Analiza najczęstszych przyczyn zmian w orzekaniu o niezdolności do pracy Janina Zdrzałek Główny Lekarz Orzecznik Zakładu

Udział opinii zmienianych przez KL i sądy w ogólnej ilości opinii wydawanych przez OL

Biegli zmieniający ustalenia KL zależnie od specjalizacji 1. Neurolog/neurochirurg 26% 2. Psychiatra 25% 3. Internista 19% 4. Ortopeda 14% 5. Inni 16%

Najczęstsze przyczyny zmian 1. Rozbieżności między biegłymi a orzecznikami w ocenie wagi objawów subiektywnych i deklaracji badanego, w sytuacji braku ich potwierdzenia w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych (sprawy psychiatryczne, neurologiczne), 2. Rozbieżności między ustaleniami LO i KL traktowane jako wątpliwości samego ubezpieczyciela, 3. Orzekanie braku niezdolności do pracy w przypadku wcześniejszych wieloletnich rent, 4. Renty socjalne (biegli stosują „łagodniejsze” kryteria),

Najczęstsze przyczyny zmian 5. Niezdolność do samodzielnej egzystencji – nieprecyzyjne zapisy Ustawy w tym zakresie powodują, że ZUS stosuje nieco inne kryteria niż biegli, którym Sąd sugeruje opieranie się na wyroku SA w Katowicach, Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok SA w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44);

Najczęstsze przyczyny zmian W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp..) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (wyrok SA w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1333/01, OSA 2003, z. 7, poz. 28; identycznie wyrok SA w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., III AUa 651/02, PP 2004, nr 7-8). 6. Zgon wskutek choroby zawodowej (lub wypadku) – w ZUS przyjmujemy, że choroba zawodowa winna w takim przypadku być przyczyną wyjściową /pierwotną (lub bezpośrednią) zgonu , natomiast wg sądu wystarczy, że jest jedną ze „współprzyczyn” tzn jest wymieniona wśród rozpoznań, choć nie pozostaje w ewidentnym związku przyczynowym z przyczyna wyjściową czy bezpośrednią („ ale wpływała na zdrowie”). Konieczne wydaje się doprecyzowanie ustawy w tym zakresie,

Najczęstsze przyczyny zmian 7. Renta z tytułu choroby zawodowej narządu głosu u nauczycieli – wg sądu osoba pracująca na stanowisku nauczyciela niezależnie od wykształcenia, nie posiada kwalifikacji do innej pracy jak tylko polegającej na nadmiernym wysiłku głosowym. Poziom kwalifikacji jest utożsamiany z pojedynczym stanowiskiem pracy, 8. Konieczność uwzględniania że osoby posiadające wykształcenie podstawowe wcale nie muszą reprezentować najniższego poziomu kwalifikacji. Jeśli w trakcie pracy nabyły wyższych kwalifikacji i były zatrudniane zgodnie z wyższymi kwalifikacjami (np. robotników wykwalifikowanych) przed złożeniem wniosku – trzeba uwzględniać najwyższy z posiadanych poziom kwalifikacji.

Argumentacja sądu uzasadniająca przyjęcie innych ustaleń niż dokonane w ZUS 1. Odnoszenie się do stanu istniejącego w dacie przyznania poprzednich świadczeń – Biegli odpowiadają na pytanie czy zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniego badania, a nie na pytanie czy stan zdrowia ogranicza zdolność do pracy. Jak wynika przy tym z uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 kwietnia 2011r. (III AUa 16/11) w przypadku, gdy ubezpieczony pobierał rentę z tytułu niezdolności do pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym okres objęty zaskarżoną decyzją, a obecnie organ rentowy kwestionuje jego dalszą niezdolność do pracy, to na tym organie spoczywa obowiązek wykazania istotnej poprawy w stanie zdrowia ubezpieczonego, nie zezwalającej na uznanie go za niezdolnego w dalszym ciągu do pracy.

Argumentacja sądu uzasadniająca przyjęcie innych ustaleń niż dokonane w ZUS 2. „Kompleksowość” oceny stanu zdrowia – powoływanie Biegłego np. z zakresu medycyny pracy w sytuacji, gdy Biegli specjaliści w zakresie patologii występujących u odwołującego się potwierdzili słuszność ustaleń dokonanych w ZUS. Wg sądu osoba nie mająca doświadczenia w zakresie istniejących u badanego chorób jest w stanie jako jedyna, całościowo i wiarygodnie ocenić stan zdrowia i możliwość wykonywania pracy, 3. Powoływanie Biegłych , których opinie legły u podstaw przyznania poprzednich świadczeń , jako najbardziej wiarygodnych (bo najlepiej wiedzą czy coś się zmieniło), w sytuacji gdy kilku wcześniejszych Biegłych potwierdziło stanowisko ZUS, 4. Dopuszczanie dowodu z zeznań zainteresowanych lub członków ich rodzin w sprawach dotyczących wstecznego ustalania pewnych faktów lub oceny faktycznego przebiegu choroby. W ZUS opieramy się na dokumentacji medycznej – sąd przeciwstawia jej wspomniane zeznania i im daje wiarę (dot. np. daty pojawienia się objawów psychopatologicznych, częstości napadów padaczkowych itd.)

WNIOSKI 1) W orzecznictwie sądowym zauważalne są lekarskie trendy, wynikające z odmiennej od ZUS interpretacji pojęć prawnych używanych w postępowaniu o świadczenia z ubezpieczenia społecznego. Jest to szczególnie widoczne w sytuacjach pojęć niedostatecznie zdefiniowanych w obowiązujących ZUS aktach prawnych, 2) Zauważalne rozbeżności w zakresie pozamedycznych kryteriów orzekania uzasadniają potrzebę szkolenia Biegłych w zakresie znajomości zasad orzekania wynikających z obowiązujących przepisów prawnych,

WNIOSKI 3) Rozbieżności czysto medyczne (wynikające z odmiennej oceny stanu zdrowia) dotyczą jedynie części spraw spornych. Większość rozbieżności wynika z odmiennej interpretacji pozamedycznych aspektów orzekania, 4) Ujednolicenie interpretacji pojęć funkcjonujących w orzecznictwie i stosowanie systemów orzekania identycznych dla orzeczników i Biegłych, pozwoliłoby na istotną redukcję niekorzystnych dla ZUS wyroków sądowych.

Dziękuję za uwagę