POWIKŁANIA ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Znieczulenie miejscowe to: Zn.powierzchniowe zn.nasiękowe zn.nerwów obwodowych zn.splotów i zn.zwojów nerwowych Znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie podpajęczynówkowe

Kwalifikacja do znieczulenia przewodowego Przeciwskazania bezwzględne: zakażenie w miejscu planowanego nakłucia niewyrównana hipowolemia głębokie zaburzenia krzepnięcia nieprawidłowości anatomiczne

Kwalifikacja do znieczulenia przewodowego Przeciwskazania względne: bakteriemia istniejące zmiany neurologiczne (np.:stwardnienie rozsiane) heparynizacja dawkami minimalnymi

Przygotowanie przed wykonaniem zn. przewodowego Zestaw do intubacji wlew kroplowy leki do znieczulenia ogólnego lek p-drgawkowy przygotować pacjenta jak do znieczulenia ogólnego

Monitorowanie podczas znieczulenia przewodowego Czynność serca monitor ekg ciśnienie tętnicze krwi czynność oddechowa utrata krwi

Powikłania znieczulenia przewodowego dzielimy na: natychmiastowe wczesne późne

Powikłania natychmiastowe to: reakcje toksyczne spadek ciśnienia tętniczego porażenie oddychania ból wywołany wstrzyknięciem

Reakcje toksyczne - przyczyny: przypadkowe podanie leku dożylnie lub dotętniczo podanie maksymalnej dopuszczalnej dawki podanie w szybkim bolusie podanie prawidłowej dawki w bardzo dobrze lub nadmiernie ukrwione miejsce

Oznaki i objawy toksyczności Środki znieczulenia miejscowego działają toksycznie na mózg i mięsień sercowy. Mózg jest bardziej wrażliwy niż serce i wszystkie wczesne oznaki i objawy związane są z działaniem toksycznym na OUN. Poważne uszkodzenie pracy serca występują przy bardzo wysokich stężeniach środka w osoczu.

Objawy toksyczne ze strony OUN to: drętwienie warg i języka metaliczny smak w ustach zawroty głowy szum w uszach zaburzenia widzenia zaburzenia mowy kurcze mięśniowe utrata przytomności uogółnione drgawki śpiączka bezdech

Objawy toksyczne ze strony układu krążenia są spowodowane zwolnieniem przewodnictwa w miokardium prowadzą do depresji krążenia i rozszerzenia naczyń obwodowych depresja krążenia pojawia się zwykle przy dawce 2-4 krotnie większej niż ta przy której występują drgawki bupiwakaina jest dużo bardziej kardiotoksyczna niż lidokaina

Objawy toksyczne ze strony układu krążenia tachykardia lub bradykardia zaburzenia rytmu migotanie komór lub asystolia sinica spadek RR

Zasady leczenia reakcji toksycznych - 1 natychmiast przerwać iniekcję ŚZM podanie tlenu a jeśli jest to konieczne - sztuczna wentylacja z użyciem worka ambu lub z intubacją (hiperwentylacja podwyższa próg drgawkowy) leczenie przeciwdrgawkowe jeślidrgawki trwają dłużej niż 15-20 sek; tiopental 100-200mg i.v. lub diazepam 5-20mg i.v.; sukcynylocholina 50-100mg i.v.

Zasady leczenia reakcji toksycznych - 2 przy spadku RR - płyny i leki pobudzające receptory alfa i beta np.:efedryna 10-30 mg przy NZK - reanimacja z zastosowaniem defibrylacji elektrycznej

Zapobieganie objawom toksycznym - 1 premedykacja lekiem o właściwościach przeciwdrgawkowych np.: diazepam, dormicum stosowanie zawsze zalecanych dawek, tzn.dla lidokainy(xylocain,lignocainum): 200mg bez adrenaliny 500mg z adrenaliną

Zapobieganie objawom toksycznym - 2 maksymalne dawki bupiwakainy (bupivacain, marcain): 150mg bez adrenaliny lub z adrenaliną przed podaniem środka należy zawsze zaaspirować zaastosować dawkę próbną zawwierającą adrenalinę

Zapobieganie objawom toksycznym - 3 jeśli konieczne jest stosowanie dużych dawek lub środek jest podawany dożylnie celowo to trzeba stosować środki o mniejszej toksyczności i podawać je w małych podzielonych dawkach zawsze podawać środek powoli (nie szbciej niż 10 ml/min) i utrzymywać stały kontakt z pacjentem

Reakcje uczuleniowe niezmiernie rzadkie w przypadku amidowych ŚZM ale wystepują czasami w przypadku estrów może wystąpić alergia na dodatkowy składnik

Reakcje uczuleniowe - objawy zaczerwienienie świąd duszność wstrząs anafilaktyczny

Reakcje uczuleniowe -postępowanie przerwać podawanie ŚZM podać tlen kontrolować RR,HR, oddychanie sterydy płyny leki p-histaminowe

Spadek ciśnienia tętniczego-1 zwykle jest związany z rozległą blokadą podpajęczynówkową lub zewnatrzoponową jedynie w około 25% przypadków spadek ciśnienia skurczowego jest większy niż 30mmHg

Spadek ciśnienia tętniczego-2 Dodatkowymi czynnikami wzmagającymi spadek ciśnienia są: spadek objętości krwi(hipowolemia) omdlenie spowodowane odruchem naczyniowym z nerwu błędnego zamknięcie lub zwężenie światła ż.gł. dolnej w późnym okresie ciąży czy przez obecność dużego guza jamy brzusznej

Zapobieganie hipotensji-1 ograniczenie poziomu blokady, tak aby nie objęła ona włókien współczulnych zaopatrujących serce (Th1-5) ułożenie pacjenta z lekkim opuszczeniem wezgłowia (5-10stp.), co istotnie poprawia powrót krwi żylnej wstępne obciążenie krążenia podaniem 500-1000 ml krystaloidów

Zapobieganie hipotensji-2 Przełożenie pacjenta na lewy bok lub przemieszczenie ciężarnej macicy na lewą stronę

Porażenie oddychania Może wystąpić w związku z niezamierzonym wstrzyknięciem dużej ilości ŚZM do przestrzeni p.p. zamiast do przestrzeni z.o.

Ból wywołany wstrzyknięciem ostry ból wskazuje na wstrzyknięcie donerwowe wstrzykiwanie powinno być natychmiast przerwane, ponieważ może wystąpić uszkodzenie nerwu

Zapobieganie uszkodzeniu nerwu stymulator nerwu ultradźwięki unieruchomienie igły kontrola rtg

Powikłania wczesne zatrzymanie moczu porażenie ruchowe

Zatrzymanie moczu Pęcherz moczowy unerwiony jest przez nerwy rdzeniowe S2,S3,S4,Th1-L2. Tak więc blokada podpajęcza lub zewnątrzoponowa na tych poziomach może powodować zatrzymanie moczu i wymaga cewnikowania.

Porażenie ruchowe Jeśli występuje ono w obrębie pola operacyjnego jest korzystne. Jest ono jednak powikłaniem przy blokadzie stowanej do przedłużonego znoszenia bólu np.:podczas porodu czy w okresie pooperacyjnym

Powikłania późne uszkodzenie neurologiczne PDPH odma opłucnowa

Uszkodzenie neurologiczne neuropatianewu rdzeniowego z.tętnicy rdzeniowej przedniej zarostowe zapalenie pajęczynówki aseptyczne lub bakteryne zapalenie opon z.ogona końskiego ropień w przestrzeni z.o. bóle pleców i krzyża

Popunkcyjne bóle głowy (PDPH) Jest to najczęstsze powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego. Są to: bóle o charakterze posturalnym, zwwiązane z utratą pł.m-rdz. Rozpoczynają się gdy pacjent siada lub przyjmuje postawę pionową nasila je kaszel i nagłe ruchy ustępują w ułożeniu na plecach

PDPH-obraz kliniczny-1 ból o charakterze tępego ucisku lub uczucia ciężaru w okolicy potylicznej o różnym nasileniu pojawia się zwykle w pierwszych 48 godz. okresu pooperacyjnego trwają od kilku dni do wielu miesięcy(przy braku leczenia)

PDPH-obraz kliniczny-2 towarzyszą mu różne objawy m.in.: nudności, wymioty, depresja, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu szczególnie zagrożone są:osoby młodsze, kobiety, ciężarne

PDPH-etiologia ubytek płynu m-rdz. drażnienie przez płyn m-rdz. Receptorów okołonaczyniowwych pociąganie struktur anatomicznych wrażliwych na ból rozszerzenie naczyń mózgowych

PDPH-leczenie zachowawcze wlew 0.9% NaCl do z.o. ułożenie pacjenta w łóżku na wznak nawodnienie dożylne i doustne paracetamol, NLPZ kofeina wlew 0.9% NaCl do z.o. zewnątrzoponowa “łata” z krwi ( 10-20 ml krwi pacjenta z szybkością 1ml/3-4 sek.

Zapobieganie PDPH-1 średnica igły jak najmniejsza 20G (14-33% PDPH) 25G (0.2-3.5% PDPH) 29G -32G (min%) kierunek ustawienia ostrza igły-identyfikacja igłą o ostrzu ustawionym równolegle do włókien opony twardej daje najmniejsze uszkodzenie opony

Zapobieganie PDPH-2 konstrukcja igły-lepsze są igły zakończone stożkowaato, tzw.”pencil point” wprowadzenie igły- im mniejszy kąt wkłucia tym mniejszy wypływ płynu pozycja pacjenta-preferowana jest pozycja “wygodnie neytralna” od nadmiernego zgięcia dodatki-glukaza zwiększa częstość a adrenalina i fentanyl zmniejszają

Odma opłucnowa Może być powikłaniem blokady n.międzyżebrowego i blokady splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego. Leczenie będzie zależało od ilości powitrza w jamie opłucnowej i właściwej czynności oddechowej.

Powikłania analgezji p.p. uogólniona reakcja toksyczna spadek RR całkowite zn.rdzeniowe uszkodzenie tętnic,żył, nerwów w z.o. uszkodzenie rdzenia i nerwów rdz. zapalenie opon bóle głowy retencja moczu trwałe neurologiczne powikłania z.ogona końskiego zlepne zap.pajęczynówki

Powikłania analgezji z.o. reakcja toksyczna spaddki RR nakłucie opony twardej niezamierzona analgezja p.p. nakłucie naczyń i krwiak całkowita analgezja z.o. bóle pleców przejściowe porażenie trwałe porażenie

Powikłania blokady splotu ramiennego reakcj toksyczna krwiak odma opłucnowa znieczulenie p.p znieczulenie z.o. porażenie przepony