Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego dr hab. Gertruda Uścińska Uniwersytet Warszawski Ekspert krajowy w programie trESS (Training and reporting on European Social Security) dotyczącym implementacji przepisów wspólnotowych w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Ekspert, kierownik grupy prawnej odpowiedzialnej za przygotowanie ustawodawstwa polskiego do stosowania prawa wspólnotowego Autor licznych publikacji i ekspertyz w kraju i za granicą z zakresu koordynacji

Rozporządzenie Rady EWG 1408/71 Tytuł III Przepisy szczególne dotyczące rożnych grup świadczeń Rozdział 1 Choroba i macierzyństwo

Koordynacja pieniężnych świadczeń w razie choroby i macierzyństwa

Każde państwo UE określa katalog świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa. Warunki nabycia prawa, zasady korzystania i inne elementy

Pojęcie Świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa – zakres na podstawie przepisów wspólnotowych i orzecznictwa Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości

Prawo wspólnotowe nie zawiera legalnej definicji świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa. Są to więc świadczenia wyodrębnione i nazwane w krajowych systemach zabezpieczenia społecznego. Określenie pojęcia świadczeń w razie choroby i macierzyństwa powinno uwzględniać reguły wspólnotowe zawierające elementy konstytutywne tych świadczeń.

Zagadnienie to było przedmiotem prac Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. W orzeczeniu C-111/91 Komisja Europejska przeciwko Luksemburgowi Trybunał stwierdził, że rozróżnienie między świadczeniami nieobjętymi zakresem rozporządzenia 1408/71 a świadczeniami wyłączonymi z tego zakresu opiera się głównie na istotnych elementach świadczeń, a w szczególności na warunkach i celach ich przyznania.

Nie ma znaczenia, czy świadczenie jest określone w ustawodawstwie krajowym jako z zabezpieczenia społecznego. Zasiłek macierzyński należy uznać za świadczenie objęte zakresem przedmiotowym art. 4 ust. 1 lit. a rozporządzenia 1408/71, nawet jeżeli jest przyznawany bez konieczności opłacania składek, ponieważ odniesienie rozporządzenia 1408/71 do systemów bezskładkowych wynika wprost z art. 4 ust. 2 tego aktu.

Rozpatrywany w sprawie C-111/91 zasiłek macierzyński należy uznać za świadczenie objęte koordynacją i podlegające zasadom sumowania okresów zamieszkania, ustalonym w art. 18, ponieważ jest on przyznawany bez weryfikacji sytuacji finansowej na podstawie oceny sytuacji określonej prawem.

Na podstawie orzecznictwa ETS do grupy świadczeń pieniężnych w razie choroby zalicza się również zasiłek pielęgnacyjny, czyli świadczenie przyznawane na podstawie kosztów opieki udzielanej ubezpieczonemu w domu przez osoby trzecie. W świetle ustawodawstwa niemieckiego świadczenie te przysługuje z ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

W wyroku w sprawie C-215/99 Molenaar Trybunał wypowiedział się w przedmiocie charakteru zasiłku pielęgnacyjnego. Stwierdził, że prawo do zasiłku jest ustawowo zdefiniowane i jako świadczenie zmierzające do zwiększenia samodzielności chorych osób ma na celu uzupełnienie świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Może więc być zakwalifikowane do świadczeń chorobowych w rozumieniu rozporządzenia 1408/71 (art. 4 ust. 1 lit. a i b)

Kwota tego świadczenia jest z góry ustalona i niezależna od rzeczywistych wydatków; świadczenie wypłacane jest okresowo. W konkluzji Trybunał uznał, że ustawa niemiecka nie może uzależniać uprawnienia do zasiłku pielęgnacyjnego od warunku zamieszkania na terytorium niemieckim.

Z kolei w orzeczeniu C-275/96 Kuusijarvi Trybunał stwierdził, że szwedzki zasiłek rodzicielski należy do świadczeń rodzinnych, a nie macierzyńskich. Tym samym nie zgodził się ze stanowiskiem rządu szwedzkiego, który na mocy art. 5 rozporządzenia 1408/71 złożył oświadczenie, że zasiłek rodzicielski jest świadczeniem z tytułu macierzyństwa.

W sprawie charakteru świadczeń z tytułu choroby i objęcie ich zakresem przedmiotowy koordynacji – orzeczenie C-69/71 Jordens Voesters

W świetle orzecznictwa Trybunału do pieniężnych świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa zalicza się:  świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (zasiłki chorobowe)  świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy z powodu ciąży i macierzyństwa (zasiłki macierzyńskie sensu stricto)  świadczenia z tytułu choroby wypłacane przez pracodawcę (wynagrodzenie chorobowe), jeżeli tak przewiduje ustawodawstwo właściwe  świadczenie z tytułu pomocy osobom potrzebującym opieki (świadczenie opiekuńcze lub pielęgnacyjne)

Koordynacją objęte są w Polsce świadczenia pieniężne z tytułu choroby, w tym także spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz z tytułu macierzyństwa, przysługujące wszystkim grupom ubezpieczonych w polskim systemie ubezpieczenia społecznego.

Podstawowe akty prawne regulujące świadczenia w razie choroby i macierzyństwa objęte koordynacją to:  ustawa z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy (DzU z 1998 r., nr 21, poz. 94 z późn. zm., art. 92)  ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. DzU z 2005 r., nr 31, poz. 267 ze zm.)  ustawa z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 z póź. zm.)

Świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa objęte koordynacją:  wynagrodzenie chorobowe przysługujące na podstawie art. 92 k.p. przez okres do 33 dni w roku kalendarzowym  zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego przez ustalony okres zasiłkowy (maksymalnie 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana jest gruźlicą, ten okres nie może być dłuższy niż 270 dni)

świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego przysługujące przez okres do 12 miesięcy, jeżeli ubezpieczony po wykorzystaniu pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokuje odzyskanie zdolności do pracy  zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego przysługujący przez okres odbywania rehabilitacji zawodowej nie dłużej niż przez 24 miesiące

zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony w art. 180 k. p zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony w art. 180 k.p. jako okres urlopu macierzyńskiego oraz ustalony w art. 183 k.p. jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego  urlop i zasiłek macierzyński przysługuje przez okres: 1) 18 tygodni (126 dni) przy pierwszym porodzie, 2) 20 tygodni (140 dni) przy każdym następnym porodzie, 3) 28 tygodni (196 dni) w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie  przepisy regulują także szczególne sytuacje (przysposobienie dziecka, wychowywanie w rodzinie zastępczej, korzystanie z zasiłku w okresie urlopu wychowawczego i inne)

po wykorzystaniu zasiłku macierzyńskiego przez okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, ubezpieczona może zrezygnować z pobierania zasiłku za pozostały okres. Niewykorzystany okres przysługuje ubezpieczonemu – ojcu dziecka  zasiłek opiekuńczy – przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu opieki nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

Podstawowe zasady koordynacji w zakresie świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa

Zasada równego traktowania Zgodnie z art Zasada równego traktowania Zgodnie z art. 3 rozporządzenia 1408/71 obywatele jednego państwa członkowskiego, którzy przebywają w innym państwie członkowskim, podlegają obowiązkom i korzystają z praw, jak obywatele tego państwa (orzeczenie w sprawach: C-12/93 Drake, C-41/84 Pinna I, C-359/87 Pinna II)

Zastosowanie zasady równego traktowania (przykładowe sytuacje w zakresie świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa) ● Obywatel polski podejmuje pracę u pracodawcy zagranicznego (Polka zawiera umowę o pracę z pracodawcą brytyjskim, objęta jest ubezpieczeniem w Wielkiej Brytanii; jeżeli urodzi dziecko – będą jej przysługiwać świadczenia ustalone w systemie Wielkiej Brytanii)

● Obywatel polski prowadzi działalność na własny rachunek w innym państwie członkowskim (np. We Włoszech, w razie choroby objęty jest systemem włoskim) ● Obywatel innego państwa członkowskiego zatrudniony w polskiej firmie nabywa prawo do świadczeń według polskiego prawa ● Obywatel innego państwa członkowskiego podejmuje działalność na własny rachunek w Polsce; objęty jest polskim systemem ubezpieczenia chorobowego

Zasada sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania Krajowe systemy zabezpieczenia społecznego przewidują, że prawo do świadczeń pieniężnych w razie choroby lub macierzyństwa uzależnione jest od posiadania ustalonego okresu ubezpieczenia, zatrudnienia, a w niektórych krajach zamieszkania. Długość tych okresów jest zróżnicowana. (zob. MISSOC 2006, Social protection in the Member States of the European Union of the European Economic Area and in Switzerland)

Sumowaniu podlegają okresy ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania przebyte na podstawie ustawodawstwa innych państw członkowskich, tak jakby były one spełnione na podstawie ustawodawstwa stosowanego przez instytucję właściwą. Wymienione okresy zostały zdefiniowane w słowniku pojęć prawnych, zawartym w art. 1 (10) (15) rozporządzenia 1408/71.

Art. 18 ustanawiający zasadę sumowania (totalizacji) okresów wprowadza tym samym jednakowe (równe) traktowanie okresów ubezpieczenia, zatrudnienia, a w danym przypadku zamieszkania, w różnych państwach członkowskich.

W orzeczeniu w sprawie C-84/77 Tessier Trybunał orzekł, że okresy nabyte podczas zamieszkania w jednym państwie członkowskim przez pracownika, w rozumieniu art. 1 lit. a) ii) rozporządzenia 1408/71, muszą być brane pod uwagę przez instytucję właściwą innego państwa członkowskiego, jeżeli okresy te uprawniały do świadczeń na podstawie ustawodawstwa w kraju poprzedniego zamieszkania.

Przy stosowaniu zliczania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania nie jest dozwolone sumowanie okresów nakładających się. Ogólne zasady sumowania okresów zostały określone w art. 15 rozporządzenia 574/72.

Zasada sumowania okresów ubezpieczenie, zatrudnienia lub zamieszkania (art. 18 rozporządzenia 1408/71) i art. 16 rozporządzenia 574/72 przebytych w innym państwie umożliwia przyznanie świadczeń osobom, które nie osiągnęły w danym państwie okresu ubezpieczenia wymaganego do przyznania prawa do świadczenia.

Zgodnie z tą zasadą instytucja właściwa państwa członkowskiego, w którym ustawodawstwo uzależnia nabycie, zachowanie lub odzyskanie prawa do świadczenia od posiadania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania uwzględnia w niezbędnym zakresie także okresy przebyte w innym państwie członkowskim, tak jakby chodziło o własne okresy.

W sytuacji, gdy obywatel polski podejmie pracę w innym państwie członkowskim, w którym prawo do świadczeń chorobowych lub macierzyńskich jest zależne od okresu ubezpieczenia, zatrudnienia bądź zamieszkania, a okresów tych nie uzyska w tym państwie, zostaną mu doliczone na zasadach tam obowiązujących okresy ubezpieczenia uprawniające do tych świadczeń przebyte w Polsce.

Jeżeli pracodawca polski zatrudnia obywatela innego państwa członkowskiego lub obywatel innego państwa członkowskiego podejmie pracę na własny rachunek w Polsce zastosowana będzie zasada sumowania w celu ustalenia prawa do świadczenia, jeżeli będzie to konieczne.

Kompetencje do sumowania okresów spełnionych na podstawie ustawodawstwa różnych państw członkowskich posiada instytucja właściwa, w której zainteresowany jest lub był uprzednio ubezpieczony i która udziela świadczeń. Rolę taką może spełnić pracodawca, jeżeli jest on zobowiązany do udzielania pracownikowi świadczeń z powodu choroby (orzeczenie w sprawie C-45/90 Paletta I).

Tryb postępowania przy uwzględnieniu okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania określa art. 16 rozporządzenia 574/72. Pracownik lub osoba prowadząca działalność, która ubiega się o świadczenia pieniężne przedstawia zaświadczenie – formularz E 104 „Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania” wystawione przez instytucję właściwą państwa członkowskiego, której ta osoba podlegała wcześniej. Jeżeli nie przedłoży takiego zaświadczenia, o jego wydanie instytucja właściwa występuje do instytucji tego państwa członkowskiego.

Sumowanie okresów przy ustalaniu prawa do świadczeń z polskiego systemu

W przypadku osób podlegających polskiemu ustawodawstwu zasada sumowania okresów ma zastosowanie przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego oraz wynagrodzenia określonego w art. 92 k.p. Sumowanie okresów ubezpieczenia następuje na zasadach określonych w polskim prawie. Do nieprzerwanego okresu ubezpieczenia wymaganego do nabycia prawa do zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia zostaną doliczone okresy zatrudnienia lub zamieszkania w innym państwie członkowskim, jeżeli zgodnie z ustawodawstwem tego państwa okresy te są brane do ustalania prawa do świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa.

Przykład: Obywatel polski był zatrudniony w Szwecji przez 12 miesięcy, a następnie po 3-tygodniowej przerwie podjął działalność gospodarczą w Polsce. Przed upływem 180 dni okresu ubezpieczenia z tytułu prowadzenia działalności zachorował. Przy ustalaniu prawa do zasiłku instytucja ubezpieczeniowa polska uwzględni okres ubezpieczenia w Szwecji na podstawie przedłożonego przez obywatela polskiego zaświadczenia na formularzu E 104, wystawionego przez instytucję właściwą szwedzką.

W przypadku gdy ubezpieczony nie otrzymał takiego zaświadczenia, instytucja właściwa polska (oddział ZUS) występuje w tej sprawie do instytucji właściwej innego państwa (w omawianym przypadku szwedzkiej)

Sumowanie okresów przy ustalaniu prawa do świadczeń przysługujących w innym państwie

W razie wyjazdu do innego państwa członkowskiego i podjęcia tam zatrudnienia lub działalności na własny rachunek polskie okresy ubezpieczenia zostaną uwzględnione w koniecznym zakresie w celu ustalenia prawa do świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa.

Podstawą ich uwzględnienia będzie zaświadczenie E 104, o wydanie którego ubezpieczony w Polsce powinien wystąpić do instytucji właściwej (oddział ZUS właściwy ze względu na siedzibę płatnika składek) jeszcze przed wyjazdem za granicę.

Jeżeli dana osoba nie przedłoży formularza E 104, instytucja właściwa, do której ta osoba występuje o przyznanie i wypłatę świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa wystąpi o wydanie tego zaświadczenia do polskiej instytucji.

Sumowanie okresów przy ustalaniu uprawnień pracowników sezonowych

Pracownikiem sezonowym jest osoba, która udaje się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu wykonywania tam pracy o charakterze sezonowym, której okres nie może przekroczyć 8 miesięcy.

Praca sezonowna to praca zależna od następstwa pór roku, powtarzająca się automatycznie każdego roku (art. 1 lit. c rozporządzenia 1408/71).

Szczególne zasady sumowania okresów mają zastosowanie przy ustalaniu prawa do świadczeń pracowników sezonowych, dopuszcza się możliwość zliczania okresów ubezpieczenia nawet wtedy, gdy przerwa przekracza okres dopuszczalny przez ustawodawstwo danego państwa, pod warunkiem jednak, że przerwa między kolejnymi okresami wykonywania pracy sezonowej w poszczególnych państwach nie była dłuższa niż 4 miesiące (art. 1 ust. 2 rozporządzenia 1408/71)

Zastosowanie tych zasad do polskiego prawa oznacza, że okresy ubezpieczenia przebyte w innym państwie członkowskim przez osoby, które pracują w Polsce jako pracownicy sezonowi będą zliczone nawet wówczas, gdy przerwa przekracza okres dopuszczalny przez polskie przepisy (a więc w przypadku pracownika jest dłuższa niż 30 dni), jednak pod warunkiem, że przerwa w podleganiu ubezpieczeniu nie będzie dłuższa niż 4 miesiące.

Szczególne zasady sumowania okresów ubezpieczenia przebyte przez pracowników sezonowych stosuje się, gdy pracownik wykonywał pracę sezonową w innym państwie i pracuje np. w Polsce jako pracownik sezonowy.

Zliczanie okresów pobierania świadczeń

Jeżeli ustawodawstwo państwa członkowskiego ustala maksymalny okres, przez który udzielane są świadczenia, instytucja stosująca te przepisy może uwzględnić okres, przez który świadczenia były już udzielane przez instytucję innego państwa, w tym samym przypadku choroby i macierzyństwa (art. 35 ust. 4 rozporządzenia 1408/71 i art. 33 rozporządzenia 574/72).

Poszczególna państwa w prawie krajowym ustalają okresy wypłaty świadczenia. Art. 35 ust. 4 rozporządzenia 1408/71 przewiduje możliwość doliczania do okresu udzielania świadczeń przez instytucję właściwą okresu pobierania świadczeń w innym państwie, w tym samym przypadku choroby lub macierzyństwo (sumowanie okresów pobierania świadczeń w różnych państwach członkowskich, w tym samym przypadku choroby lub macierzyństwa)

W takim przypadku instytucja właściwa może zwrócić się do instytucji innego państwa członkowskiego o udzielenie informacji dotyczących okresu, przez który te instytucja udziela świadczeń z tytułu tego samego przypadku choroby lub macierzyństwa (art. 33 rozporządzenia 574/72)

Art. 35 ust. 4 rozporządzenia 1408/71 nie zawiera obowiązku uwzględnienia przez instytucję właściwą okresu pobierania świadczenia w innym państwie, formułując jedynie taką możliwość. Zatem instytucja właściwa może wypłacić świadczenie za pełny okres na podstawie ustawodawstwa ją obowiązującego. W tej sytuacji prawo wspólnotowe nie jest nadrzędne w stosunku do prawa krajowego, ponieważ zawiera zapisy mniej korzystne dla świadczeniobiorców. Z drugiej strony art. 35 ust. 4 zawiera normy antykumulacyjne, na które może powołać się instytucja właściwa.

Zastosowanie art. 35 ust. 4 można przeanalizować w przypadku osoby, która wykorzystała maksymalny okres pobierania zasiłków w jednym państwie, a następnie wystąpiła o świadczenie z tytułu tego samego przypadku choroby lub macierzyństwa na podstawie ustawodawstwa innego państwa, w którym okres wypłaty świadczeń jest dłuższy. Powyższy problem prawny był analizowany przez Trybunał w sprawie C-143/79 Walsh.

W sprawie C-143/79 Walsh uznane zostało prawo do korzystania ze świadczeń macierzyńskich w różnych okresach według dwóch różnych ustawodawstw mających w tym przypadku zastosowanie. Zdaniem Trybunału art. 8 ust. 1-3 rozporządzenia 574/72 nie wyłącza możliwości nabycia świadczenia z tytułu macierzyństwa, jeżeli zainteresowany, po wyczerpaniu w całości uprawnień w państwie, w którym nastąpił poród, zamierza skorzystać jeszcze przez dodatkowy okres ze świadczeń przysługujących mu na podstawie ustawodawstwa innego państwa członkowskiego, a które przewiduje ze względu na ochronę matki i dziecka nieco dłuższy okres urlopu.

Trybunał zaznaczył, że pojęcie „dwóch lub kilku państw członkowskich” zawarte w art. 8 obejmuje swoim zakresem postanowienie art. 35 ust. 4 rozporządzenia 1408/71. Jeżeli zatem według stosownego ustawodawstwa świadczenia mogą być udzielane tylko przez określony czas, jest możliwe wzięcie pod uwagę okresów, w czasie których świadczenia były już udzielone na podstawie ustawodawstwa innego państwa z tytułu tej samej choroby lub macierzyństwa.

Zbieg uprawnień

Art. 8 i 8a rozporządzenia 574/72 mają zastosowanie w razie zbiegu uprawnień do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa w ustawodawstwach kilku państw członkowskich.

Jeżeli pracownik lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek lub też członek rodziny posiada prawo do świadczeń macierzyńskich na podstawie ustawodawstwa dwóch lub więcej państw, to świadczenie przyznaje się na podstawie prawa państwa, w którym odbył się poród. Jeżeli jednak poród nie miał miejsca na terytorium jednego z państw, należy przyznać świadczenia na podstawie ustawodawstwa państwa, któremu zainteresowany ostatnio podlegał.

Zasady wypłaty świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa według przepisów wspólnotowych

Omawiane świadczenia wypłaca instytucja właściwa zgodnie z obowiązującym ją ustawodawstwem. Instytucja właściwa wysyła świadczenia także wtedy, gdy osoba do nich uprawniona mieszka lub przebywa w innym państwie członkowskim według zasad ustalonych w rozporządzeniu 1408/71.

Zasady wypłaty - są to następujące sytuacje: 1) stałego zamieszkania w państwie innym niż państwo właściwe (art. 19 ust. 1b rozporządzenia 1408/71) Przykład: Obywatelka czeska podjęła pracę w Polsce i podlega prawu polskiemu. Nadal ma jednak stałe zamieszkanie w Czechach. W czasie pobytu w Czechach zachorowała, od lekarza czeskiego otrzymała zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. Za okres, w którym nie mogła świadczyć pracy z powodu choroby, otrzyma od polskiej instytucji właściwej świadczenie chorobowe. Polska instytucja właściwa ustali prawo do wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego na podstawie ustawodawstwa polskiego i wypłaci świadczenia bezpośrednio uprawnionej.

2) pracowników przygranicznych (art 2) pracowników przygranicznych (art. 20 rozporządzenia 1408/71) Pracownikiem przygranicznym w rozumieniu prawa wspólnotowego jest pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, prowadząca działalność na terytorium jednego państwa członkowskiego i zamieszkująca na terytorium innego państwa członkowskiego, do którego powraca każdego dnia lub przynajmniej raz w tygodniu.

Pracownik przygraniczny oddelegowany do jakiegokolwiek miejsca na terytorium tego samego lub innego państwa członkowskiego przez przedsiębiorstwo, w którym jest zwykle zatrudniony lub które świadczy usługi na terytorium tego samego lub innego państwa członkowskiego, utrzymuje status pracownika przygranicznego przez okres nieprzekraczający 4 miesięcy, nawet jeśli w tym czasie nie może powracać każdego dnia lub co najmniej raz w tygodniu do miejsca swojego zamieszkania.

Przykład: Polka mieszka w Cieszynie, a pracuje w Cieszynie czeskim i co dziennie po pracy wraca do miejsca zamieszkania. Z tytułu zatrudnienia u pracodawcy czeskiego podlega ubezpieczeniu w Czechach. W związku z urodzeniem dziecka otrzyma świadczenia pieniężne z tytułu macierzyństwa od czeskiej instytucji właściwej. Świadczenie będzie wypłacała też czeska instytucja w okresie zamieszkania w Polsce.

3) pobyt poza państwem właściwym 3) pobyt poza państwem właściwym. Gdy stan zdrowia wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń (art. 22 ust. 1a (ii) rozporządzenia 1408/71) Przykład: Polski pracownik w okresie turystycznego pobytu w Hiszpanii uległ wypadkowi komunikacyjnemu. Przez okres kilku miesięcy (4miesięcy) przebywał w szpitalu. W okresie choroby zachowuje prawo do świadczeń pieniężnych w razie choroby (wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy), które wypłaci polska instytucja właściwa (orzeczenie w sprawie C-206/04 Paletta), w którym Trybunał uznał m.in., że jeśli konieczne jest udzielenie świadczeń w naturze, to oznacza także, że w takim nagłym przypadku zainteresowany ma prawo do świadczeń pieniężnych, które przeznaczone są na zrekompensowanie utraconego wynagrodzenia i mają na celu zapewnienie choremu środków utrzymania w czasie choroby.

4) pracowników oddelegowanych do pracy w innym państwie członkowskim (art. 22b w powiązaniu z art. 22 ust. 1a (ii) rozporządzenia 1408/71) Przykład: W okresie oddelegowania pracownika polskiego do pracy w Niemczech mają zastosowanie przepisy polskie. Pracownik zachorował i był niezdolny do pracy przez okres 3 miesięcy. W takiej sytuacji pracodawca wypłaca pracownikowi wynagrodzenie, a następnie polska instytucja właściwa zasiłek chorobowy.

5) powrotu za zgodą instytucji właściwej na terytorium państwa członkowskiego, które jest państwem zamieszkania, lub za zgodą instytucji właściwej do innego państwa członkowskiego w czasie choroby lub macierzyństwa (art. 22 ust. 1b (ii) rozporządzenia 1408/71) Przykład: Obywatel włoski prowadzi działalność na własny rachunek w Polsce. Podlega polskiemu ustawodawstwu. W związku z powstaniem niezdolności do pracy z powodu choroby nabył prawo do świadczeń pieniężnych z tytułu choroby zgodnie z polskim ustawodawstwem. W związku z przedłużającym się okresem choroby zwrócił się do polskiej instytucji właściwej o wyrażenie zgody na powrót w trakcie choroby do państwa stałego zamieszkania, tj. do Włoch. Po uzyskaniu zgody na wyjazd i wyjeździe świadczenia nadal będą mu przysługiwać zgodnie z prawem polskim, a wypłacać je będzie polska instytucja właściwa.

6) udania się za zgodą instytucji właściwej do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu i uzyskaniu opieki medycznej w tym państwie (art. 22 ust. 1c (ii) rozporządzenia 1408/71) Przykład: Obywatel polski objęty ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej uzyskał zgodę na udanie się do Niemiec w celu odbycia leczenia. W tym okresie zachowuje prawo do świadczeń chorobowych zgodnie z prawem polskim; świadczenia te będzie wypłacała polska instytucja właściwa.

Tryb ubiegania się o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania (pobytu)

Przepisy wspólnotowe określają szczególny tryb postępowania w przypadkach, gdy pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek ubiegają się o świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa poza państwem właściwym, tj. w państwie członkowskim, w którym mieszka. Postępowanie to określa art. 18 i 24 rozporządzenia 574/72. Mają one także zastosowanie do przypadku pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe.

Tryb postępowania, gdy o świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania ubiega się osoba podlegająca polskiemu ustawodawstwu

Jeżeli świadczenia przysługują zgodnie z polskim ustawodawstwem, a uprawniony mieszka w innym państwie członkowskim i tam stanie się niezdolny do pracy, zobowiązany jest w terminie 3 dni od powstania niezdolności do pracy powiadomić o tym instytucję ubezpieczeniową miejsca zamieszkania i przedłożyć jej zaświadczenie wydane przez lekarza leczącego.

Jeżeli w państwie zamieszkania lekarze leczący nie są uprawnieni do wydawania zaświadczeń lekarskich, stawia się w instytucji ubezpieczeniowej miejsca zamieszkania, gdzie poddawany jest badaniu lekarskiemu, w wyniku którego stwierdzona zostaje niezdolność do pracy i jej okres. Instytucja miejsca zamieszkania przekazuje zaświadczenie niezwłocznie do instytucji właściwej (w przypadku Polski oddział ZUS)

Przepisy rozporządzenia 574/72 nie przewidują sankcji za niedotrzymanie 3-dniowego terminu na dostarczenie zaświadczenia lekarskiego. Pogląd ten potwierdził Trybunał w orzeczeniu w sprawie C-22/86 Rindone, zwracają uwagę, że ciążący na zainteresowanym obowiązek przedstawienia orzeczenia o niezdolności do pracy instytucji miejsca zamieszkania w terminie 3 dni od chwili powstania niezdolności do pracy nie jest obciążony żadną sankcją. Po przedstawieniu w instytucji miejsca zamieszkania zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy instytucja wystawia formularz E 115 i wraz z nim niezwłocznie przekazuje instytucji właściwej zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy wystawione przez lekarza prowadzącego.

Instytucja właściwa (ZUS lub płatnik składek) przyjmuje, że zwolnienie lekarskie zostało jej dostarczone w dniu, w którym uprawniony przedłożył je w instytucji miejsca zamieszkania. Rola ta jest istotna, bowiem przepisy polskie określają, że zaświadczenie lekarskie służące do wypłaty zasiłku chorobowego ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć płatnikowi zasiłku chorobowego w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania.

Za niedostarczenie zwolnienia lekarskiego w określonym terminie stosuje się sankcję obniżenia o 25% wysokości zasiłku, począwszy od 8 dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego. Sankcji tej nie stosuje się wówczas, gdy niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

W przypadku gdy uprawniony będzie przedkładał zaświadczenie lekarskie instytucji miejsca zamieszkania, wiążące dla ustalenia tej sankcji będzie przekroczenie terminu 7 dni, w którym zaświadczenie zostanie przedłożone tej instytucji, a nie polskiej instytucji właściwej.

Data złożenia zaświadczenia lekarskiego w instytucji miejsca zamieszkania będzie też brana pod uwagę, gdy konieczne będzie ustalenie przedawnienia roszczenia o wypłatę zasiłku. Zgodnie z polskimi przepisami prawo do zasiłków przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego okresu, za który zasiłek przysługuje.

Instytucja ubezpieczeniowa miejsca zamieszkania traktuje chorego tak jak własnego ubezpieczonego. Może poddać się kontrolnym badaniom lekarskim. Badania takie mogą być wykonane na zlecenie instytucji właściwej (np. oddziału ZUS). Jeśli chory nie podporządkuje się formalnościom określonym w przepisach państwa zamieszkania, musi się liczyć z odmową wypłaty świadczeń pieniężnych. Decyzje w tej sprawie podejmuje instytucja właściwa. Jeśli ubezpieczony podlegał polskiemu ubezpieczeniu chorobowemu, to będzie to polski oddział ZUS.

Tryb postępowania, gdy o świadczenia pieniężne w Polsce ubiega się osoba podlegająca ustawodawstwu innego państwa członkowskiego

Jeżeli uprawniony do świadczeń mieszka w Polsce, a pracuje lub wykonuje inną działalność w innym państwie, świadczenia przyznaje i wypłaca instytucja właściwa tego państwa członkowskiego. Jeżeli Polska jest państwem zamieszkania uprawnionego i stanie się on niezdolny do pracy w tym okresie, to wówczas jest zobowiązany w ciągu 3 dni przedłożyć w oddziale ZUS, właściwym ze względu na miejsca zamieszkania w Polsce, zaświadczenie o niezdolności do pracy, wydane przez lekarza leczącego na druku ZUS ZLA

Oddział ZUS, po dokonaniu kontroli administracyjnej, przesyła to zaświadczenie instytucji właściwej. Instytucja ta ustala prawo i wypłaca świadczenie. Oddział ZUS jest informowany o przyznaniu świadczenia.

Uprawniony do świadczeń z instytucji właściwej innego państwa członkowskiego, a chorujący w Polsce, będzie poddany kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawianym zaświadczeń lekarskich według zasad dotyczących polskich ubezpieczonych. Informację o kontroli przekazuje się instytucji właściwej, która podejmuje decyzję o prawie do świadczeń. Kontrola może być także przeprowadzona na wniosek instytucji właściwej.

Orzecznictwo Orzecznictwo dotyczące stosowania art. 18 ust. 1, art Orzecznictwo Orzecznictwo dotyczące stosowania art. 18 ust. 1, art. 25 ust. 2 i art. 35 ust. 3 rozporządzenia 1408/71

W sprawie C-483/93 Klaus ETS orzekł, że krajowe przepisy, które uzależniają nabycie uprawnień do zasiłku chorobowego od niezdolności do pracy ubezpieczonego w dniu podjęcia zatrudnienia ograniczają swobodę przepływu pracowników. W opinii ETS art. 18 ust. 1 rozporządzenia 1408/71, który nakazuje zaliczyć do stażu ubezpieczniowego w jednym państwie członkowskim staż ubezpieczniowy nabyty pod rządami przepisów obowiązujących w innym państwie. Nie zezwala na wprowadzenie w prawie krajowym dalszych obostrzeń dotyczących ustalania warunków objęcia ubezpieczeniem społecznym.

W sprawie tej ETS badał, czy holenderskie przepisy o zabezpieczeniu społecznym są zgodne z prawem europejskim. Zgodnie z prawem holenderskim instytucja ubezpieczeniowa jest uprawniona do wydania decyzji o częściowej lub całkowitej odmowie prawa do wypłaty zasiłku chorobowego, jeżeli pracownik zachorował zanim został objęty obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym w Holandii.

Władza holenderska uzasadniała, że kwestionowane rozwiązania zostały wprowadzone w celu przeciwdziałania nadużyciom w nabywaniu uprawnień do świadczeń chorobowych przez osoby chore, które ubiegały się o objęcie ubezpieczeniem społecznym po zaistnieniu ryzyka ubezpieczeniowego (choroby). Jest to zgodne z koncepcją ubezpieczeń społecznych, ponieważ przepisy prawa ubezpieczeń mają gwarantować ochronę przed zdarzeniami przyszłymi, co do których nie ma pewności, że mogą nastąpić.

Przekazywanie informacji między instytucjami właściwymi odbywa się przy wykorzystaniu formularzy standardowych używanych przez wszystkie państwa członkowskie. W przypadku choroby i macierzyństwa za pomocą takich formularzy: E 115 - wniosek o świadczenie pieniężne z tytułu niezdolności do pracy E 116 – zaświadczenie lekarskie dotyczące niezdolności do pracy

E 117 – przyznanie świadczeń pieniężnych w przypadku macierzyństwa i niezdolności do pracy E 118 – powiadomienie o nie uznaniu lub zakończeniu niezdolności do pracy E 119 – zaświadczenie dotyczące uprawnień osób bezrobotnych i członków ich rodzin do świadczeń pieniężnych (zmiana decyzją nr 198 z 23 września 2004 r.)

Eksport świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa

Świadczenia te podlegają transferowi według zasad powszechnych Świadczenia te podlegają transferowi według zasad powszechnych. Jeżeli uprawniony do tych świadczeń mieszka lub przebywa w innym państwie członkowskim niż państwo zobowiązane do ich wypłaty, przekazywane są do państwa zamieszkania (pobytu).

Przykład: Jeżeli osoba uprawniona do świadczeń na podstawie polskiego ustawodawstwa wystąpi do polskiej instytucji właściwej, tj. odpowiednio do: - jednostki terenowej ZUS, - płatnika składek z wnioskiem o przekazywanie świadczeń do państwa zamieszkania pobytu. Instytucja właściwa będzie zobowiązana przekazać tam świadczenia pieniężne, zgodnie z polskim ustawodawstwem bezpośrednio do odbiorcy na podane przez niego konto bankowe.

Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie ustawodawstwa innego państwa członkowskiego, a zamieszkałe w Polsce, otrzymują świadczenia od zagranicznych instytucji właściwych na podane przez uprawnionych konto.

Orzecznictwo ETS dotyczące świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa 1. Sprawa C-117/77 Pierik I 2. Sprawa C-150/82 Coppola 3. Sprawa C-482/93 Klaus 4. Sprawa C-206/94 Paletta II 5. Sprawa C-69/79 Jordens-Vosters 6. Sprawa C-215/90 Twomey 7. Sprawa C-160/96 Molenaar 8. Sprawa C-215/99 Jauch 9. Sprawa C-182/78 Pierik II 10. Sprawa C-336/94 Dafeki

Orzecznictwo ETS dotyczące świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa 11. Sprawa C-158/96 Kohll 12. Sprawa C-368/98 Vanbraekel i inni 13. Sprawa C-111/91 Komisja Europejska przeciwko Luksemburgowi 14. Sprawa C-451/93 Delevante 15. Sprawa C-156/01 Van Duin 16. Sprawa C-326/00 Joannidis 17. Sprawa C-389/89 Rundren

Dziękuję za uwagę