Nowotwory narządów płciowych żeńskich Prof. dr hab. med. Jacek Suzin Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej

EPIDEMIOLOGIA ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do wszystkich nowotworów): Gruczoł sutkowy 17,1 % Szyjka macicy 10,7 % Jajnik 6,0 % Trzon macicy 5,6 % Srom 1,2 %

EPIDEMIOLOGIA ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do nowotworów narządów płciowych żeńskich): - Szyjka macicy 43 % - Jajnik 24 % - Trzon macicy 23 % - Srom 5 % - Inne narządy płciowe 5 %

EPIDEMIOLOGIA UMIERALNOŚĆ kobiet: 150 / 100 000 CHOROBOWOŚĆ: wzrasta (postępy medycyny)

DIAGNOSTYKA Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe) Badania dodatkowe: Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia, termografia, PDD Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery nowotworowe Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana Badanie histopatologiczne

PROFILAKTYKA EDUKACJA w zakresie: PROFILAKTYKA: Higieny życia Higieny odżywiania Uwarunkowań genetycznych PROFILAKTYKA: Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki macicy, USG, markery nowotworowe) Określenie grup ryzyka

LECZENIE CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA IMMUNOTERAPIA HORMONOTERAPIA TERAPIA GENETYCZNA TERAPIA FOTODYNAMICZNA

LECZENIE CHIRURGICZNE KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki onkologicznej) oraz postępowanie sprawdzające (second-look) CHIRURGIA ENDOSKOPOWA ELEKTROCHIRURGIA (cięcie elektryczne, elektrokonizacja) KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnątrzustrojowo) TERAPIA LASEROWA (cięcie i waporyzacja tkanek w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)

RADIOTERAPIA Zastosowanie promieniowania jonizującego - Elektromagnetycznego (gamma, rtg) - Cząsteczkowego (alfa, beta, protony neutrony) Sposób emisji promieniowania: - Teleterapia (50-100 cm) - Brachyterapia (kontaktowa lub wewnątrz organizmu)

CHEMIOTERAPIA MECHANIZMY DZIAŁANIA: STOSOWANE LEKI: Cytotoksyczny Hamujący cykl podziałowy komórki STOSOWANE LEKI: alkilujące (Endoxan) antymetabolity (Metotrexat) antybiotyki (Adriamycyna) alkaloidy (Winkrystyna) inne (Cisplatyna)

CHEMIOTERAPIA SPOSÓB LECZENIA: DAWKI LEKÓW uzależnia się od: Wielolekowy Wielocykliczny DAWKI LEKÓW uzależnia się od: Stanu ogólnego Masy, wzrostu i powierzchni ciała

IMMUNOTERAPIA TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE PODZIAŁ: Swoista (zabite komórki własnego nowotworu) Nieswoista (szczepionki bakteryjne)

HORMONOTERAPIA DOTYCZY NOWOTWORÓW ESTROGENOZALEŻNYCH (rak sutka, rak endometrium). STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE ADJUWANTOWE LEKI: Progestageny (octan medroxyprogesterony) Antyestrogeny (tamoxifen)

TERAPIA FOTODYNAMICZNA METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ KOMÓREK NOWOTWOROWYCH ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH (RAK SROMU)

TERAPIA GENETYCZNA PRZYSZŁOŚĆ: WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

PODZIAŁ KLINICZNY NOWOTWORY SZYJKI MACICY NOWOTWORY TRZONU MACICY NOWOTWORY JAJNIKA NOWOTWORY SROMU NOWOTWORY POCHWY NOWOTWORY JAJOWODU

RAK SZYJKI MACICY EPIDEMIOLOGIA: CZYNNIKI RYZYKA: 2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory złośliwe Rak przedinwazyjny – 30-50 rż. Rak inwazyjny – 40-60 rż. CZYNNIKI RYZYKA: Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna, zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na estrogeny w życiu płodowym

RAK SZYJKI MACICY PROFILAKTYKA: BADANIE OKRESOWE WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK) BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH

RAK SZYJKI MACICY OBJAWY DROGI SZERZENIA: upławy, krwawienie, ból nadżerka guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający, wewnątrzszyjkowy DROGI SZERZENIA: DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe, przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe, krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita

RAK SZYJKI MACICY KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA: NIENACIEKAJĄCE: CIN 1, 2, 3, CIS NACIEKAJĄCE: CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut suprficialis) CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes, akeratodes, microcellulare, verrucosum) ADENOCARCINOMA INNE

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO RAK SZYJKI MACICY STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO 0 – przedinwazyjny I – tylko cz. pochwowa Ia1 – inwazja punktowa lub powierzchniowa Ia2 – inwazja do 5x7 mm Ib – inwazja ograniczona do większej cz, szyjki II – przymacicza i/lub pochwa Iia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy Iib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kości III – obejmuje całą miednicę mniejszą IV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują przerzuty odległe

RAK SZYJKI MACICY LECZENIE ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI ST. 1a – HYSTERECTOMIA ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA + RADIOTERAPIA ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP. PALIATYWNE

RAK SZYJKI MACICY STANY PRZEDNOWOTWOROWE: Dysplazja szyjki macicy Rogowacenie przerostowe Brodawczak płaskonabłonkowy

RAK SZYJKI MACICY INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY: Rak gruczołowy szyjki macicy Mięsak groniasty Mięśniak szyjki macicy

NOWOTWORY TRZONU MACICY ZŁOŚLIWE NABŁONKOWE – rak endometrium MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak NOWOTWORY TROFOBLASTU NIEZŁOŚLIWE MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

RAK ENDOMETRIUM STANY PRZEDNOWOTWOROWE PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM Torbielowaty Gruczolakowaty bez atypii Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia

RAK ENDOMETRIUM EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA 3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich (20%) dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat ETIOLOGIA ESTROGENOZALEŻNY

RAK ENDOMETRIUM CZYNNIKI RYZYKA Menopauza Otyłość, cukrzyca Niepłodność Nieprawidłowe miesiączki Niepowodzenia położnicze Estrogenoczynne nowotwory jajnika Jatrogenne – terapia estrogenna bez progestagenu PCOS Zesp. nadnerczowo-płciowy Zesp. Cushinga

RAK ENDOMETRIUM PROFILAKTYKA ROZPOZNANIE wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie nieprawidłowych krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny domięśniowo lub doustnie) ROZPOZNANIE Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej

RAK ENDOMETRIUM DROGI SZERZENIA NACIEKANIE MIEJSCOWE PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej, przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe) PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)

RAK ENDOMETRIUM STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO Ia - tylko trzon poniżej ½ grubości ściany Ib - tylko trzon powyżej ½ grubości ściany II – nowotwór obejmuje szyjkę III – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy mniejszej, możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnika IVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicę IVb – przerzuty odległe STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO G1 – wysokozróżnicowany G2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litego G3 – przewaga raka litego

RAK ENDOMETRIUM LECZENIE Ia – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1) Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1) + brachyterapia/teleterapia III-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub cytoredykcyjna + radioterapia + hormochemioterapia

MIĘSAK PODŚCIELISKOWY po 50 rż. z elementów podścieliska pierwszy objaw – nieregularne krwawienia wysoka dynamika wzrostu leczenie: panhysterectomia + radioterapia – w nawrotach chemio i hormonoterapia

MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY przed 50 rż. ponad 70% mięsaków z mięśni gładkich pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się trzonu macicy – ból leczenie: panhysterectomia + chemioterapia (rzadziej radioterapia)

CHOROBY ROZROSTOWE TROFOBLASTU ZAŚNIAD GRONIASTY Całkowity Częściowy ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Tylko macicy Z przerzutami RAK KOSMÓWKI Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem) PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

NOWOTWORY TROFOBLASTU KLASYFIKACJA WG. FIGO I – ograniczony do trzonu macicy II – ograniczony do narządów płciowych III – dodatkowo przerzuty do płuc IV – przerzuty do innych narządów

ZAŚNIAD GRONIASTY Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”. Diagnostyka: znacznie powiększona macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe. Leczenie: opróżnienie macicy Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale zachowaną strukturą kosmka – nowotwór złośliwy ! Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub do jamy otrzewnej. Leczenie: hysterectomia. Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

RAK KOSMÓWKI Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem struktury kosmka – nowotwór złośliwy ! Diagnostyka: krwawienia, powiększenie macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG. Leczenie z wyboru: chemioterapia, uzupełniające: hysterectomia, paliatywne: radioterapia. Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc co 3 mies.

MIĘŚNIAKI MACICY Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?). Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”, powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc, HP. Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe. Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia, hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).

NOWOTWORY JAJNIKA Histologicznie bardzo zróżnicowane. Różna etiopatogeneza. Późnoobjawowe ! Zróżnicowane objawy zależnie od typu histologicznego. Zachorowalność: 9,4 / 100 000. Umieralność: 6,3 / 100 000 Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60 rż.

NOWOTWORY JAJNIKA PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak - lity) Nowotwory nabłonkowe graniczne Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%, endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane) NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma, gynandroblastoma) NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak niedojrzały, potworniak dojrzały) GONADOBLASTOMA NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga) ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

NOWOTWORY JAJNIKA KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO Ia – jeden jajnik, torebka nieprzerwana Ib – dwa jajniki, torebki nieprzerwane Ic – pęknięta torebka guza IIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodów IIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej IIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z otrzewnej IIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolne IIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolne IIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych IV – jw. + przerzuty odległe

NOWOTWORY JAJNIKA DROGI PRZERZUTÓW CHŁONNA POPRZEZ KREW Węzły biodrowe i okołoaortalne Węzły popdprzeponowe Węzły śródpiersiowe Węzły podobojczykowe lewe POPRZEZ KREW Wątroba Płuca

NOWOTWORY JAJNIKA ROZPOZNANIE BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie, martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies ovarica” BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia, kuldoskopia BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA, CA-125 HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej ściennej

NOWOTWORY JAJNIKA LECZENIE Stopień I i II 1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia, appendectomia 2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa Stopień III 1 etap: jw. (ew. cytoredukcja) 2 etap: chemioterapia (6 cykli) 3 etap: „second-look” 4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli) 5 etap: ponownie od etapu 1 Stopień IV 1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie 2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

NOWOTWORY SROMU EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENEZA 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Wiek chorych: 60 – 80 lat ETIOPATOGENEZA Niedobór estrogenów po menopauzie Zmiany zanikowe sromu Zmiany zapalne sromu

NOWOTWORY SROMU ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU POTENCJALNE RZECZYWISTE Liszaj twardzinowy (świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z testosteronem) Dystrofia hyperplastyczna (świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy > wycinek > HP > maść z betametazonem Dystrofia mieszana Kłykciny kończyste (podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek > HP > elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline) RZECZYWISTE Dysplazja małego stopnia – VIN I Dysplazja średniego stopnia – VIN II Dysplazja dużego stopnia – VIN III Rak śródnabłonkowy sromu - TIS

RAK SROMU HISTOPATOLOGIA Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący Rak płaskonabłonkowy paraepidermoidalny Rak brodawkowaty Rak podstawnokomórkowy

RAK SROMU KLASYFIKACJA WG. FIGO St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne wolne St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły chłonne wolne St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze, odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę, ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe nieruchome

RAK SROMU Leczenie St. 0 – proste wycięcie sromu St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi pachwinowymi (ew. biodrowymi i zasłonowymi) + radioterapia St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi i następową kontynuacją radioterapii

RAK POCHWY EPIDEMIOLOGIA HISTOLOGIA UMIEJSCOWIENIE ROZPOZNANIE 1% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Występuje w wieku 45 – 65 lat HISTOLOGIA płaskonabłonkowy 80% Gruczołowy UMIEJSCOWIENIE Tylna ściana górnej części pochwy ROZPOZNANIE Wycinek > HP

RAK POCHWY Klasyfikacja wg. FIGO a leczenie St. 0 – CIS – brachyterapia St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia (zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne) St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej – pełna radioterapia St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub nacieka pęcherz i odbytnicę – radioterapia paliatywna St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe (ew. radioterapia paliatywna)

RAK JAJOWODU ROZPOZNANIE KLASYFIKACJA LECZENIE Główna masa guza w jajowodzie Macica i jajniki – bez zmian Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu KLASYFIKACJA Taka sama jak w raku jajnika LECZENIE Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów dla raka jajnika