Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW ROK [%POPULACJI] 45 0-20 >20-40 40 >40-60 35 >60 30 25 20 15 10 5 1935 1980 1995 2005

CHOROBOWOŚĆ Z POWODU CUKRZYCY (ADA)

NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY

Chorzy z nefropatią cukrzycową przyjęci do dializ Kraj rok % z DM DM 2/DM USA 1991-95 37,4 59 RFN 1993 42,2 90 Włochy 1992 11 48 Hiszpania 1994 16 66 Dania 1996 22,4 36 Australia 17,4 69 Japonia 1991 23 99

Nefropatia cukrzycowa Definicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o typie mikroangiopatii, charakteryzujące się: Białkomoczem Nadciśnieniem tętniczym Postępującym ubytkiem przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do schyłkowej niewydolności nerek

Mikroalbuminuria Wydalanie albumin z moczem w ilości 30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min 2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95% prawdopodobieństwo stałej 3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca; nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40% rocznie, więc po 5 latach makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia cukrzycowa

Makroalbuminuria Wydalanie albumin z moczem w ilości >300 mg/d 2. Może prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego (białkomocz, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki) 3. Z reguły po 5 latach dochodzi do niewydolności nerek

Przebieg nefropatii w zależności od typu cukrzycy IDDM NIDDM I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%) (niezauważalne) II stadium (2-5) zacisza (100%) (100%) III stadium (>5) nefropatia zagrażająca (30%) (30%) IV stadium (>15) jawna nefropatia (25%) (25%) V stadium (>15) schyłkowa niewydolność nerek (20%) (20%)

Mikro- i makroalbuminuria u chorych z cukrzycą IDDM NIDDM Mikroalbuminuria [% badanych] 13 (9-20) 25 (13-27) Makroalbuminuria [% badanych] 15 (8-22) 14 (5-48) Makroalbuminuria [%/25 lat] 31 (28-34) 28 (25-31)

Najistotniejsze czynniki prowadzące do rozwoju nefropatii cukrzycowej Długotrwała hiperglikemia Predyspozycja rodzinna Nadciśnienie tętnicze Dieta bogatobiałkowa Palenie tytoniu Zaburzenia lipidowe

GLIKEMIA A NEFROPATIA Hasslacher i wsp. 1985

Ciśnienie tętnicze u dzieci rodziców z cukrzycą bez nefropatii z nefropatią RR skurczowe 117 +13 mmHg 125 +17 mmHg Strojek i wsp. Wzajemna zależność między nadciśnieniem a nefropatią!

Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDM Częstość mikroalbuminurii HbA1c <8% 0 HbA1c >8% 2% (CVD ujemny) HbA1c >8% 48% (CVD dodatni) Keller i wsp.

Nadciśnienie tętnicze (Pomorze Zachodnie)

CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY NADCIŚNIENIE Wiek chorych z cukrzycą = % chorych z nadciśnieniem

RYZYKO ZAPADALNOŚCI Janeczko WHO MSVDD

Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę w zależności od funkcji nerek (30 -39 lat) kobiety mężczyźni Populacja ogólna 1,7% 3,1% Normoalbuminuria 2,2% 3,1% Mikroalbuminuria 26,7% 15,4% Makroalbuminuria 86,5% 77,8% Norgaard et al. 1990

Ciśnienie tętnicze i wyrównanie cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r] MABP [mm Hg] 91 98 102 105 112 HbA1c <9% 1,4 1,5 3,6 4,4 6,0 HbA1c >9% 3,3 3,5 4,6 6,1 7,5

Postępowanie w nefropatii cukrzycowej Właściwe leczenie cukrzycy Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego Rzucenie palenia Kontrola spożycia białka Wczesne leczenie niedokrwistości Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze

Właściwe leczenie cukrzycy Dążenie do prawie normoglikemii: na czczo 60 – 140 mg/dl 2 godz. po posiłku <200 mg/dl Utrzymanie prawidłowej masy ciała Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego Dążenie do utrzymania najniższego tolerowanego ciśnienia Stosowanie leków nefroprotekcyjnych: inhibitory konwertazy blokery kanałów wapniowych

Leki p-nadciśnieniowe a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowej Weidmann i wsp. 1995

Rzucenie palenia Nie wymaga komentarza!

Kontrola spożycia białka 1,13 g/kg/d - obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies. 0,67 g/kg/d 0,14 ml/min/mies 2. Białka <15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne) stadia I – II 0,8 – 1,0 g/kg/d stadium III 0,8 g/kg/d stadium IV 0,6 g/kg/d +1g/1g białkomoczu 3. Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

Stan odżywienia (albuminemia) a względne ryzyko zgonu Hakim 1994

Wczesne leczenie niedokrwistości Kiedy niedokrwistość? kzn nefropatia cukrzycowa GFR <25-30 ml/min <35-40 ml/min kreatynina >3-4 mg/dl >2-3 mg/dl Uwaga: Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze Kreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka! Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20 ml/min): - zgłosić do przeszczepu nerki (>45 lat lub NIDDM) - zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki (<45 lat i IDDM) - włączyć leczenie nerkozastępcze

Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (HD) Zalety Wady Duża skuteczność „Brutalna” krążeniowo Częste kontrole Trudności z przetoką Nie ma strat białka Częsta hipotonia Częsta hipoglikemia Częsta hiperkalemia (Heparynizacja)

Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CADO) Zalety Wady Obojętna krążeniowo Ryzyko zakażeń Nie potrzeba przetoki Utraty białka Dobra kontrola kalemii Częste przepukliny Dobra kontrola glikemii Pomocnik - niekiedy

Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CCDO) Zalety Wady Obojętna hemodynamicznie Utraty białka Nie potrzeba przetoki Ryzyko zakażeń Dobra kontrola kalemii Dobra kontrola glikemii Korzystna dla niewidomych

Normalizacja glikemii u chorych dializowanych – podstawy patofizjologiczne W pnn: Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40% Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się 2 – 3-krotnie 3. Wydłuża się czas działania niektórych doustnych leków p/cukrzycowych W czasie HD glukoza ulega „oddializowaniu” Tendencja do hipoglikemii!

Chory dializowany – jakie leki p/cukrzycowe? Insulina – pamiętać o korekcji dawek! Jeżeli doustne – to działające krótko, metabolizowane w wątrobie i wydalane z żółcią (lub nieaktywne metabolity): - glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS) - gliclazyd (Diaprel, Diabezyd) - tolbutamid (Diabetol) - glikwidon (Glurenorm) - glibenklamid (Euclamin) - tolazamid (Tolanase)

Chory dializowany – dawkowanie leków p/cukrzycowych Wymienione leki doustne nie wymagają zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi zdrowymi – innych nie należy stosować! Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły 2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych z wydolnymi nerkami. 3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa się w zależności od stosowanych płynów o: 2j/2l „1,5%”, 4j/2l ”2,5%”, 6j/2l „4%”

Cele leczenia p/cukrzycowego u dializowanych Nie dopuszczać do hipoglikemii! Glikemia: na czczo <140 mg/dl 1 h po posiłku <200 mg/dl Zatrzymanie postępu przewlekłych powikłań cukrzycy! Uwaga: Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

Przeszczep nerki u chorych z cukrzycą Najlepiej w okresie predializacyjnym (pre-emptive) 2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki 3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo jak we własnej, więc wcześniej traci się przeszczep z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać od żywego dawcy!)

Cukrzyca po przeszczepieniu nerki Jeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych tygodniach „trudniejsza”. Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80% nie wymaga insuliny. Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy, to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną i u ok. 15% leczonych takrolimusem. I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

Dializowani z kzn i nefropatią cukrzycową w Polsce - 1993 - 2003 Rok % kzn % nefropatii cukrzycowej 1993 49,6 6,1 (224) 1994 47,0 7,9 (333) 1998 37,4 11,6 (800) 1999 35,6 14,1 (1088) 2000 34,4 15,8 (1304) 2001 30,9 17,6 (1645) 2003 <30 >20 (>2000)

Czego należy oczekiwać – na podstawie woj. zachodniopomorskiego Liczba mieszkańców 1.750.000 Chorych z cukrzycą 4% 70.000 Chorzy z nefropatią 20% 14.000 Lata do ESRD 20, więc ESRD 700/rok