Urazy klatki piersiowej

Chest Anatomy Many vital organs are crowded into this area. Trauma to this area is often life-threatening. Bony cavity formed by 12 pairs of ribs, which join posteriorly with thoracic spine and anteriorly with sternum. Intercostal neurovascular bundle runs along inferior surface of each rib. Inner side of cavity and lung itself are lined with thin layer of tissue, pleura. The space between pleural layers is normally only a potential space. One lung occupies each thoracic cavity. Between two cavities is mediastinum, which contains heart, aorta, superior and inferior vena cava, trachea, major bronchi, and esophagus. (High potential for life-threatening injury because of vital cardiovascular and tracheobronchial structures within this area.) Spinal cord is protected by vertebral column. Diaphragm separates thoracic organs from abdominal cavity. Upper abdominal organs, including spleen, liver, kidneys, pancreas, and stomach, are protected by lower rib cage. Thoracic Trauma - 2 2

Urazy klatki piersiowej można podzielić na dwie kategorie: - bezpośrednie – w których można wyróżnić jeszcze przenikające, tępe i miażdżące. - pośrednie – wywołane działaniem przyśpieszeń i podmuchu (deceleracje). Do większości uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej może dojść bez zauważalnych uszkodzeń zewnętrznych – musimy o tym pamiętać, co wiąże się z postawą przewidywania i wyłączania poszczególnych urazów klatki piersiowej.

Główne następstwa urazu klatki piersiowej wynikają najczęściej z uszkodzenia dwóch układów: - oddechowego, - hemodynamicznego,

Odma opłucnowa Oznacza obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej.

NOTE: See also Figure 6-6 on page 99. Normal ventilation involves negative pressure being generated inside chest by diaphragmatic contraction. As air is drawn through upper airway, lungs expand. With a large open chest wound (larger than trachea or about size of patient’s little finger), path of least resistance for airflow is through chest wall defect. Air going in and out of this opening makes a sucking sound, and bubbles on expiration. This air will enter only pleural dead space. It will not enter lung and therefore will not contribute to oxygenation of blood. Ventilation is impaired, and hypoxia results. Thoracic Trauma - 7 7

Odma zamknięta Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy. Powietrze wniknęło podczas urazu, a następnie rana tworząca wrota wejścia zamknęła się. Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie objawów: - nagła duszność, spadek ciśnienia, objawy wstrząsu - brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej strony, - odgłos opukowy bębenkowy, - objawy radiologiczne Jeśli obszar spadniętego płuca nie przekracza 10% nie potrzebne jest zwykle szczególne leczenie odmy zamkniętej, ta ilość powietrza, bowiem wchłonie się samoistnie. W innych przypadkach konieczna jest aspiracja i ewentualny drenaż jamy opłucnowej.

Odma otwarta Powstaje na skutek uszkodzenia miąższu płuca, drzewa tchawiczo-oskrzelowego, uszkodzenia przełyku lub ściany klatki piersiowej. Powietrze może się tutaj poruszać w obu kierunkach – brak mechanizmu zastawkowego. W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej ratuje życie. Może powstać przy urazie przenikającym, który pozostawił większy otwór. Powietrze jest zasysane i wydmuchiwane z klatki piersiowej. Następuje zrównanie ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. W zależności od wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej, skuteczność oddychania zostaje upośledzona. Postępowaniem w tym przypadku będzie założenie opatrunku zastawkowego. Następnie z dala od rany zakłada się drenaż opłucnowy.

Odma prężna Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.

Objawy - ból i duszność, - wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej, - ruchy opaczne, - bębenkowy odgłos opukowy, - zniesienie szmeru oddechowego, - rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych, - duszność, sinica, wstrząs, - objawy rentgenowskie, Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy. Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych – zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być natychmiastowe: Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).

Primary “Deadly Dozen” Open pneumothorax Close chest wall defect Load-and-go Use impervious material taped on three sides. The Asherman chest seal can be used to seal a sucking chest wound or can be placed over a decompressing needle. Thoracic Trauma - 13 13

Odma podskórna. Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance podskórnej. Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych przypadkach odma podskórna rozciąga się od głowy do stóp, dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie. Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.

Krwiak opłucnej. Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje często jako następstwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych (czasami też tętnicy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak może być następstwem znacznego rozerwania miąższu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Natomiast krwawienia z miąższu płuca mają tendencję do samoistnego ustania.

Masywny krwiak opłucnej. O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się, gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej. U pacjenta wystąpią obawy wstrząsu hipowolemicznego, odgłos opukowy stłumiony i brak szmerów oddechowych po stronie krwiaka. Żyły szyjne mogą być zapadnięte z powodu wstrząsu.

Postępowanie doraźne Zabezpieczenie dróg oddechowych+ tlenoterapia. Ewakuacja krwiaka- nakłucie opłucnej w 6 przestrzeni m/żebrowej w linii pachowej środkowej

Stłuczenie płuca ->zaburzenia wymiany gazowej. U pacjentów z uszkodzeniem płuca może dochodzić do poważnego upośledzenia wymiany gazowej z powodu rozlanego krwotoku śródmiąższowego i do pęcherzyków. Zaburzenia wymiany gazowej w stłuczeniu płuca mają tendencję do narastania. Początkowe krwawienie i obrzęk ustępują miejsca gromadzeniu się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych – następuje pogorszenie dyfuzji gazów (tlen) przez pęcherzyki.

Tamponada serca. Tępe, mocne urazy mogą spowodować wystąpienie tamponady serca- czyli wynaczynienie się krwi do worka osierdziowego Dla tamponady serca charakterystyczna jest triada objawów (triada Becka): - podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne (obrzmienie żył szyjnych ). - spadek ciśnienia tętniczego. - głuche tony serca.

Leczenie polega na ewakuacji krwi, uciskającej serce Nakłucie worka osierdziowego jest wskazane również u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, gdy początkowe działania resuscytacyjne nie przynoszą efektu. Należy wykonywać je ostrożnie, usunięcie nawet 20 ml krwi może znacznie poprawić sytuację pacjenta. W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić. Należy zdawać sobie sprawę, że podczas nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub spowodować śmiertelny krwotok

Złamanie jednego żebra. Jest bardzo częstym obrażeniem. Powstaje najczęściej na skutek uderzenia w klatkę piersiową tępym przedmiotem. Przyczyną może być też skurcz mięśni przyczepiających się do klatki piersiowej. Także kaszel może spowodować złamanie żebra. Złamanie jednego żebra nie powoduje gwałtownych dolegliwości. Większość chorych zgłasza się po kilku dniach z powodu utrzymywania, a nawet narastania bólu.

Typowe objawy to: - silny ból przy głębokim wdechu, kaszlu, ruchach klatki piersiowej. - bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa. Zdjęcie RTG jest niezbędne, aby wykluczyć takie powikłania jak wysięk, odma, krwotok opłucnej. Złamanie żebra okolicy śledziony może spowodować uszkodzenie tego narządu.

Leczenie niepowikłanego złamania żebra: - leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe, - niezdolność do pracy przez 4-6 tygodni. - gimnastyka oddechowa - przeciwwskazana- opaska elastyczna na klatkę piersiową lub przylepiec przy najgłębszym wydechu U chorych w podeszłym wieku należy zalecić leki ćwiczenia oddechowe i antybiotyki.

Złamanie wielu żeber. Wiotka klatka piersiowa - złamanie przyn.3 sąsiednich żeber w 2 miejscach – może powodować patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania. Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie chorego do szpitala. W większości przypadków leczenie polega na - zabezpieczeniu dróg oddechowych + tlenoterapia podawaniu środków przeciwbólowych, nałożeniu opaski lub przylepca wypełniającą „lukę żebrową” W niektórych przypadkach konieczna jest jednak sztuczna wentylacja pacjenta za pomocą respiratora. Próby stabilizacji chirurgicznej są zwykle mało skuteczne.

Primary “Deadly Dozen” Flail chest IMAGE: Figure 6-9: Flail chest anatomy (on page 101). IMAGE: Figure 6-10: Flail chest physiology (on page 101). NOTE: See also Figure 6-13 on page 102. Flail chest: Three or more adjacent ribs are fractured in at least two places, resulting in segment of chest wall that is not in continuity with thorax. A lateral flail chest or anterior flail chest (sternal separation) may result. With posterior rib fractures, heavy musculature usually prevents occurrence of a flail segment. If patient is breathing spontaneously, flail segment moves with paradoxical motion relative to rest of chest wall. Multiple rib fractures with or without flail chest can cause hypoxia from mechanical ventilatory problems as well as pulmonary contusion. Patient, especially if older, must be closely monitored for hypoxia and respiratory failure. Monitoring with pulse oximetry and capnography is very helpful. Thoracic Trauma - 29 29

Primary “Deadly Dozen” Intubation and positive pressure ventilation are best stabilization. This is usually not possible, as patient is usually awake with an intact gag reflex. Flail may contribute to development of pulmonary contusion, hemothorax, pneumothorax. Consider intubation early in order to provide positive end-expiratory pressure. Continuous positive airway pressure (CPAP) could be used in non-intubated patient. Thoracic Trauma - 30 30

Złamanie mostka (uderzenie o kierownicę). Równocześnie następuje złamanie przylegających żeber i inne uszkodzenia. Do głównych objawów należy silny ból w okolicy mostka. Najczęstszą postacią złamania jest rozerwanie chrząstkozrostu mostkowego na granicy rękojeści i trzonu mostka, przy czym rękojeść ulega przemieszczeniu do tyłu. W większości przypadków postępowanie sprowadza się do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą narkotyków. Jeśli utrzymują się ciężkie zaburzenia oddechowe, podejmuje się oddychanie pod dodatnim ciśnieniem. Złamaniu mostka towarzyszą często złamania kręgów.

Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki piersiowej Mocne uderzenie w klatkę piersiową może spowodować odruchowy i wywołany bólem bezdech także wtedy, gdy nie doszło do obrażeń narządów wewnętrznych. Oddech wraca na ogół samoistnie po kilkunastu sekundach. Przytomność jest przy tym zachowana. Przy przedłużaniu się bezdechu należy podjąć sztuczne oddychanie. Rozpoznanie wstrząśnienia dokonuje się dopiero po wykluczeniu innych obrażeń. Ściśnięcie klatki – przejechanie, przysypanie ziemią. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej górnej. U pacjenta wzrasta gwałtownie ciśnienie na twarzy i szyi. Wybroczyny na twarzy. Obraz chorego jest przerażający, lecz następstwa ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego leczenia.

Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia: stłuczenie płuca, stłuczenie mięśnia sercowego, urazowe rozerwanie aorty, rozerwanie przepony, uszkodzenie dużych dróg oddechowych, urazy przełyku.

Stłuczenie płuca. Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla życia z powodu podstępnego rozwoju zaburzenia czynności płuc. Następuje niedodma i przeciek krwi nieutlenowanej, pogarsza się podatność płuc i wzrasta opór dróg oddechowych. U niektórych pacjentów staje się konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna.

Stłuczenie mięśnia sercowego. Stłuczenie serca należy do najczęściej nierozpoznawalnych przyczyń śmierci po urazie klaki piersiowej. Dochodzi do niego wskutek bezpośredniego ucisku na serce lub pod działaniem szybkiej decelaracji. Często towarzyszy mu złamanie mostka, w takiej sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Z objawów może u pacjent wystąpić ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia, podwyższone mogą być enzymy sercowe (jak przy zawale), krańcową postacią jest wstrząs kardiogenny.

Stłuczenie mięśnia sercowego.

Urazowe rozerwanie aorty. Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w około 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej śmierci. Jest zazwyczaj następstwem urazu tępego lub deceleracji, co typowo zdarza się w wypadkach drogowych lub upadku z dużej wysokości.

Rozerwanie przepony. Przepona ma formę kopuły, dlatego urazy przenikające powodują zazwyczaj niewielkie perforacje, które rzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Urazy tępe powodują duże promieniowe rozerwanie przepony i wpuklanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej.

Uszkodzenia dużych dróg oddechowych. Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi do wystąpienia odmy (może to być odma podskórna, śródpiersiowa, prężna lub nawet wszystkie naraz), innymi objawami mogą być zaburzenia oddychania, krwioplucie. Do złamania chrząstek krtani dochodzi rzadko; wskazuje na nie chrypka, odma podskórna, czasami może wystąpić całkowite zamknięcie dróg oddechowych. Przy dużych zaburzeniach oddechowych należy podjąć próbę intubacji, jeśli się niepowiedzie wykonujemy tracheotomię. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy w warunkach sali operacyjnej.

Urazy przełyku. Przełyk ulega uszkodzeniu zwykle przy urazach przenikających. Do tępych uszkodzeń przełyku dochodzi rzadko, z wyjątkiem silnego uderzenia w nadbrzusze, wówczas do przełyku zostaje wyciśnieta płynna treść żołądka – następuje uraz typu rozsadzenie od wewnątrz. Z objawów u pacjenta może wystąpić: silny ból w nadbrzuszu, wstrząs, odma śródpiersiowa lub opłucnowa,   Rozpoznanie jest zwykle bardzo trudne

Postępowanie ratownicze

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. Wszyscy chorzy wymagają założenia dostępu do żyły, podawania tlenu do oddychania, wstępnego monitorowania serca oraz pomiaru pulsoksymerii. Jeżeli chory pozostaje niedotleniony pomimo stosowania terapii tlenowej należy go zaintubować. W zależności od rodzaju urazu należy postępować w sposób swoisty.

Odmy opłucnowe i większość odm przebiegających z krwiakiem opłucnej są leczone drenażem klatki piersiowej. Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomie linii pachowej przedniej (V przestrzeń międzyżebrowa)  po stronie schorzenia. Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki medycznej.

Prężna odma opłucnowa. W pomocy doraźnej może być początkowo leczona obarczeniem grubym cewnikiem naczyniowym o rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Pozwala to obniżyć ciśnienie w jamie opłucnowej. Otwarta odma opłucnowa. W postępowaniu zaleca się zamknięcie otworu w taki sposób aby opatrunek działał jak zastawka (jeden koniec powinien pozwalać na wydostawanie się powietrza).