Transgraniczne ubezpieczenia zdrowotne w Europie – szanse i wyzwania Трансграничні медичні страхування в Європі – шанси та виклики International Science Conference The successes and defeats of health insurance on emerging markets in Central and Eastern European countries – looking for the right way 3-4 November 2011, Kiev dr Adam H. Pustelnik Wiceprzewodniczący Komisji Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych PIU Д-р Адам Пустельник Заступник голови комісії з медичного страхування та від наслідків нещасних випадків Польської страхової палати

O co idzie gra, czyli ile wydajemy na zdrowie Про що йдеться, або скільки видаємо на здоровя Globalne wydatki na ochronę zdrowia osiągnęły na świecie według danych WHO w 2007 roku poziom 5 bilionów USD, co stanowi 10 procent światowego dochodu brutto. Polska wydaje obecnie (2011) na ochronę zdrowia około 100 miliardów złotych (ok. 33 miliardów USD) Liderem wydatków są USA, które ponoszą aż 42% globalnych wydatków na zdrowie. 10 krajów wydających najwięcej na zdrowie pokrywa łącznie 77% globalnych wydatków Згідно даних ВОЗ, загальні видатки на охорону здоровя в світі у 2007 році сягнули понад 5 більйонів USD, що становить понад 10% світового доходу- брутто. В наші дні (2011 р.) Польща видає на охорону здоровя близько 100 млд. злотих, тобто майже 33 млд. USD. Лідером видатків на охорону здоровя є США, котрі здійснюють аж 42% світових видатків на охорону здоровя. Десятка провідних країн світу загалом покриває 77% глобальних видатків на охорону здоровя.

O co idzie gra, czyli ile wydajemy na zdrowie Про що йдеться, або скільки видаємо на здоровя Source: To your health: diagnosing the state of healthcare and the global private medical industry, Sigma 2007, no 6, Swiss Re, s. 7 Видатки на охорону здоровя країн-членів ВОЗ

O co idzie gra, czyli ile wydajemy na zdrowie Про що йде гра, або скільки видаємо на охорону здоровя Pomiędzy krajami rozwiniętymi istnieje duże zróżnicowanie w zakresie wielkości wydatków na zdrowie liczonego jako % ich PKB. Na świecie najwięcej wydają Stany Zjednoczone – aż 16,2% PKB w 2009 roku W Europie w 2009 roku najwięcej wydały Belgia oraz Francja – odpowiednio 11,8% i 11,7% PKB, a najmniej Rumunia – tylko 5,4%, Polska to 7,1%. Średnia dla wszystkich 27 krajów Unii wyniosła 8,3% PKB, czyli kraje członkowskie Unii Europejskiej wydały w roku 2010 na zdrowie 1,018 biliona EURO! Europejski ranking wydatków na mieszkańca otwiera Norwegia z prawie 4,3 tys. EUR PPP - Parytet Siły Nabywczej (ang. Purchasing Power Parity – PPP) Średnia dla Unii Europejskiej wynosi 2192 EUR PPP, Polska ma wydatki prawie 4- krotnie niższe, które wynoszą 1041EUR PPP Між розвинутими країнами існує значна різниця щодо видатків на охорону здоровя, розрахованих у відсотках до ВВП. Найбільша частка видатків у США – аж 16,2% у 2009 р. У Європі у 2009 р. найбільше видали Бельгія та Франція – відповідно 11.8% та 11.7%, а найменше Румунія – лише 5,4%, Польща ж 7,1%. Середній показник для усіх 27 країн- учасниць Євросоюзу становить 8,3% ВВП, а разом усі країни ЄС у 2010 р. видали на охорону здоровя 1,018 більйона євро! Європейське ранжування видатків на одного жителя відкриває Норвегія з майже 4,3 євро. Середній показник для Європи становить 2192 євро. У Польщі видатки майже у 4 рази менші і становлять 1041 євро.

O co idzie gra, czyli ile wydajemy na zdrowie Про що йде гра, або скільки видаємо на охорону здоровя Source: Health at glance 2010, s.105 Загальні видатки на охорону здоровя на одного жителя в євро за 2008 рік

O co idzie gra, czyli ile wydajemy na zdrowie Про що йде гра, або скільки видаємо на охорону здоровя Source: Opracowanie własne na podstawie Health at glance 2010 s. 109 Призначення видатків на охорону здоровя в ЄС у 2008 р. Лікування в лікарні Амбулаторне лікування довготривале лікування Медпродукти, в т.ч.ліки Інші послуги

Aktualnie obowiązujące regulacje prawne (UE) Діюче законодавство (ЄС) Traktat o Unii Europejskiej (najwyższy rangą dokument europejski) mówi, że: Systemy ochrony zdrowia pełnią w UE funkcję zabezpieczenia socjalnego i finansowego, prowadząc do wzrostu jakości i długości życia obywateli Systemy ochrony zdrowia powinny realizować podstawowe wartości wspólnoty: powszechne zabezpieczenie zdrowotne (ang. universal coverage); solidaryzm finansowania (ang. solidarity in financing); równość dostępu (ang. equity in access); wysoką jakość opieki medycznej (ang. high-quality health care). В Трактаті про Європейський Союз сказано, Системи охорони здоровя в ЄС виконують функції фінансового та соціального забезпечення, ведучи до підвищення якості та збільшення тривалості життя громадян. Системи охорони здоровя повинні реалізовувати основні цінності співтовариства: загальне забезпечення здоровя (ang. universal coverage); солідарність фінансування (ang. solidarity in financing); однаковість доступу (ang. equity in access); високу якість медичної допомоги ( ang. high-quality health care).

Aktualnie obowiązujące regulacje prawne (UE) Діюче законодавство (ЄС) Trzecia dyrektywa ubezpieczeniowa (ang. Third Non-Life Insurance Directive) z roku 1992 Jest to pierwsza ramowa regulacja, która odnosi się do funkcjonowania ubezpieczeń zdrowotnych w zjednoczonej Europie. Zasada FoS (ang. Freedom of Services) oznacza, że każdy zakład ubezpieczeń posiadający siedzibę na terytorium UE ma prawo oferowania swych produktów w innych krajach Unii, po wypełnieniu obowiązku notyfikacyjnego wobec lokalnego nadzoru (w Polsce KNF). Zakład taki podlega kontroli nadzoru kraju pochodzenia, czyli na przykład zakłady brytyjskie oferujące usługi w oparciu o przedmiotową zasadę w Polsce podlegają FSA, a niemieckie – Baffin. Третя страхова директива з 1992 року (ang. Third Non-Life Insurance Directive) : це перше рамкове регулювання, яка стосується функціонування медичних страхувань в обєднаній Європі; засада FoS – свобода надання послуг - (ang. Freedom of Services) означає, що кожна страхова компанія, головний офіс якої знаходиться на території ЄС, має право пропонувати свої продукти в інших країнах Союзу після реєстрації в місцевому органі нагляді (в Польщі це Комісія фінансового нагляду). Такі компанії підлягають нагляду країни, з котрої вони походять, тобто, наприклад, британські страхові компанії контролюються англійською FSA, а німецькі – німецькою Baffin.

Aktualnie obowiązujące regulacje prawne (UE) Діюче законодавство (ЄС) To oczywiście spowodowało konieczność otwarcia rynków lokalnych (wcześniej często protekcyjnie chronionych) na konkurencję także w obszarze prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (ang. Private Health Insurance – PHI) Prywatne ubezpieczenia zdrowotne są to ubezpieczenia zawierane dobrowolnie przez osoby fizyczne lub pracodawców w ich imieniu, opłacane ze środków prywatnych. Source: Mossialos i Thomson w Private Health Insurance in the European Union, LSE Health and Social Care 2009 Зрозуміло, що це зумовило відкриття локальних ринків, які раніше протекційно захищалися, також і в галузі недержавних медичних страхувань (ang. Private Health Insurance – PHI). Недержавні медичні страхування – це страхування, договори з яких укладаються добровільно фізичними особами або роботодавцями від їх імені, і оплачуються з власних (приватних) джерел. Source: Mossialos i Thomson w Private Health Insurance in the European Union, LSE Health and Social Care 2009

Rodzaje prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych Види недержавних медичних страхувань Rodzaj ubezpieczenia Вид страхування Relacja w stosunku do systemu bazowego Відношення до базової системи Przeznaczenie Призначення Kraj Країна ubezpieczenia komplementarne/ uzupełniające Доповнююче ponad понад świadczenia zdrowotne wyłączone co do rodzaju z ubezpieczenia powszechnego świadczenia objęte współpłaceniem Francja Słowenia, Belgia, Łotwa, Dania, Węgry ubezpieczenia suplementarne/ równoległe Паралельне obok біля szybszy dostęp do świadczeń i szerszy wybór świadczeniodawców w odniesieniu do świadczeń należnych w ramach ubezpieczenia powszechnego W. Brytania Polska Irlandia, Rumunia, Hiszpania, Szwecja ubezpieczenia substytucyjne Субституційне zamiast замість osoby wyłączone z zabezpieczenia publicznego możliwość wyjścia z systemu publicznego Niemcy ubezpieczenia bazowe Базове wyłączność виключно, тільки podstawowa droga dostępu do świadczeń zdrowotnych obowiązkowe bazowe ub. prywatne Holandia

Transgraniczne ubezpieczenia zdrowotne – stan aktualny Трансграничні медичні страхування – сьогоднішня ситуація Polski NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia) dysponujący środkami publicznymi, w 2010 roku wydał 167 zgód na wyjazd i leczenie zagranicą, odmówił 17 osobom. Wartość tych usług to 12,3 mln złotych (4 mln Euro) Prawo ściśle określa wymogi, które muszą być spełnione, aby NFZ zgodził się na leczenie poza granicami – brak możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce lub rzadziej zbyt długi czas oczekiwania. Przepisy zobowiązują NFZ do zwrotu choremu także kosztów dojazdu oraz wyżywienia i zakwaterowania w miejscu kuracji. Національний фонд здоровя Польщі, розпоряджаючись державними коштами, у 2010 році видав 167 дозволів на виїзд за рубежі Польщі і лікування, відмовлено 17 особам. Вартість таких послуг становить 12,3 млн. злотих (4 млн. євро). Законодавство чітко визначає вимоги, яких треба дотримуватись, щоб Національний фонд здоровя погодився на лікування за рубежем: відсутність можливості здійснити лікування в Польщі або зрідка – занадто довгий час очікування на лікування. Норми зобовязують також Національний фонд здоровя повернути хворому витрати на дорогу, харчування та проживання у місці лікування.

Transgraniczne ubezpieczenia zdrowotne – stan aktualny Трансграничні медичні страхування – сьогоднішня ситуація Tylko kilka komercyjnych notyfikowanych (FoS) zakładów ubezpieczeń oferuje, bardzo ograniczoną możliwość wykonywania zabiegów planowych poza granicami Polski (wartość tych usług nie przekracza 1 mln złotych). W krajach Unii Europejskiej, gdzie dobrze rozwinięte są prywatne ubezpieczenia zdrowotne, skala zjawiska jest większa. Szacuje się (dane ubezpieczycieli i płatników publicznych), że wartość usług transgranicznych przekroczyła w 2010 roku 1 mld Euro (z 1018 mld Euro wydanych na zdrowie) W powyższych szacunkach nie uwzględnia się kosztów leczenia w oparciu o kartę EKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego), dotyczących przypadków nagłych, związanych najczęściej z krótkimi wyjazdami turystycznymi Лише невелика кількість польських медичних установ пропонує дуже обмежену можливість виконання планових заходів поза межами Польщі, причому вартість таких послуг не перевищує 1 млн. злотих. В країнах Євросоюзу, де добре розвинуті недержавні медичні страхування, масштаби такого явища значно більші. За оцінками страховиків та публічних платників, вартість трансграничних медичних послуг у 2010 році перевищила 1 млд. євро (1018 млд. євро, виданих на охорону здоровя). У вищенаведених розрахунках не врахована вартість лікування на підставі карти ЄКМС (Європейська карта медичного страхування), котра стосується невідкладних випадків, найчастіше повязаних з туристичними поїздками,

Najbliższa przyszłość, czyli pacjenci bez granic Найближче майбутнє, або пацієнти без границь W 2013 roku wejdzie w życie dyrektywa dotycząca korzystania z usług medycznych w Unii Europejskiej, zwanej przez media dyrektywą pacjenci bez granic lub medycznym Schengen. Dyrektywa ma przede wszystkim ułatwić Europejczykom równy dostęp do opieki zdrowotnej zarówno publicznej, jak i prywatnej na terenie innego państwa UE, ustalając przejrzyste zasady zwrotu kosztów. Jest skierowana szczególnie do osób z rzadkimi chorobami, którzy mają kłopot ze specjalistyczną opieką w swoim kraju zamieszkania. З 2013 року вступить в силу директива про медичні послуги, яку в засобах масової інформації називають пацієнти без границь або медичним Шенгеном. На підставі цієї директиви європейцям на території іншої держави Євросоюзу в першу чергу буде полегшений однаковий доступ до охорони здоровя як за державний, так і за недержавний рахунок. Директива встановлює прозорі засади відшкодування коштів. В першу чергу вона спрямована на осіб з рідкісними хворобами, які мають проблеми зі спеціалізованою допомогою в країні постійного проживання.

Najbliższa przyszłość, czyli pacjenci bez granic Найближче майбутнє, або пацієнти без границь Dyrektywa przewiduje zwrot kosztów leczenia do poziomu gwarantowanego w kraju zamieszkania, a jeśli kwota za usługę medyczną jest niższa, zwrot faktycznie poniesionych kosztów. Jeśli leczenie jest droższe, to różnicę musi pokryć pacjent z własnej kieszeni. Zmiana w porównaniu z obecnie obowiązującymi przepisami unijnymi polega na tym, że pacjent nie będzie musiał udowadniać konieczności skorzystania z usługi medycznej za granicą (na przykład z powodu zbyt długich kolejek osób oczekujących na zabieg w swoim kraju). Директива передбачає відшкодування витрат на лікування до рівня, гарантованого в країні постійного проживання, а якщо вартість медичних послуг є нижчою, то повернення фактично витрачених коштів. Якщо ж лікування є дорожчим, то різницю пацієнт повинен покрити сам з власної кишені. Порівняно з діючими євросоюзівськими нормами зміни полягають у тому, що пацієнт не буде змушений підтверджувати необхідності користатися з медичної послуги за рубежем (наприклад, з приводу значних черг осіб, які очікують на лікування в своїй країні).

Najbliższa przyszłość, czyli pacjenci bez granic Найближче майбутнє, або пацієнти без границь Jednak wcześniejsza zgoda NFZ (i jego europejskich odpowiedników) będzie wymagana w przypadku leczenia szpitalnego. Każda inna forma leczenia nie będzie wymagała wcześniejszej autoryzacji NFZ, pod warunkiem, że jest ona objęta tak zwanym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Nowa dyrektywa gwarantuje więc te same prawa wszystkim obywatelem państw Unii Europejskiej. Inne korzyści dla pacjentów płynące z postanowień dyrektywy to wzajemne uznawanie recept. Mają być tak napisane, by każdy farmaceuta w UE mógł je odczytać i wydać odpowiedni lek. Ale, tak jak w przypadku leczenia, za leki najpierw zapłaci pacjent, a dopiero potem dostanie zwrot w wysokości gwarantowanej jego bazowym ubezpieczeniem w kraju. Проте попередня згода Національного фонду здоровя та його європейських відповідників буде вимагатися у випадку лікування у лікарні. Кожна інша форма лікування не буде вимагати попередньої згоди Національного фонду здоровя при умові, що вона передбачена так званим кошиком гарантованих послуг. Нова директива гарантує переважно однакові права усім громадянам країн Європейського Союзу. Інші зручності, які витікають з цієї директиви для пацієнтів – це взаємне визнання рецептів. Вони повинні бути написані так, щоб кожен фармацевт в ЄС міг їх прочитати і видати відповідні ліки. Але так само, як і у випадку лікування, за ліки спочатку заплатить пацієнт, який лише потім отримає повернення їх вартості в межах суми, гарантованої його базовим страхуванням в країні постійного проживання.

Podsumowanie Підсумки Mimo wzniosłych zapisów w Traktacie o Unii Europejskiej dotyczących swobody przepływu ludzi i kapitału, w obszarze ochrony zdrowia wspólny, jednolity rynek po prostu nie istnieje! Być może jego zalążkiem (oczywiście w ograniczonym, ambulatoryjnym zakresie) będzie funkcjonująca od 2013 dyrektywa dotycząca korzystania z usług medycznych w Unii Europejskiej. Transgraniczne ubezpieczenia zdrowotne mają aktualnie marginalne znaczenie Незважаючи на серйозні норми Трактату Євросоюзу щодо свободи переміщення людей та капіталів в галузі охорони здоровя спільний, єдиний ринок в цій галузі просто не існує! Можливо, що його зародком в обмеженому, амбулаторному обсязі буде директива стосовно використання медичних послуг, котра вступить в дію з 2013 року. Трансграничні медичні страхування мають невелике значення, але є актуальними.

Podsumowanie Підсумки Warunkiem koniecznym ich rozwoju jest upowszechnienie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (PHI) Warto pamiętać, że to czy w danym kraju w ogóle istnieją i jak funkcjonują dobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne, zależy wyłącznie od kształtu publicznego systemu bazowego. To rozwiązania przyjęte w tym obszarze tworzą przestrzeń dla PHI lub wykluczają ich funkcjonowanie. Необхідною умовою їх розвитку є подальший розвиток недержавних медичних страхувань. Необхідно враховувати, що те, чи в даній країні на загал існують і функціонують добровільні недержавні медичні страхування, винятково залежить від форми базової публічної системи. Вирішення в цій галузі утворюють простір для недержавних медичних страхувань або виключають їх.

Podsumowanie Підсумки Główne bariery i szanse rozwoju: Odmiennie zorganizowane systemy ochrony zdrowia w poszczególnych krajach UE (np. system holenderski i duński) Różnice w regulacjach prawnych dotyczących uprawnień, odpowiedzialności lekarzy, szpitali… Różnice cen usług medycznych, brak jednolitej, porównywalnej metody wyceny Nierównomierny dostęp do nowych technologii medycznych, w tym do specjalistycznych innowacyjnych terapii w przypadku rzadkich schorzeń Головні перешкоди та шанси розвитку: різна організація систем охорони здоровя в окремих країнах ЄС (наприклад, системи голандська і данська); різниця в юридичних нормах стосовно прав лікарів, лікарень… різниця в цінах на медичні послуги, відсутність єдиного порівняльного методу оцінки; нерівномірний доступ до нових медичних технологій, в тому числі до спеціалізованої інноваційної терапії при рідкісних хворобах.

Podsumowanie Підсумки Główne bariery i szanse rozwoju: Różnice w systemach refundacji leków Nadmierny (wzrastający w czasach kryzysu) protekcjonizm niektórych krajów Unii, oparty zresztą o regulacje Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej (artykuł 54.1 dyrektywy daje nadzorom finansowym krajów członkowskich prawo wprowadzenia szczególnych ograniczeń - wprowadzenia dodatkowych regulacji - w uzasadnionym interesie społecznym). Bariery językowe i kulturowe (religijne) Brak systemów wyrównywania ryzyka i szkodowości związanych z przepływem pacjentów i kosztów ich leczenia w ramach UE Головні барєри та шанси розвитку: різниця в системах відшкодування вартості ліків; надмірний протекціонізм окремих країн ЄС, котрий збільшується в періоди криз (хоч він базується на Третій директиві, ст.54.1, котра дає право органам нагляду країн- членів ЄС запроваджувати спеціальні обмеження та додаткові регулювання, обгрунтовані суспільним інтересом); мовні та культурні (релігійні) перешкоди; відсутність систем вирівнювання ризиків та збитковості, повязаних з перетіканням пацієнтів і коштів їх лікування в рамках ЄС.

Dziękuję za uwagę i proszę o pytania… Дякую за увагу і прошу задавати запитання… Невидима рука ринку…