Ocena układu krążenia Badanie fizykalne

Wywiad dotyczący układu krążenia 1. Wywiad (skargi główne) Ból w klatce piersiowej (wg OLD CART) Duszność Obrzęki wokół kostek Omdlenia Kołatanie serca Chromanie przestankowe Ograniczenie sprawności wysiłkowej (ocena rutynowych wysiłków fizycznych w ciągu dnia).

Przebyte choroby Choroba reumatyczna, choroby gardła, szmery nad oskrzelami, wykonane wcześniej badania EKG, ECHO SERCA, krwi, próba wysiłkowa. Jeżeli chory potwierdza to należy zapytać o zakres, sposoby leczenia, styl życia z chorobą.

Wywiad rodzinny wzrost RR, choroba niedokrwienna serca, udary mózgu, cukrzyca, wyniki poziomu cholesterolu, NZK, wiek w chwili śmierci itp..

Wartości Glukozy we krwi Cholesterolu z frakcjami Tętna Ciśnienia tętniczego krwi Tolerancja wysiłku fizycznego

Styl życia Aktywność fizyczna Umiejętność radzenia sobie ze stresem Relacje rodzinne – długo trwające konflikty rodzinne i zawodowe Sposób odżywiania Używki (palenie papierosów) Praca zawodowa

Obserwacja pacjenta Wygląd fizyczny Cechy wyczerpania Kolor skóry, błon śluzowych Kształt paznokci Kończyny górne i dolne Oczy – obwódka starcza u o młodych może wskazywać na hipercholesterolemię – kępki żółte – hiperlipidemia.

Ocena skóry i błon śluzowych Występowanie objawu sinicy wokół ust i w okolicy podjęzykowej Żywo czerwone rumieńce nad okolicą jarzmową (zwężenie zastawki mitralnej).

Ocena rąk i paznokci Temperatura palców i ewentualne zasinienie Palce pałeczkowate – pałeczkowate poszerzenie paliczków dystalnych. Zanik kąta pomiędzy płytką paznokciową a obrąbkiem naskórkowym. Prawidłowo powinna być przestrzeń w kształcie rombu. Występuje w wadach serca, zapaleniu wsierdzia, chorobach płuc, oskrzeli.

Drzazgi podpaznokciowe Linijne wybroczyny podpaznokciowe palców rąk i stóp. Objaw toczących się zmian naczyniowych, lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Wypełnienie kapilarne Badanie powrotu włośniczkowego Powrót kapilarny nie powinien być dłuższy niż 5 sekund.

Duszność sercowa i tolerancja wysiłku Duszność może mieć charakter: napadowy – zmusza pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej z podparciem i pochyleniem do przodu postawy ciała. stopniowo narastającej, nasilającej się w przebiegu kilu lat. Na początku ma związek z wysiłkiem fizycznym, później także w spoczynku. zależnej od temperatury i ciśnienia otoczenia. Nasila się po wejściu z zimnego do ciepłego otoczenia, chodzenia „pod wiatr”, we mgle

Duszność wysiłkowa - stopniowanie I stopień – występuje przy dużym wysiłku – bieg II stopień – występuje po umiarkowanym wysiłku – marsz pod górę III stopień – występuje przy niewielkim wysiłku – spacer po płaskim terenie z obciążeniem 2-3 kg IV stopień – występuje przy minimalnym wysiłku – wykonywanie czynności higienicznych.

Badanie tętna Tętno ( pulsus) to rytmiczne rozciąganie naczyń krwionośnych wywołane nagłymi zmianami ciśnienia krwi w następstwie skurczów i rozkurzów komór serca. Pomiar tętna to badanie wyczuwalnych, spowodowanych przez skurcz serca uderzeń o ścianę naczynia fali krwi przepływającej przez układ tętniczy.

Tętno cd. Tętno, jako falisty ruch tętnic jest zależny od akcji serca i elastyczności tętnic. Badamy je przykładając opuszki 3 palców (drugiego, trzeciego i czwartego) w miejscach gdzie większe tętnice leżą na podłożu kostnym, niezbyt głęboko pod skórą Tętno powinno być symetryczne.

Miejsca pomiaru tętna Tętno najczęściej badamy na tętnicy: szyjnej wspólnej, Ramiennej (u dzieci, u szczupłych dorosłych) promieniowej, Udowej (w pachwinie) Podkolanowej (w dole podkolanowym przy zgiętym kolanie Piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową) grzbietowej stopy

Charakterystyka tętna prawidłowego Cechy tętna Charakterystyka tętna prawidłowego Odchylenia   Częstość tętna Płód – 140-160 u/ min Noworodek - 130-140 u/ min Roczne dziecko - 110- 130 u/ min Dorosły - 66- 76 u/ min Fizjologicznie ulega zwiększeniu: ·        po wysiłku ·        emocje (strach) ·        po jedzeniu ·        spożycie używek Fizjologicznie ulega zmniejszeniu: ·        sen i sportowcy Miarowość (rytm) Miarowe – zgodne z cyklem pracy serca Niemiarowość ·        oddechową zwalnianie i przyspieszanie podczas wdechu i wydechu, fizjologiczna, często u ludzi młodych ·        wypadanie tętna ·        niemiarowość całkowita ·        skurcze dodatkowe (ekstry) ·        częstoskurcz napadowy Napięcie tętna (siła) Dobrze wypełnione, dobrze napięte ·        nitkowate – miękkie, słabo napięte, ledwo wyczuwalne np spadek RR ·        twarde, drutowa te, silnie napięte np. miażdżyca. Szybkość Tętno szybkie, wolne, miarwe ·        Tachykardia (częstoskurcz) ·        Bradykardia (rzadkoskurcz)

Określenie tętna 0 – puls nieobecny + 1 – tętno słabe + 2 – tętno normalne + 3 tętno przepełnione.

Pomiar ciśnienia krwi Ciśnienie krwi to siła z jaką krew uderza w ściany naczyń krwionośnych. Ciśnienie krwi w tętnicach jest stałe co do wartości, ale wzrasta w następstwie skurczu serca, a maleje przy jego rozkurczu. Badamy: A.   Ciśnienie powstałe w tętnicach w wyniku skurczu komór nazywamy skurczowym – systolicznym. B.   Ciśnienie rozkurczowe – diastoliczne powstaje w wyniku chwilowego braku dopływu krwi z serca (rozkurcz i pauza).

· palpacyjną –określa tylko ciśnienie skurczowe · osłuchową Pomiar RR dokonuje się metodą pośrednią, którą opisał Riva – Rocci i wynalazł pierwszy sfigmomanometr. Metoda pomiaru RR: ·       palpacyjną –określa tylko ciśnienie skurczowe ·       osłuchową ·       bezpośrednią (inwazyjna)   W chwili obecnej powszechnie pomiar RR pielęgniarki wykonują metodą osłuchową Korotkowa, opartej na zasadzie osłuchiwania tonów serca po uciśnięciu mankietem tętnicy ramiennej, a później tonów znikających w miarę zmniejszania tego ucisku podczas obniżania ciśnienia w mankiecie. [

Fazy osłuchiwania RR Korotkow wyodrębnił V faz które występują podczas osłuchiwania RR I – pojawienie się pierwszych tonów o charakterze stuków – ciśnienie skurczowe II – tony ciche, bardziej stłumione (może wystąpić przerwa osłuchowa i mylna interpretacja) III – ponowny wzrost głośnych tonów IV – nagłe ściszenie tonów – rzadko ciśnienie skurczowe V – zniknięcie tonów – ciśnienie rozkurczowe.

Amplituda Pomiędzy ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym znajduje się amplituda skurczowo – rozkurczowa. Prawidłowo powinna wynosić 30-50 mmHg lub kPa (milimetrów słupa rtęci lub kilopaskala; 7,5 mmHg = 1,0 kPa).

Prawidłowe wartości RR mierzone metodą pośrednią wynoszą: ·       noworodki (skurczowe) – 60- 80 mmHg ·       małe dzieci (skurczowe)– 80-100 mmHg ·       nastolatki (skurczowe i rozkurczowe) 120/ 80 mmHg dorośli - optymalnie 120/ 80, prawidłowe poniżej 130/ 85 prawidłowe wysokie 130 –139/ 85 – 89 mmHg.

Nadciśnienie - hypertonia Podwyższenie wartości powyżej normy wiekowej co najmniej w czasie 2 wizyt po pierwszym badaniu przesiewowym (skurczowe 140 – 149, rozkurczowe 90 – 94 mmHg.

Nadciśnienie łagodne 140 –159 / 90 – 99 mmHg Umiarkowane 160 – 179 / 100 – 109 Ciężkie 180 i powyżej / 110 i powyżej

Niedociśnienie - hypotonia Obniżenie RR przejściowe, napadowe poniżej wartości prawidłowych (zapaść ortostatyczna) lub stałe

Badanie palpacyjne Pomiar RR Pomiar tętna Lokalizacja pulsu koniuszkowego serca Ocena występowania obrzęków

Puls koniuszkowy (badanie palpacyjne) Prawidłowe uderzenie koniuszkowe mieści się w obrębie piątego międzyżebrza w linii środkowoobojczykowej.(bardzo wyraźne w przeroście prawej komory) Drżenie w okolicy koniuszka serca jest fizjologiczne tylko u dzieci.

Osłuchiwanie serca Serce osłuchujemy za pomocą lejka i membrany stetoskopu. Rozpoczynamy od osłuchiwania membraną (tony o wysokiej częstotliwości). Lejek służy do wysłuchiwania szmerów patologicznych, które są lepiej słyszalne niż membraną.

Miejsce osłuchiwania serca

Osłuchujemy II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo – zastawka płucna II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po prawo – zastawka aortalna V przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub IV przestrzeń po stronie lewej – zastawka trójdzielna V przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo obojczykowej mostka – zastawka mitralna (dwudzielna) i punkt tętna koniuszkowego. Punkt Erba - III przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo – wysłuchujemy szmery patologiczne – lejek i membrana.

Tony serca Fizjologicznie tony serca są drganiami zastawek oraz struktur z nimi związanych tj. pierścieni włóknistych, nici ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, słupa krwi na który zastawki oddziałują.

Tony serca Ton I – S1 – powstaje w wyniku zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej (najgłośniejszy na koniuszku serca ale słyszalny w całej okolicy przedsercowej) Ton II – S2 – powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aortalnej i płucnej Ton III – S3 – ton fazy szybkiego napełniania komór fizjologicznie u ludzi młodych, starszy wiek patologia kojarzona z zaburzeniami czynności lewej komory (ton niski, najlepiej słyszalny na koniuszku serca, lejek).

Tony serca Ton IV – S4 – skurcz przedsionków. Kojarzony z nieprawidłowościami w napełnianiu komór (najlepiej słyszalny na koniuszku serca, za pomocą lejka).

Tony serca S1 skurcz S2 S3 rozkurcz S1 skurcz S2 S3 Lab dab lab dab S4 S1 skurcz S2 S3 rozkurcz S4 S1 skurcz Fu lab dab fu lab dab

Szmery serca Turbulencje krwi Lab fu dab Lab dab fu

Szmery serca Klik wyrzutowy – otwarcie zwężonej zastawki aortalnej Wczesnorozkurczowy trzask otwarcia zastawki – otwarcie nieprawidłowej zastawki trójdzielnej i mitralnej Tarcie osierdziowe – zapalenie osierdzia. Wzmaga się przy pochyleniu sylwetki do przodu.

Intensywność szmerów serca I stopień – szmer ledwo słyszalny II stopień – nie ma wątpliwości III stopień – szmer słychać zaraz po dotknięciu klatki piersiowej IV stopień – szmery głośne, mogą zakłócać tony S1 lab i S2 dab V stopień – szmer może być badany palpacyjnie.

Badanie tętnic Oglądanie Badanie palpacyjne Osłuchiwanie Widoczne, nieprawidłowe tętnienia (np. tętniak aorty Badanie palpacyjne Ocena sztywności ściany tętnic Zbadanie tętna Osłuchiwanie Zbadanie RR

Badanie tętnic kończyn górnych Rozwój i symetryczność tętnic Stan skóry i mięśni Barwę i zewnętrzną budowę skóry i paznokci Obecność obrzęków

Próba Allena Ocena drożności tętnicy promieniowej i łokciowej Uciskanie tętnicy promieniowej przy zaciśniętej w pięść dłoni Następnie uciska się tętnicę łokciową Po zwolnionym ucisku i rozluźnieniu dłoni palce powinny się zaróżowić

Badanie tętnic kończyn dolnych Stopień odżywienia skóry, rozwój mięśni Barwa i struktura powierzchni skóry, paznokci, rozwój i rozmieszczenie owłosienia na podudziach, Przebarwienia, wysypki, blizny, owrzodzenia Rozwój żył, rozszerzenia żylne, żylaki Obrzęki

Ocena ucieplenia Badający grzbietem palców i dłoni przesuwa od dołu ku górze Porównuje symetryczne punkty w obu kończynach Jednostronne zmniejszenie ucieplenia – niedokrwienie Obustronne zmniejszenie ucieplenia raczej nerwica – skorelować z tętnem.

Próba podniesienia i opuszczenia Próba ta pozwala na określenie stopnia i umiejscowienia upośledzenia krążenia Polega na podniesieniu kończyny dolnej (lub górnej) powyżej 60* - zblednięcie po 60 s. Jeśli blednie wcześniej – niedokrwienie Po próbie uniesienia wykonuje się próbę opuszczenia – ocenia czas powrotu prawidłowego zabarwienia skóry oraz czas wypełniania się żył uprzednio opróżnionych w wyniku podnoszenia kończyny

Stopnie niedokrwienia Stopień niedokrwienia Szybkość pojawienia się zblednięcia Nie występuje w ciągu 60 s. 1 W ciągu 60 s. 2 Pomiędzy 60 a 30 s. 3 Krócej niż w ciągu 30 s. 4 Bladość występuje bez podnoszenia kończyny powyżej 60*

Objawy niewydolności tętniczej Chromanie przestankowe Zmniejszone owłosienie kończyn dolnych Słabo wyczuwalne tętno Skóra kończyn dolnych chłodniejsza, blada Owrzodzenia na kończynach dolnych –palce stóp Trudno gojące się rany podudzi

Badanie układu żylnego - kończyny dolne Oglądanie – w pozycji stojącej – stwierdzamy obecność żylaków układu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Rozszerzenia żył, Obrzęki, Zabarwienie skóry sine lub sinoróżowe Badanie palpacyjne – Bolesność Stwardnienia w przebiegu naczyń Wzmożone napięcie okolicy oczekiwanych zmian

Próba ucisku Polega na wymacaniu opuszkami palców rozszerzonej żyły oraz silnym ucisku (drugą dłonią) tej samej żyły w odległości 10 – 20 cm powyżej badanego punktu. Przy niesprawnych zastawkach na odcinku między punktami uciskanymi z chwilą wywarcia ucisku ręką położoną niżej wyczuwalny jest impuls fali krwi. Przy sprawnych zastawkach impuls taki nie powstaje

Objawy niewydolności żylnej Uczucie ciężkości kończyn Obrzęki podudzi Trudno gojące się rany podudzi

Objaw Niewydolność tętnic Niewydolność żył Tętno Słabe lub nieobecne Prawidłowe Barwa skóry Blada, szczególnie po uniesieniu, sinoczerwona po opuszczeniu Prawidłowa, lub zasiniona przy opuszczeniu Ucieplenie Zmniejszone Obrzęk Nieobecny Obecny, znaczny Zmiany troficzne skóry Cienka, błyszcząca zanikowa skóra, zanik owłosienia, pękanie paznokci Brunatne przebarwienia dookoła kostek Owrzodzenia Jeśli są dotyczą palców Jeśli są dotyczą kostek zgorzel Może powstać Nie powstaje

Badanie obrzęków Obrzęki pochodzenia sercowego towarzyszą najczęściej prawokomorowej przewlekłej niewydolności krążenia. Dotyczą one skóry i tkanki podskórnej. Lokalizują się zgodnie z zasadami grawitacji, zawsze w częściach ciała położonych niżej niż serce. Mogą obejmować stopy, podudzia, uda, u chorych leżących okolicę krzyżowo – lędźwiową.

Obrzęki cd Istotą obrzęku jest zwiększenie objętości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego wskutek nadmiernego nagromadzenia wody i sodu. W przypadku obrzęków pochodzenia krążeniowego dochodzi do niedostatecznej w stosunku do potrzeb organizmu, objętości wyrzutowej serca. Powoduje to wzrost ciśnienia żylnego, czego konsekwencją jest upośledzenie przepływy nerkowego oraz zmniejszenie wydalania z organizmu wody i sodu.

Charakterystyka obrzęków: Okolice ciała objęte obrzękami są blade, miękkie i „ciastowate”. Początkowo obrzęki zanikają po spoczynku i śnie nocnym, później są stałe i obejmują znaczne okolice ciała.

Obrzęki są przyczyną: · wzrostu masy ciała ·       trudności w zmianie pozycji ciała ·       trudności w chodzeniu ·       zwiększają poczucie niewygody i przyśpieszają męczenie się ·       trudności w utrzymaniu higieny ciała ·       zaburzają sen ·       obniżają nastrój ·       zaburzają poczucie własnej wartości i atrakcyjności

Skala oceny obrzęków Obrzęki oceniamy przez uciśnięcie obserwowanego miejsca przez 5 s (najczęściej okolice stawów) + 1 – ślad obrzęków +2 – obrzęk mierny +3 – obrzęk dość intensywny +4 – obrzęk masywny.