Opieka nad kobietą w poszczególnych okresach jej życia Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Opala

W życiu kobiety wyróżnia się określone przedziały czasowe wykazujące się charakterystycznymi objawami, które można przypisać poszczególnym okresom rozwoju.

Wszystkie okresy życia kobiety to fazy różniące się przede wszystkim zmianami endokrynnymi

Wymienia się następujące fazy życia po urodzeniu: Okres noworodkowy Dzieciństwo - okres spokoju narządu rodnego inaczej zwany okresem ciszy hormonalnej Okres dojrzewania płciowego Okres rozrodczy Przekwitanie Starość

Okres noworodkowy Trwa od momentu urodzenia do ukończenia 4 tygodnia życia

Okres noworodkowy Podczas okresu noworodkowego można zaobserwować: Powiększenie gruczołów sutkowych i wydzielanie siary – wpływ hormonów łożyska U noworodków żeńskich zewnętrzne narządy płciowe są rozpulchnione, obrzękłe wargi sromowe większe nie pokrywają mniejszych ani łechtaczki

Okres noworodkowy Błona dziewicza jest wilgotna, barwy czerwonoróżowej W pochwie obecność pałeczek Döderleina sprowadzających odczyn pH do wartości = 5,0 Dobrze rozwinięta błona śluzowa szyjki macicy wydziela białawy śluz

Okres noworodkowy Macica – pozycja wyprostowana między spojeniem łonowym a wzgórkiem Szyjka uformowana na kształt kolby, zajmuje 2/3 całkowitej wielkości macicy. Kanał szyjki zwykle otwarty

Okres noworodkowy Po urodzeniu jajniki ważą około 0,3g, leżą wysoko nad wchodem miednicy mniejszej, zawierają pęcherzyki pierwotne na powierzchni i w części rdzeniowej gonady

Okres noworodkowy Jajowody w okresie noworodkowym są: Długie Kręte Z wąskim światłem

Okres dziecięcy - okres ciszy hormonalnej Okres dziecięcy trwa przeciętnie do około 9 roku życia

Okres ciszy hormonalnej Czas trwania około 9lat Zmiany hormonalne w okresie niemowlęcym i dziecięcym (niskie stężenia gonadotropin i steroidów płciowych) manifestują się zmianami inwolucyjnymi w narządach płciowych

Okres ciszy hormonalnej Wargi sromowe stają się cieńsze Zmniejsza się ilość podściółki tłuszczowej sromu Wargi sromowe mniejsze obejmują tylko dolną część przedsionka pochwy

Okres ciszy hormonalnej Błona dziewicza jest cienka, bladoróżowa, zanikają strzępki, a wejście do pochwy jest okrągłe lub półksiężycowate Pochwa – wąska, ściany gładkie, nabłonek cienki, ubogi w glikogen Nie stwierdza się wydzieliny w przedsionku pochwy, środowisko zasadowe – pH 7-8 Macica dziecięca (uterus infantilis) ulega inwolucji

Okres ciszy hormonalnej Jajniki zstępują do miednicy mniejszej zajmując prawidłowe położenie Część korowa gonady znacznie przewyższa swoją objętością część rdzenną Do 10 roku życia zwiększa się masa jajnika od 0,4 do 2,0g. Długość waha się w granicach 10-16 mm

Okres ciszy hormonalnej Jajowody pozostają długie o wąskim świetle ze słabo rozwiniętą błoną mięśniową Gruczoły piersiowe niewyczuwalne

Okres dojrzewania płciowego Okres życia charakteryzujący się intensywnymi zmianami somatycznymi i psychicznymi

Okres dojrzewania płciowego Podział okresu dojrzewania wg. Petera Faza przedpokwitaniowa (10-11 rok życia) Faza pokwitaniowa (12-14 rok życia) Faza młodzieńcza (15-17 rok życia)

Faza przedpokwitaniowa Szybkie zwiększenie masy ciała Gruczoły sutkowe zwykle są jeszcze nierozwinięte lub przybierają postać pączka Okolica łonowa owłosiona Macica typu dziecięcego

Faza pokwitaniowa – przejściowa Rozwój bioder Wzrost szerokości miednicy Wzrost szerokości klatki piersiowej Rozwój tkanki tłuszczowej Gruczoły sutkowe wyrażnie powiększają się tworząc wystające pagórki z uniesioną otoczką

Faza pokwitaniowa – przejściowa Początek rozwoju owłosienia wokół części płciowych i pod pachami Pojawienie się krwawień miesięcznych

Skok pokwitaniowy Populacja polskich dziewcząt 11-12 rok życia Wyprzedza zwykle na rok lub dwa pierwsze krwawienie miesięczne

Skok pokwitaniowy Wzrost kości długich: Zwiększa się ilość punktów kostnienia Zmiana wielkości i kształtu kości Zmiana budowy chrząstki przynasadowej Zmiana stopnia zespolenia trzonu kości z nasadami

Skok pokwitaniowy Wzrost masy ciała – odkładanie się podściółki tłuszczowej na brzuchu, udach i pośladkach – „zryw tłuszczowy” wg Tannera

Skok pokwitaniowy Rozwój gruczołów sutkowych (telarche) od lekkiego wzniesienia przez stadium pęczka i wtórny wzgórek do stadium dojrzałego sutka

Skok pokwitaniowy Pojawienie się owłosienia łonowego (pubarche) – wg Tannera w stopniu rozwoju uwzględnia się liczbę włosów, ich skręt, sprężystość i pigmentację.

Okres pokwitania Rozpulchnienie sromu Pigmentacja sromu Wzrost podściółki tłuszczowej Rozpulchnienie i pofałdowanie błony dziewiczej Wydłużenie ścian pochwy

Okres pokwitania Pofałdowanie ścian pochwy i jej uelastycznienie Zwiększenie się liczby warstw nabłonka pochwy, oraz zwiększenie się zawartości glikogenu Wydzielina w pochwie – wzrost ilości pałeczek kwasotwórczych pH pochwy 4-5

Okres pokwitania Jajnik: Masa stale rosnącego jajnika począwszy od urodzenia osiąga wielkość 4,0g Liczba pęcherzyków pierwotnych ulega zmniejszeniu wraz z wiekiem dziewczynki Pęcherzyki w jajniku osiągają dalsze stadia rozwoju do stadium pęcherzyka jajnikowego

Okres pokwitania Wzrost trzonu macicy i równowaga wielkości z szyjką macicy Kształt macicy klepsydrowaty. Długość macicy pokwitaniowej 4 cm, a kanału szyjki 3cm. Błona śluzowa macicy grubieje do 2mm

Typowe przedziały czasowe somatycznego rozwoju pokwitaniowego Telarche Pubarche Przyspieszenie wzrostu Menarche

Rozwój gruczołów piersiowych Tkanka gruczołów piersiowych rozwija się od telarche – nabrzmienie piersi - 9 –10 rok życia

Okres pokwitania Pubarche – pojawienie się owłosienia łonowego około 11 roku życia – obraz dodatkowego tworzenia się hormonów o działaniu androgennym

Okres pokwitania Menarche – pierwsze krwawienie miesięczne. Czas wystąpienia menarche waha się między 9-16 rokiem życia. Populacja polskich dziewcząt 12-13 rok życia

Faza młodzieńcza Sylwetka ciała przybiera typowy kobiecy charakter Rysy twarzy subtelnieją Pełny rozwój gruczołów sutkowych Pełny rozwój owłosienia części płciowych Krwawienia miesiączkowe mogą być jeszcze nieregularne

Okres pokwitania Przygotowanie dziewczynki, jeszcze przed menarche, do okresu pokwitania, w tym dostarczenie jej wiedzy na temat fizjologii cyklu miesiączkowego i sposobów pokonywania pojawiających się trudności, należy przede wszystkim do matki. Pewną rolę przypisuje się także najbliższej rodzinie (np. starszej siostrze), nauczycielom i personelowi medycznemu (np. pielęgniarce szkolnej czy środowiskowej). Młode dziewczęta potrzebują wyjaśnienia wszystkiego, co je dręczy i niepokoi, a pomocy w tej kwestii oczekują od osoby, której mogą ufać i powierzać tak osobiste problemy.

Opiekę zdrowotną nad dorastającymi dziewczętami sprawują przede wszystkim lekarze rodzinni i pielęgniarki rodzinne. Wizyta u ginekologa w tym wieku spowodowana jest najczęściej bardzo konkretnymi dolegliwościami, a to sprawia, że towarzyszy jej wiele obaw i niepokojów. Konieczne jest więc dobre przygotowanie i uspokojenie nieletniej, udzielenie jej rzeczowych i niezbędnych informacji na temat przebiegu badania oraz pożądanego sposobu zachowania się w tym czasie. Przy tym szczególnie ważne jest zachowanie ogromnego taktu i poszanowania tzw. wstydu kobiecego, który w tym okresie życia ujawnia się najbardziej. Przygotowanie to należy do zarówno do matki, jak i do pielęgniarki/położnej pracującej w gabinecie ginekologicznym.

Zadania pielęgniarki/położnej przed, w czasie i po badaniu to: polecenie młodocianej oddania moczu i (jeśli są do tego warunki) podmycia się; wskazanie miejsca, w którym może się rozebrać; przygotowanie fotela ginekologicznego, narzędzi, rękawiczek, środków dezynfekcyjnych, materiałów opatrunkowych; pomoc dziewczynie w położeniu się na fotelu ginekologicznym; wykonanie jałowego zmywania krocza; pomoc lekarzowi podczas badania; emocjonalne wsparcie badanej; upewnienie się, czy wszystko, co mówił lekarz, zostało przez młodocianą dobrze zrozumiane oraz wyjaśnienie ewentualnie zaistniałych wątpliwości.

Każda wizyta nastolatki w gabinecie ginekologicz- nym jest doskonałą okazją dla lekarza i pielęgniarki/położnej do poszerzenia jej wiedzy o fizjologicznym przebiegu cyklu miesiączkowego, znaczeniu prowadzenia samoobserwacji i rejestracji (zapisywania) zachodzących w nim zmian oraz o życiu seksualnym i w miarę potrzeby (jeżeli podjęła już współżycie płciowe, wkrótce zamierza to uczynić lub jest tym zainteresowana) o sposobach zapobiegania ciąży.

Dobrze jest, jeśli ma to charakter poważnej i życzliwej rozmowy, umożliwiającej dziewczynie zadawanie pytań, a odpowiedzi na nie są zrozumiałe, wyczerpujące i rzetelne. Komentując jej wypowiedzi, należy zawsze unikać ocen. Takie postępowanie personelu medycznego ma korzystny wpływ na dalszą zgłaszalność młodocianej do ginekologa.

Okres dojrzałości Ustalone procesy hormonalne Regularne cykliczne krwawienia miesiączkowe Prawidłowa czynność dokrewna jajników Prawidłowo funkcjonujący układ podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowy

Okres dojrzałości płciowej Opiekę nad zdrowiem kobiety w wieku dojrzałym sprawują: lekarz położnik-ginekolog; pielęgniarka/położna pracująca w poradni K lub w każdym innym gabinecie ginekologicznym; pielęgniarka i położna środowiskowa.

Do ich zadań należy prowadzenie działań promocyjnych, profilaktycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, przy czym największy nacisk powinien być położony na pierwsze te dwa elementy. Jest to zgodne ze współczesnymi trendami w medycynie światowej i zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Profilaktyka w położnictwie i ginekologii to zapobieganie różnym chorobom narządu rodnego, np. nowotworom, stanom zapalnym, zaburzeniom statyki i zaburzeniom cyklu miesiączkowego; oprócz tego niepłodności małżeńskiej i niepomyślnemu zakończeniu ciąży. Jednak aby przynosiła pożądany skutek, konieczna jest aktywna postawa samych kobiet. Dlatego zadaniem pielęgniarek i położnych jest mobilizowanie i zachęcanie ich do regularnego kontrolowania stanu swojego narządu rodnego u ginekologa.

Klimakterium Klimakterium - okres przejściowy w życiu kobiety od pełnej dojrzałości płciowej do starości. Obejmuje ono ostatnie krwawienie miesiączkowe w życiu, czyli menopauzę po którym występuje co najmniej 6-miesięczna przerwa.

Klimakterium Menopauza pojawia się między 46-52 rż kobiety. Wiek menopauzalny średnio w naszym kraju wynosi 50 lat

Klimakterium W okresie przedmenopauzalnym głównymi dolegliwościami (wynikającymi z występowania cykli bezowulacyjnych) są: Niepłodność Zaburzenia cyklu miesięcznego Krwawienia czynnościowe

Klimakterium W okresie pomenopauzalnym najbardziej uciążliwe są zaburzenia wegetatywne i psychiczne, zwane też objawami wypadowymi. Stanowią one zespół klimakteryczny.

Klimakterium Najczęstszymi objawami wegetatywnymi są: Uderzenia krwi do głowy Bóle i zawroty głowy Nadmierne pocenie się Przyspieszenie czynności serca i oddechów Silna labilność emocjonalna Wzmożona drażliwość Depresja Osłabienie pamięci

Klimakterium Zmiany w narządzie rodnym Zanik w tkankach receptorów estrogenowych i progesteronowych Zanik jajników – zmniejszenie masy i wielkości narządów, ścieńczenie błon śluzowych Masa i wymiary macicy maleją Zmniejszenie grubości błony mięśniowej – rozrost tkanki łącznej Cienka zanikowa błona śluzowa Zanik błony śluzowej pochwy Zmniejsza się ilość w komórkach pochwy glikogenu oraz pałeczek Döderleina

Klimakterium Spadek produkcji estrogenów powoduje zmiany zanikowe w błonie śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego Zmniejszenie napięcia zwieraczy cewki moczowej Zmniejszenie masy gruczołów piersiowych Sutki wiotczeją, maleje brodawka, obwódka zanika Progresywna utrata masy kostnej (początek po 40 roku życia) Osteoporoza i osteoartroza Zmiany skórne – ścieńczenie i zmniejszenie zawartości kolagenu

Starość (senium) Senium jest to okres po klimakterium, w którym rozpoczyna się starzenie organizmu.

Starość (senium) W zakresie narządów płciowych stwierdza się: Zanikowe zapalenie sromu i pochwy Zwężenie przedsionka pochwy Rogowacenie białe i marskość sromu Osłabienie tkanek dna miednicy mniejszej

Okres przekwitania Opiekę zdrowotną nad kobietami w tym okresie sprawuje ten sam zespół medyczny, co w poprzednim, jednakże zadania pielęgniarek i położnych są teraz nieco inne. Wynikają one przede wszystkim ze stanu ich zdrowia, zgłaszanych problemów i oczekiwań.

W sprawowaniu opieki nad kobietą w okresie przekwitania ważne jest: rozpoznanie objawów charakterystycznych dla tego okresu; poznanie i ocena warunków socjalno-bytowych oraz przyjętej przez kobietę strategii życiowej; wzbogacenie jej wiedzy na temat fizjologii tego okresu oraz motywowanie do podejmowania korzystnych dla zdrowia zachowań; podjęcie współpracy z rodziną na rzecz wsparcia kobiety w tym trudnym dla niej okresie.

Rozmawiając z kobietami na temat pożądanych zachowań w okresie klimakterium, szczególnie dużo uwagi należy poświęcać sprawom prawidłowego odżywiania się, zachowania aktywności fizycznej i zasadności kontrolowania masy ciała. Błędy popełniane w tym czasie sprzyjają bowiem otyłości, pojawianiu się różnych chorób oraz złemu samopoczuciu. Dieta kobiet powinna być urozmaicona, bogata w białko, wapń, witaminy i sole mineralne.

Znamienne dla okresu przekwitania są zaburzenia snu nocnego. Dlatego ważna jest dbałość o spokojny i dostatecznie długi (minimum 8 godzin) sen. Przed udaniem się na wypoczynek nocny, dobrze jest wyjść z domu na krótki spacer, a po powrocie wypić szklankę ciepłego napoju, np. mleka.

Dbałość o higienę ciała i wygląd zewnętrzny, a także zachowanie aktywności seksualnej ma duże znaczenie dla zdrowia fizycznego i psychicznego kobiety. Zwiększa poczucie własnej wartości oraz sprzyja harmonii stosunków małżeńskich i rodzinnych.

Korzystanie z profilaktycznych badań ginekologicznych (i innych w razie potrzeby), jak również wykonywanie samokontroli piersi, to także ważne problemy, które pielęgniarka/położna powinna omawiać z kobietami. Jeszcze inną sprawą jest świadczenie pomocy w podejmowaniu decyzji o stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej.

O trudnościach okresu klimakterium i sposobach radzenia sobie z nimi trzeba rozmawiać nie tylko z kobietami, których to dotyczy, lecz również z ich najbliższymi. Ukazanie roli rodziny w pokonywaniu tych trudności korzystnie wpływa na lepsze zrozumienie ich zachowań oraz mobilizację do dokonania zmian niektórych przyzwyczajeń i upodobań.

Dziękuję za uwagę