej „atrakcyjności” dla pracodawców

Cukrzyca a praca Do stanowisk pracy, w odniesieniu do których cukrzyca leczona insuliną stanowi przeciwwskazanie do podejmowania pracy należą zawody/stanowiska związane ze stwarzaniem zagrożenia dla bezpieczeństwa publicznego – kierowanie pojazdami samochodowymi (przewóz osób, ładunków – w szczególności niebezpiecznych), kolejowymi, wózkami widłowymi i dźwigami i - niektóre stanowiska w żegludze oraz w obsłudze i nadzorze transportu kolejowego i lotniczego - związane ze zmiennymi i dużymi obciążeniami psychicznymi i fizycznymi (wojsko, policjanci)

Cukrzyca a praca Ze względu na bezpieczeństwo cukrzyka przeciwwskazane są stanowiska pracy lub zawody, gdzie istnieje ryzyko upadku z wysokości (np. dekarz, murarz, kominiarz), obsługa maszyn w ruchu, czy też stwarzających szczególne zagrożenie wypadkowe oraz zaburzenia elektrolitowe oraz związane z dużym wydatkiem energetycznym (np. huty).

Cukrzyca a praca Stanowiska pracy, na których problematyczne będzie przestrzeganie diety i zasad leczenia (praca zmianowa, nocna, gastronomia, przedstawiciel handlowy). Przy wyborze zawodu młodzież z cukrzycą unikać powinna zawodów wymagających znacznego wysiłku wzrokowego (np. zegarmistrz, obsługa precyzyjnych przyrządów optycznych).

Cukrzyca a praca Interpretacja wyżej wymienionych ograniczeń musi być zindywidualizowana. Właściwe leczenie insuliną (bez skłonności do częstych stanów hipoglikemii) w indywidualnych przypadkach pozwala na wykonywanie pracy na większości stanowisk i raczej nie ogranicza możliwości ubiegania się o prawo jazdy

Cukrzyca a praca W racjonalnym orzekaniu o braku przeciwwskazań do pracy istotne są czynniki ryzyka zaburzeń świadomości u kandydata do pracy. Mogą być one związane ze stanami hipoglikemii bądź hiperglikemii

Hipoglikemia Poważniejsze zagrożenie związane jest ze stanami hipoglikemii ze względu na większą dynamikę zaburzeń (kilka minut wystarcza do pełnej utraty świadomości w tym stanie).

Hipoglikemia Stan kliniczny nie zawsze koreluje z biochemiczną hipoglikemią (zwykle poniżej 50–60 mg/dl). Różnica w tolerancji hipoglikemii występuje między płciami w populacji osób szczupłych – zdecydowanie bardziej tolerują ją kobiety (do 30 mg/dl w porównaniu z około 50 mg/dl u mężczyzn).

Hipoglikemia Klasycznie zespoły hipoglikemii dzieli się na hipoglikemię na czczo (po ponad sześciu godzinach od posiłku) i reaktywną (po krótszym czasie). Hipoglikemię na czczo wywołują leki, insulinoma, pozatrzustkowe zaburzenia hormonalne oraz niewydolność wątroby i nerek. Z kolei hipoglikemia reaktywna może występować jako idiopatyczna (młode kobiety) i po operacjach przewodu pokarmowego.

Hipogikemia Według statystyk amerykańskich ponad 50% znacznych hipoglikemi związanych jest z trzema czynnikami: alkohol – substancja ta gwałtownie nasila objawy okresu głodówki. insulina – czynnikiem ryzyka hipoglikemii obok błędów w dawkowaniu insuliny może być praca z gwałtownymi zmianami obciążenia fizycznego, praca zmianowa i nocna w przypadku pochodne sulfonylomocznika – jest to dość częsta (choć zdecydowanie rzadsza niż przy insulinoterapii) przyczyna hipoglikemii – ryzyko

Diagnostyka hipoglikemii Diagnostyka laboratoryjna hipoglikemii obejmuje ocenę stężenia glukozy w osoczu – obniżone osoczowe stężenie glukozy poniżej 45 mg/dl (2,5 mmol/

Ryzyko hipoglikemii Przewidywanie ryzyka wystąpienia hipoglikemii w trakcie leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 jest trudne. Powinno ono obejmować indywidualizację leczenia (zachowanie szczególnej ostrożności podczas intensyfikacji leczenia insuliną), kontrolę HbA1c oraz monitorowanie osoczowego stężenia glukozy

Ryzyko hipogikemii Szczególną uwagę powinien zwrócić lekarz medycyny pracy na pacjentów długotrwale intensywnie leczonych insuliną oraz ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i ciężkimi napadami hipoglikemii w wywiadzie oraz z niskimi stężeniami HbA1c

Powikłania cukrzycy

Powikłania Upośledzenie funkcji obwodowego układu nerwowego oraz sprawności układu ruchu Wśrod wielu postaci neuropatii cukrzycowej dominuje symetryczna polineuropatia czuciowo–ruchowa. Jest ona przyczyną licznych dolegliwości odczuwanych w obrębie kończyn dolnych i gornych, upośledzając ich funkcję (mrowienie, drętwienie, zaburzenia czucia o charakterze niedoczulicy lub przeczulicy, osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe).

Powikłania U pacjentów z cukrzycą częściej niż w populacji ogólnej występują neuropatie uciskowe. Mogą one polegać na ucisku nerwu pośrodkowego (będąc przyczyną zespołu cieśni nadgarstka), nerwu łokciowego lub podkolanowego bocznego (prowadząc do opadania stopy)

Powikłania Zaburzenia funkcji nerek typowy obraz kliniczny nefropatii cukrzycowej obejmuje białkomocz (poprzedzony mikroalbuminurią), nadciśnienie tętnicze oraz tendencję do rozwoju niewydolności nerek, częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się zakażenia układu moczowego

PODSUMOWANIE Podsumowując, na szczególną uwagę zasługuje precyzyjna analiza przebiegu choroby, zwłaszcza pod kątem ryzyka napadów hipoglikemii z uwagi na znaczną dynamikę rozwoju zaburzeń świadomości. Hiperglikemia natomiast niesie z sobą zwiększone ryzyko powstawania przewlekłych powikłań cukrzycy o charakterze makro-, mikroangiopatii i neuropatii, stanowiących przeciwwskazanie do wykonywania określonych zawodów.