Krwawienia w pierwszej połowie ciąży. Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia Diagnostyka różnicowa i postępowanie Poronienie. Ciąża ektopowa Zaśniad groniasty. Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży Występuje u 20-40% kobiet Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu. Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8% Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży postępowanie Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból) Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących Poronienia Czynniki ryzyka C. ektopowa Zaśniad

Infekcje układu moczowego IBS mięśniaki Kamica nerkowa Gastroenteritis Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ból brzucha-główny objaw towarzyszący Infekcje układu moczowego IBS mięśniaki Kamica nerkowa Gastroenteritis Diverticulitis Śródmiąższowe zapalenie p moczowego Appendicitis Guzy jajnika Ciąża (wszystkie możliwe patologie) Endometriosis Endometritis PID

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badanie fizykalne Ocena stanu ogólnego (!) Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?) Obmacywanie powłok brzusznych Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży usg Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej. dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. ocenia się ewentualne objawy krwawienia pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badania laboratoryjne hCG tylko w serii oznaczeń (!) Progesteron Estrogeny Inhibina A Papp-A

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2% Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej: Poronienie zupełne Poronienie niezupełne Poronienie rozpoczynające się Poronienie zagrażające Poronienie nawykowe Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie rozpoczynające się zagrażające niekompletne zatrzymane

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne) przyczyny zależne od jaja płodowego : aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, monosomia X= 15-25%, triploidia= 15%, tetraploidia=5% anomalie strukturalne chromosomów=3-8%

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki matczyne: hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe endometrium, PRL, testosteron) Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne) Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa) choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki matczyne: WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki egzogenne: Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%) Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e. Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!) Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie na stolec 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach niepękniętej c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy >95% ectopic pregs in fallopian tubes 70% ampulla 12% isthmic 11.1% fimbrial 3.2% ovarian 2.4% interstitial 1.3% abdominal

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-czynniki ryzyka Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio Nieprawidłowe jajowody IUD – Przebyte zapalenia narządu płciowego niepłodność Liczni partnerzy sexualni Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia IVF = 2.1% ciąż ektopowych wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą) Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Ilościowe oznaczenia beta HCG Usg TA +TV Laparoskopia Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest nieprzydatna Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV. W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt. Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e. Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą! Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-leczenie Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych. Opcje- Chirurgia-laparotomia/laparoskopia Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa Postępowanie wyczekujące - obserwacja

Gestational trophoblastic disease (GTD) Krwawienia w pierwszej połowie ciąży Gestational trophoblastic disease (GTD) Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.

Klasyfikacja gestational trophoblastic disease: Hydatidiform mole (molar pregnancy) complete hydatidiform partial hydatidiform mole Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) local invasion invasion with metastases - good prognosis (low risk) - poor prognosis (high risk) Choriocarcinoma Placental-site Trophoblastic Tumor Persistent Gestational Trophoblastic Disease

Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Zaśniad groniasty Epidemiologia Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200 Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie

Zaśniad groniasty Objawy 1. Krwawienie lub plamienie 2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki macicy” 3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15% 4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu 5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych 6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica

Zaśniad groniasty 2. hysterektomia leczenie 1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!) 2. hysterektomia 3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni HCG : co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0 co1 miesiąc przez 1 rok OC przez 1 rok Badanie ginekologiczne co 2 tygodnie do czasu remisji co 3 miesiące przez 1 rok RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży varia Urazy sromu i krocza Urazy postkoitalne Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak, endometrioza, Zapalenia pochwy i szyjki Różnicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży rak szyjki macicy Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży wymaga badania kolposkopowego i biopsji Podstawowym kryterium dalszego postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży piśmiennictwo Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007 Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990 Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007. Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605. Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839. Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189. Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007. Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247. Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.