Postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej Zdzisław Kruszyński Postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej

Definicja ONO Ostra niewydolność oddechowa jest stanem, w którym układ oddechowy nie zapewnia utrzymania prężności O2 i CO2 we krwi tętniczej ( PaO2 , PaCO2)

Podział ONO Typ I Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS (SIRS) Typ II 1.Hipodynamiczna - wadliwa czynność ośrodka oddechowego (zapalenie mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów) - przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia, zapalenie rdzenia, tężec, blokada n.-mięśniowa) - niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź zwyrodnienie mięśni, miopatie polekowe - steroidy!) 2. Ograniczająca (restrykcyjna) - zapalenie płuc,kardiogenny obrzęk płuc, odma prężna 3. Zaporowa (obturacyjna) - dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk głośni

TYP I ONO (ALI, ARDS) Cechy kliniczne: Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy: - przede wszystkim śródbłonka włośniczek płucnych - w mniejszym stopniu pęcherzyków płucnych i struktur śrómiąższowych Towarzyszy następującym stanom: - wstrząs - stłuczenie płuca - zapalenie trzustki Cechy kliniczne: - rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin nie dotyczy w zasadzie pomocy przedszpitalnej ! - dominuje hipoksemia !! - prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO2 - spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana) ze spadkiem FRC i wzrostem elastycznej pracy oddych. Niepewne rokowanie, trudna wentylacja mechaniczna !

W typie II hipoksemia i hipercarbia rozwijają się równolegle !! TYP II ONO Zazwyczaj: - łatwiejsza w leczeniu - lepsze rokowanie dla chorego W typie II hipoksemia i hipercarbia rozwijają się równolegle !!

Przyczyny zaburzeń wymiany gazowej w ONO typu I i II - hipowentylacja, - zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - przeciek nieutlenowanej krwi w płucach (shunt płucny), - hamowanie dyfuzji gazów ONO wywołana być może jedną lub kilkoma z wymienionych przyczyn

Kryteria rozpoznawcze ONO Kliniczne Laboratoryjne 1. Duszność 2. Tachypnoe 3. Zaburzenie świadomości 4. Osłabienie szmeru pęch. 5. Uruchamianie dodatkow. mięśni oddechowych 1. PaO2< 50 mmHg (przy FiO2=0,21) 2. PaCO2> 50 mmHg 3. pH < 7,2O 4. VC < 10 ml/kg 5. CL < 7O ml/cmH2O 2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO

Przedszpitalne leczenie ONO 1. Kontrola drożności dróg oddechowych - ułożenie chorego (pozycja boczna ustabilizowana) - rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, LM - intubacja dotchawicza, combitube - cricothyrotomia 2. Tlenoterapia (b.skuteczna w hipowentylacji i zaburz. VA/QC) - cewnik donosowy, wąsy - maska twarzowa (możliwa kontrola FiO2) Hipoksja głównym zabójcą w ONO !! 3. Farmakoterapia - leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne (astma) - diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc) - adrenalina w aerozolu (s.c.) (pseudokrup, astma) 4. Wentylacja mechaniczna - IPPV- technika podstawowa (respirator, albo worek samorozprężalny)

Szpitale leczenie ONO 1. Kontrola dróg oddechowych - intubacja dotchawicza (jeśli nie wykonano wcześniej) - tracheostomia 2. Wentylacja mechaniczna - techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV 3. Wentylacja nieinwazyjna

Wskazania do wentylacji mechanicznej 1. Ostra niewydolność oddechowa (ONO) 2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej (grupa chorób ABE) 3. Urazy czaszki (obniżenie ICP) 4. Stan drgawkowy

Wentylacja mechaniczna definicja Transfer gazów do płuc pacjenta wymuszony mechanicznym generowaniem różnicy ciśnień pomiędzy źródłem gazu a pęcherzykiem płucnym .

Techniki wentylacji mechanicznej (podział ze względu na ciśnienie w drogach oddech.) 1. IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim - konwencjonalna - tzw. „szybka wentylacja” 2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych - PEEP nosowy i na maskę 3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia (PCV - pressure controlled ventilation)

Wentylacja IPPV intermittent positive pressure ventilation Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie w pęcherzykach spada do zera 1. Jest podstawową techniką wentylacji: - w aparatach do znieczulenia - w respiratorach transportowych - podczas resuscytacji (worek samorozpręż.) 2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków płucnych 3. Stosowana podczas krótkotrwałej wentylacji

Wentylacja CPAP continuous positive airway pressure Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie spada do zera (utrzymuje zadaną wartość) 1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym samym skuteczność wymiany gazowej w płucach 2. Może uzupełniać oddech samoistny oraz wentylację mechaniczną 3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH2O 5. PEEP nosowy i na maskę - w mniej nasilonych postaciach ALI

Ciśnienie w pęcherzyku płucnym IPPV, CPAP, CPPV

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia PCV - pressure controlled ventilation Zalety: 1. Niższe ciśnienie szczytowe 2. Mniejsze zaburzenia VA/QC (wydłużenie fazy wdechu !!) Wady: 1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach odde- chowych z efektem kardiodepresyjnym 2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP 3. Przy b.długim TI spadek wentylacji minutowej

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia PCV - pressure controlled ventilation Pmax TI TE 20 10 T

Techniki wentylacji mechanicznej (podział ze względu na inicjację fazy wdechu) 1. Wentylacja kontrolowana - CMV-continous mechanical ventilation - CV- controlled ventilation 2. Wentylacja A/C (assisted-controlled) 3. Wentylacja okresowo wymuszana - SIMV- synchronized intermittent ventilation 2. Wentylacja wspomagana - ciśnieniem (PSV - pressure support ventilation) - przepływem (FSV - flow support ventilation)

Pressure Support Ventilation (Inspiratory Assist Ventilation) 1. Inicjacja wdechu przez chorego 2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania zaprogramowanego ciśnienia wspomagania (chory kontroluje częstość i obętość oddechową) 3. Technika przydatna na wszystkich etapach wentylacji mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech chorego) - przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie assist ventilation - przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH2O) wyłącznie kompensacja oporów oddechowych W połączeniu z CPAP podstawowa technika wentylacji !!

Alternatywne techniki intubacji 1. Bronchofiberoskopia 2. Intubacja z utrzymanym oddechem - nosowo tchawicza - ustno - tchawicza 3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT) 5. Rurka COPA 6. Combitube 7. Cricothyrotomia 8. Tracheostomia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym) 3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna nauka W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji: 1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie” 2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!! Rurka krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O 3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych 4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM) W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA Cuffed OroPharyngeal Airway

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!! Rurka COPA 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM 4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej 2. Zapewnia szczelność dróg oddecho- wych (małe ryzyko aspiracji 3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja 1 - rurka „przełykowa” 2 - rurka „tchawicza” 3 - perforacje rurki „przeły- kowej” 4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej” 5 - otwór rurki „tchawiczej” 6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml) 8 - marker

Combitube - założenie

Cricothyrotomia 1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV 2. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV) Wykonywana w stanach zagrożenia życia, ale nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią nieskuteczna!

Cricothyrotomia igłowa

Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !! 1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej 2. Wskazaniem do wcześniejszej tracheostomii obecność gęstej wydzieliny oraz krwawienie z płuc z formowaniem skrzepów 3. Modyfikacje - minitracheostomia (konwencjonalna) - zestawy do szybkiej tracheostomii Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !!

Wentylacja nieinwazyjna - niPPV Zalety - Pozwala uniknąć intubacji - Niepotrzebna sedacja - Małe ryzyko zakażenia płuc Wady - Trudno uzyskać szczelność maski - Wymagana współpraca chorego - Częste nietolerowanie maski

niPPV - maska twarzowa