PORÓD PRAWIDŁOWY - PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY i PORODU WIESŁAW MARKWITZ Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

PORÓD a CZAS TRWANIA CIĄŻY do 22 tygodnia ciąży – poronienie 23 – 36 tydzień ciąży – poród przedwczesny 37 – 42 tydzień ciąży – poród o czasie po 42 tygodniu - ciąża i poród przenoszony

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY W ORGANIŹMIE KOBIETY CIĘŻARNEJ ZACHODZĄ LICZNE ZMIANY NATURY: mechanicznej immunologicznej biochemicznej hemodynamicznej

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY ZMIANY ZACHODZĄCE W CIĄŻY CHRONIĄ PŁÓD ALE RÓWNIEŻ ZWIĘKSZAJĄ PODATNOŚĆ CIĘŻARNEJ NA: Zakażenia Rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej Zaostrzenie chorób immunologicznych Niewydolność serca

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet.Gynecol.Survey,2001;579(1):39-46 POWIĘKSZAJĄCA SIĘ MACICA ZABURZA MECHANIKĘ ODDYCHANIA CIĘŻARNEJ : Uniesienie przepony o 4 cm, Zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej o 2 cm, Kąt podżebrowy zwiększa się z 68,5o we wczesnej ciąży do 103,5o pod koniec ciąży,

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet.Gynecol.Survey,2001;579(1):39-46 Zmniejszenie zapasowej objętości oddechowej i objętości zalegającej prowadzi do obniżenia czynnościowej pojemności zalegającej o 9,5-25% 5. Przed porodem zmniejsza się nieznacznie całkowita pojemność płuc

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet.Gynecol.Survey,2001;579(1):39-46 ZMIANY BIOCHEMICZNE INDUKOWANE CIĄŻĄ WPŁYWAJĄ NA UPOŚLEDZENIE MECHANIKI ODDYCHANIA : Wzrost stężenia progesteronu w surowicy stymuluje ośrodek oddechowy w mózgu co staje się przyczyną hiperwentylacji i uczucie duszności Powszechnie u ciężąrnych występuje zasadowica z pCO2 obniżonym do 30 mmHg

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY Respiratory complication of pregnancy Obstet.Gynecol.Survey,2001;579(1):39-46 TRIADA ZMIAN OBSERWOWANYCH U KOBIET W CIĄŻY: spadek napięcia dolnego zwieracza przełyku, opóźnione opróżnianie żołądkowe, wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego (znacznie zwiększa ryzyko zachłystowego zapalenia płuc)

PATOFIZJOLOGIA CIĄŻY FIZJOLOGICZNE ZMIANY ZACHODZĄCE W OKRESIE CIĄŻY W UKŁADZIE KRĄŻENIA: zwiększenie objętości krwi krążącej, zwiększenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, przyspieszenie czynności serca, zmniejszenie oporu obwodowego, zmniejszenie wartości Htc(33-38%) i Hgb(11-12g/dl)

OBJAWY ZWIASTUJĄCE WYSTĄPIENIE PORODU Obniżenie dna macicy (3-4 tygodnie przed porodem) Skurcze przepowiadające (kilkanaście dni przed porodem) Odejście czopu śluzowego (kilka dni przed porodem) 4. Centralizacja i dojrzewanie szyjki

Czynniki wpływające na stan płodu w czasie ciąży i porodu Sytuacja rodzinna Leki Środowisko Stan zdrowia Praca zawodowa Sposób odżywiania

WARUNKI do PORODU Budowa miednicy kostnej rodzącej Prawidłowa budowa i masa płodu Dynamiczna czynność skurczowa macicy Postępujące rozwarcie szyjki macicy w trakcie pierwszego okresu porodu

OKRESY PORODU I OKRES (rozwieranie) II OKRES (wydalanie) III OKRES (łożyskowy) IV OKRES (wczesny poporodowy 2 godziny)

OKRESY PORODU ZWROTY GŁÓWKI W II OKRESIE 1. Przygięcie 2. Rotacja wewnętrzna 3. Odgięcie 4. Rotacja zewnętrzna

METODY NADZORU PŁODU badanie wewnętrzne ultrasonografia ( USG ) kardiotokografia ( KTG ) pulsoksymetria płodowa elektrokardiografia płodowa badania równowagi kwasowo zasadowej

Prawidłowa ocena równowagi kwasowo-zasadowej Natychmiastowe zaciśnięcie sznura pępowinowego Pobranie próbki krwi zarówno z tętnicy, jak i z żyły pępowinowej Wartości pH w tętnicy pępowinowej powinny być przynajmniej o 0,03 jednostki niższe, a wartości pCO2 co najmniej o 1,0 kPA wyższe niż w żyle Wysokie wartości BD w tętnicy przy prawidłowych w żyle pępowinowej - krótkotrwałe niedotlenienie Wysokie wartości BD zarówno w tętnicy, jak i w żyle pępowinowej - długotrwałe niedotlenienie

NIEPRAWIDŁOWY PRZEBIEG PORODU nieprawidłowe położenie płodu nieprawidłowy mechanizm porodowy niewspółmierność porodowa dystocja szyjkowa przedwczesne oddzielenie łożyska kolizja pępowinowa objawy niedotlenienia wewnątrzmacicznego poród przedwczesny

Metody biofizyczne w diagnostyce stanów zagrożenia płodu. WIESŁAW MARKWITZ Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO im.Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kardiotokograficzna ocena czynności serca płodu identyfikacja stanów zagrożenia płodu niska wartość predykcyjna duża ilość wyników fałszywie pozytywnych (do 75 %) wyniki fałszywie pozytywne – wzrost częstości nieuzasadnionych porodów operacyjnych Przyczyna : Kardiotokograficzny zapis czynności serca płodu nie odzwierciedla w sposób bezpośredni utlenowania krwi płodu Interpretacja zapisów jest często bardzo niejednorodna

Kardiotokogram

Zmienność czynności serca płodu Oscylacja prawidłowa 10 - 25 uderzeń/min Oscylacja skacząca > 25 uderzeń/min Oscylacja zawężona 5 - 10 uderzeń/min Oscylacja milcząca < 5 uderzeń/min

Monitorowanie utlenowania krwi płodu pulsoksymetria płodowa (SpO2 p)

Korzyści wynikające z zastosowania pulsoksymetrii płodowej bezpośredni pomiar utlenowania krwi płodu zapewnia ciągłość monitorowania w czasie rzeczywistym metoda nieinwazyjne, bezpieczna dla płodu ułatwia ocenę stanu płodu w przypadku pojawienia się deceleracji lub trudnego do interpretacji zapisu KTG oparta na technologii o udowodnionej użyteczności klinicznej poprawia czułość i swoistość wykrywania zaburzeń utlenowania płodu

Czynniki wpływające na wyniki pulsoksymetrii płodowej przedgłowie kolor i gęstość włosów płodu grubość skóry obecność mazi płodowej miejsce przyłożenia czujnika MATCZYNE czynność skurczowa macicy aktywność ruchowa zmiany pozycji ciała oksytocyna TECHNICZNE rodzaj czujnika kalibracja kontakt czujnika ze skórą „ przeciek światła” ciśnienie wywierane na czujnik

Zastosowanie pulsoksymetrii płodowej ocena stanu płodu oraz jego rezerw czynnościowych (niskie wysycenie hemoglobiny tlenem przy prawidłowym zapisie KTG w momencie przyjęcia rodzącej może sugerować ryzyko wystąpienia niedotlenienia i kwasicy w czasie porodu oraz brak zdolności adaptacyjnych) potwierdzenie dobrostanu płodu przy „podejrzanym” zapisie KTG  częstości niepotrzebnych interwencji medycznych  częstości oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej z owłosionej skóry główki płodu rozpoznanie zagrożenia, gdy wysycenie krwi tlenem wskazuje na tendencję spadkową wcześniejsza interwencja w klinicznie uzasadnionych przypadkach

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA (Ekg p)

Krzywa płodowego EKG

Zasady postępowania w przypadku nieprawidłowego zapisu EKG u płodu (STAN® ) Wszystkie przedstawione sytuacje wymagają interwencji medycznej (tzn. ukończenia porodu lub wyeliminowania przyczyn stanu zagrożenia płodu, takich jak matczyna hipotonia lub hiperstymulacja czynności skurczowej) Jeśli przedstawione zmiany obserwowane są w II okresie porodu - zaleca się natychmiastowe ukończenie porodu Prawidłowy zapis EKG płodu wraz z nieprawidłowym zapisem KTG w II okresie porodu - ok. 90 minut na podjęcie decyzji

Mechanizmy obronne