Grzegorz Ziółkowski, Barbara Ziółkowska   Wielooporność patogenów szpitalnych problem XXI wieku czy zagrożenie dla świata Wisła 2009 „Niech nasza droga będzie wspólna. Niech nasza nadzieja będzie większa”

Motto „ Istnieje więc niebezpieczeństwo, że niewykształcony i nieświadomy człowiek będzie przyjmował penicylinę w zbyt niskiej dawce i drobnoustroje poddawane działaniu subletalnej dawki staną się oporne” Sir Alexander Fleming (1881-1955) Antybiotyki stanowią najbardziej istotny element przyczynowej terapii zakażeń.

Prawo: Podstawowym aktem prawnym definiującym zakażenie szpitalne, jest ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ( Dz. U. nr 234, poz.1570. Zakażenie szpitalne (hospital infection) aktualnie nazywamy zakażeniem, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń medycznych należy postrzegać jako interdyscyplinarny problem. Jest to również cena jaką płaci człowiek za postęp. Postęp w zdrowiu publicznym to przede wszystkim zrozumienie przez personel medyczny popełnianych błędów i uczenia się jak tych błędów nie popełniać w przyszłości, gdyż unikanie działań niepożądanych np. błędów organizacyjnych jest kwestią zdawania sobie z nich sprawy.

Prawo Pacjent ma prawo do informacji w tym rejestrów zakażeń szpitalnych. Poza tym swobodny dostęp do informacji stanowi najlepszą gwarancję wysokiej jakości usług medycznych i prowadzenia skutecznej profilaktyki zakażeń w szpitalach. J. Wójkowska-Mach, P.B. Heczko. Epidemiologia szpitalna a regulacja prawna. Zakażenia Szpitalne 2008,541, red. D. Dzierżanowska. Bielsko-Biała

Obecny problem zdrowia publicznego Szybki wzrost zjawiska wielooporności czynników etiologicznych zakażeń w tym grzybów. Coraz mniejsza liczba skutecznych i bezpiecznych antybiotyków. Z wprowadzaniem nowych antybiotyków powstają nowe zagrożenia biologiczne. Częstość zakażeń szpitalnych niepokojąco rośnie. Rośnie również współczynnik umieralności ogólnej. Garey K.W., Rege M., Pai M.P., Mingo D.E., Suda K.J., Turpin R.S., Bearden D.T. Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a multi-institutional study. Clin Infect Dis. 2006;43(1):25-31. Clin Microb Rev 2007: 133-163

Epidemiologia zakażeń W Polsce na podstawie danych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych częstość zakażeń szpitalnych szacowana jest na poziomie 7-10 % a wskaźnik śmiertelności dla wszystkich form klinicznych zakażeń na poziomie 6,9%. Ocenia się, że rocznie z powodu zakażeń szpitalnych umiera w Polsce około 10.000 pacjentów, zatem więcej, aniżeli w wyniku wypadków drogowych. W 2008 roku na polskich drogach miały miejsce 49054 wypadki. W wyniku wypadków śmierć poniosło 5,5tys osób a ponad 62tys odniosło rany Dane WHO - Światowej Organizacji Zdrowia dokumentują roczną liczbę zgonów spowodowanych chorobami infekcyjnymi na około 15mln. ludzi. W ciągu jednej godziny umiera z powodu chorób zakaźnych około 1500 osób, ponad połowa z nich to dzieci w wieku poniżej pięciu lat. Dziennie umiera w Polsce około 1000 osób, w tym nieco mniej niż 500 na choroby układu krążenia, 240-250 na nowotwory złośliwe, a 70 z powodów wypadków, urazów i zatruć. Mirosław Wysocki. Narodowy Program Zdrowia. Puls Medycyny 2009,7,13 Andrzej Szkaradkiewicz.,Antybiotykoterapia w zakażeniach szpitalnych. Zakażenia chirurgiczne, red. Michał Drews i Ryszard Marciniak. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego. Poznań 2008, 107-114

Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 309-317 Slajd z wykładu Dr Mariusz Czechowskiego. Katowice 2009.

Anna Maria Tortorano et al. Europa epidemiology and resistance Anna Maria Tortorano et al. Europa epidemiology and resistance. Jornal of Antimicrobial Agents 2006,27,359-336

Epidemiologia zakażeń W chwili obecnej dla człowieka patogennych jest 1415 organizmów z czego 538 stanowią bakterie a 217 wirusy i priony i 307 grzyby. Jaguszyn-Krynicka E.K, Wyszyńska A.Nowe strategie walki z chorobami zakaźnymi- poszukiwanie nowych leków antybakteryjnych, 80 lat Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów. Świat człowieka świtem drobnoustrojów- Kraków . Monografia pod redakcją Walerii Hryniewicz. Warszawa 2007,19-26

Warunek Bez wątpienia kluczowe znaczenie dla zapobiegania powstawaniu antybiotykooporności ma ciągłe monitorowanie antybiotykoterapii i procesów dezynfekcyjnych w warunkach szpitalnych jak i też: Występowanie niebezpiecznych drobnoustrojów Wprowadzenie nowoczesnych metod kontroli zakażeń.

Definicja Monitorowanie jest podstawowym narzędziem działania zespołu ds. kontroli zakażeń, wykorzystywanym zarówno w celu regularnego nadzoru nad jakością usług medycznych jak i edukacji personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych. Monitorowanie - oznacza system zbierania, analizowania i rozpowszechniania danych o zachorowaniach,statystyki chorobowości,występowaniu czynników alarmowych oraz ich lekooporności Epidemiologia zakażeń szpitalnych zajmuje się badaniem, opisywaniem i ustalaniem przyczyn występowania chorób zakaźnych u hospitalizowanych pacjentów oraz sposobami ograniczania i zapobiegania ich szerzeniu.

Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Cechą współczesnych patogenów bakteryjnych jest wielooporność (MDR multi-drug resistant i XDR- PDR pandrug-resistant) czyli wykazujące oporność na kilka lub wszystkie grupy leków jednocześnie . Istotą antybiotykooporności są dwa obszary działania: stosowanej antybiotykoterapii lub innych środków działających przeciwko życiu oraz przenoszenia patogenów przez zatrudniony w szpitalu personel medyczny. Marta Wróblewska. Post. Mikrobiol., 2008,47,3,345-352.

18 listopada Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach Wskazano na podstawowe obszary działań w zakresie antybiotykooporności. Monitorowanie występowania i rozprzestrzeniania się bakteryjnych wieloopornych szczepów, kontrolę i nadzór nad konsumpcją antybiotyków w medycynie, weterynarii, środowisku, żywności, projektowanie odpowiednich działań interwencyjnych i ocena ich skuteczności. Profilaktykę i kontrolę zakażeń i chorób zakaźnych, racjonalizację stosowania i zużycia antybiotyków oraz środków dezynfekcyjnych ukierunkowaną ściśle na ograniczenie ich niewłaściwego stosowania Waleria Hryniewicz i inni. Medycyna zakażeń 2008,15, 5-6,504-508

Czynniki alarmowe ze względu na antybiotykooporność w Polsce Staphyloccus aureus (MRSA, VISA, VRSA) W Polsce poziom MRSA wzrósł z 13,5% w roku 2002 do 14% w 2005, a w roku 2006 utrzymywał się w granicach 10-25%. Streptococcus pneumoniae (PRP) Streptococcus pyogenes (MLS) Enterobacter spp. (ESBL, AmpC, MBL, KPC) Pseudomonas aeruginosa (ESBL, MBL) Acinetobacter baumannii (MBL) Mycobacterium tuberculosis (MDR, XDR) Sympozjum Medycyna Zakażeń Warszawa 2008      EARSS Annual Report 2006. The Netherlands, October 2007   OPTY-Raport dla szpitali według danych z 2005 roku, Warszawa 2006

Patogeny alarmowe według OPTY/EARSS Enterococus spp. (enterokoki) Istotne fenotypy oporności na antybiotyki występujące wśród enterokoków w Polsce to HLAR- highl-level aminoglycoside resistance i VRE- vancomycin resistant enterococci. Izolowane z zakażeń enterokoki z gatunku E. faecalis wykazywały w 2002 roku 23% poziom wysokiej oporności na aminoglikozydy. W 2005 poziom ten wynosił 24% by w 2006 osiągnąć poziom 25-50%. Wśród enterokoków z gatunku E. faecium w roku 2005 wykazano 67% szczepów opornych na wysokie stężenie aminoglikozydów oraz 2,3% szczepów opornych na wankomycynę. W 2006 było już od 1% do 5% opornych na wankomycynę. EARSS Annual Report 2006. The Netherlands, October 2007 OPTY-Raport dla szpitali według danych z 2005 roku, Warszawa 2006

Narodowe Badanie Epidemiologiczne W Polsce w latach 2003-2004 przeprowadzono narodowe badanie oporności nowych beta-laktamaz produkowanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae . Częstotliwość występowanie ESBL była wysoka i wynosiła 11,1% wszystkich izolatów. Ponad 40% szczepów Klebsiella pneumoniae było ESBL(+) a w przypadku Escherichia coli 2,5%. Bardzo wysoki odsetek ESBL wykazywały szczepy Serratia marcescens (70,8%) Typy ESBL były zdominowane przez enzymy CTX-M (CTX-M-3 (80,6%) i CTX-M-15) wykazujące krzyżową oporność na aminoglikozydy ,fluorochinolony, tetracykliny i biseptol. Nabyte cefalosporynazy ampC obserwowano wyłącznie u Proteus mirabilis. Badanie wykazało wysoki i alarmujący poziom występowania w polskich szpitalach szczepów ESBL(+). Empel J, Baraniak A, Literacka E, Mrówka A, Fiett J, Sadowy E, Hryniewicz W, Gniadkowski M and the Beta-Pl Study Group (G. Ziółkowski St. Barbara Voivodchip Specialist Hospital). Molecular Survey of beta-lactamases conferring resistance to newer beta lactams in Enterobacteriaceae isolates from polish hospitals. Antimicrob. Agents Chemother. 2008,52,7, 2449-2454

ESKAPE-Clinical Infectious Disease 2009, 48 (1), 1-12). Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Disease Society of America) poinformowało o gwałtownie rosnącej antybiotykooporności sześciu najgroźniejszych patogenów określonych skrótem ESKAPE. Ponadto eksperci stwierdzili, że w najbliższej przyszłości nie uda się rozwiązać problemu antybiotykooporności.

Do grupy ESKAPE, która odpowiedzialna jest za dwie trzecie wszystkich infekcji zaliczono: E. Enterococcus spp., (VRE) ponad 60% szczepów Enterococcus faecium izolowane z zakażeń krwi były oporne na wankomycynę S. Staphylococcus aureus (MRSA, VISA, VRSA) spowodował w 2005 roku zakażenia inwazyjne u około 94tys. osób, spośród których ponad 19 tys., zmarło. K. Klebsiella spp., (ESBL, MBL) w latach 2006-2007 wywołały18% wszystkich infekcji związanych z udzielaniem świadczeń medycznych A. Acinetobacter baumannii (MBL) który odpowiada za 3% zakażeń szpitalnych szczególnie u osób z chorobą oparzeniową i poddawanych wentylacji mechanicznej (VAP-Ventilation Associated Pneumonia). P. Pseudomonas aeruginosa (ESBL. MBL) odpowiada za ponad 8% infekcji szpitalnych szczególnie u chorych chirurgicznych i oddziałów intensywnej terapii E. Enterobacter spp.,( ESBL, AmpC, MBL, KPC) powodujący 5% wszystkich zakażeń związanych z leczeniem i kontaktem ze służba zdrowia. Boucher H.W., Talbod G.H., Bradley J.s., Edwards J.E., Gilbert D.et al. Bad bugs,no drugs, no ESKAPE , Clinical Infection Disease 2009,48,1,1-12

Problem z leczeniem zapaleń płuc Największym problemem pozostają szpitalne zapalenia płuc oraz związane z kontaktem ze służbą zdrowia np. domy opieki, stacje dializ. Ich leczenie niesie za sobą duże ryzyko infekcji bakteriami opornymi na wiele leków. Zagrożeniem jest przede wszystkim MRSA w tym oporny na wankomycynę oraz pałeczki Pseudomonas,Acinetobacter i Klebsiella oporne na karbapenemy.

QS guorum sensing międzykomórkowa sygnalizacja i komunikacja QS obejmuje zarówno wydzielanie, uwalnianie, jak i odbieranie sygnalizacyjnych cząstek produkowanych przez bakterie w obrębie danej populacji. QS reguluje produkcje czynników wirulencji, rozwój biofilmu, oporność na antybiotyki i środki dezynfekcyjne oraz tworzenie przetrwalników co pozwala na zapewnienie warunków do bytowania zarówno w środowisku naturalnym, jaki i w organizmie zakażonym Maria Kozioł-Montewska Sepsis 2008,1,37-41

Wskaźniki zużycia anybiotyków W epidemiologii szpitalnej analiza wskaźnika konsumpcji (zużycia) antybiotyków opiera się o wartości : DDD/100 osobodni oraz DDD/1000 hospitalizacji i współczynnik DID (DDD/per 1000 inhabitants per day – WHO 2002) czyli liczba pacjentów leczonych antybiotykami na dzień w porównaniu ze wskaźnikiem częstości występowania czynników alarmowych (alert patogen/1000 hospitalizacji) Przegląd Epidemiologiczny 2000, 54, 281-290 WHO 2003

Występowanie alert patogenów w polskich szpitalach Paweł Grzesiowski et al. Aktualna sytuacja epidemiologiczna w polskich szpitalach. Warszawa 2005. Drobnoustrój Liczba przypadków Częstość występowania MRSA 1-2 1000 hospitalizacji VRE 7 100 tyś hospitalizacji ESBL 3 MBL 1 10 tyś hospitalizacji Pseudomonas spp. 4  

Współczynniki epidemiologiczne Podstawowymi i najważniejszymi w kontroli zakażeń metodami oceny stanu zdrowia (natężenie/częstość występowania choroby) są współczynniki/mierniki zachorowalności/zapadalności (prawdopodobieństwo nabycia choroby jako proces dynamiczny) i chorobowości czyli liczba epizodów (np. częstość pojawiania się np. MRSA w puli wszystkich Staphylococcus aureus. Jest to tzw. chorobowość drobnoustrojów jako proces statyczny) Chorobowość (prevalence) związana z MRSA można znacznie zmniejszyć w wyniku efektywnego programu nadzoru czyli sposobów wykrywania zakażeń i nowoczesnych działań przeciwepidemicznych. Wiesław Jędrychowski. Epidemiologia. Wprowadzenie i metody. PZWL 1986.

Miary ryzyka Określają ryzyko wystąpienia zjawisk niepożądanych w populacji pacjentów eksponowanych na analizowany czynnik ryzyka w porównaniu do populacji pacjentów nie eksponowanych. Do miar ryzyka zaliczamy: 1. Ryzyko względne RR czyli iloraz zachorowalności w grupie eksponowanej do zachorowaalności w grupie nieeksponowanej 2. Iloraz szans OR czyli prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia niepożądanego w grupie eksponowanej do prawdopodobieństwa tego zdarzenia w grupie nieeksponowanej

Zapewnienie jednolitości i porównywalności informacji Istotnym elementem standaryzacji metod nadzoru epidemiologicznego jest stosowanie odpowiednich miar: Częstość zakażeń=liczba zakażeń/100wypisów Gęstość zapadalności=liczba zakażeń/1000osobodni pobytu w szpitalu Ryzyko ZMO=liczba ZMO/liczbę zbiegów Ryzyko zakażenia cewnika=liczba zakażeń odcewnikowych/liczba osobodni pozostawania cewnik w miejscu P.B. Heczko, J.Wójkowska-Mach. Zakażenia szpitalne PZWL 2009.

Strategie przeciwdziałania zakażeniom i wielooporności muszą zatem uwzględniać Realny program nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w tym program racjonalnej polityki antybiotykowej oraz trendy występowania szczepów wieloopornych Program oceny ryzyka, monitorowania zakażeń szpitalnych i drobnoustrojów alarmowych. Prowadzenie walidacja danych o zakażeniach szpitalnych. Odpowiednie wyposażenie oddziałów oraz odpowiedni dobór i liczebność personelu medycznego. Właściwe programy edukacyjne i szkolenia dotyczące zakażeń szpitalnych mające na celu uświadamianie personelowi medycznemu jego kluczowego znaczenia w procesie zapobiegania przenoszenia drobnoustrojów. Zwiększenia dostępu do diagnostyki mikrobiologicznej wyposażonej w nowoczesny sprzęt i szybkie testy diagnostyczne ale także odpowiedni status mikrobiologa szpitalnego w związku z licznymi nowymi zadaniami w programach zakażeń szpitalnych.

Strategie działań c.d. Regularne przekazywanie zainteresowanym wyników monitorowania zakażeń wraz u wnioskami, uwagami i proponowanymi rozwiązaniami. Wdrożenie programu przesiewowego mające na celu wczesną identyfikację alert patogenów profilaktykę i higienę, izolację pacjentów i przestrzeganie reżimu sanitarnego, programy związane z immunologią zakażeń i biologią molekularna w tym szybkie wykrywanie genów oporności, racjonalną terapię antybiotykową uwzględniającą dane lokalnej bazy epidemiologicznej

Procedury kontroli zakażeń Odpowiednie i właściwe przestrzeganie procedury higienicznego mycia rąk (Cóż to? Czyż te ręce nigdy obmyć się nie dadzą – W. Shakespeare-Makbet) Rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny: Mycie i dezynfekcja powierzchni i sprzętu użytkowego, skolonizowanego przez drobnoustroje. Mycie, dezynfekcję i sterylizację sprzętu medycznego  Sprzątanie i dekontaminację pomieszczeń szpitalnych.

Wnioski Całkowita eliminacja zjawiska antybiotykooporności nie jest możliwa. Lekooporność można ograniczać poprzez ciągłe monitorowanie antybiotykoterapii oraz stosowanych środków dezynfekcyjnych w warunkach szpitalnych jak i też wdrażanie nowoczesnych strategii i metod kontroli zakażeń. Podstawowe zasady higieny szpitalnej nadal są skuteczne i niezastąpione w procesie przenoszenia drobnoustrojów przez personel medyczny oraz horyzontalnego transferu genów.

Wniosek strategiczny „W celu ograniczenia szerzenia się wieloopornych szczepów w szpitalu konieczne jest nie tylko posiadanie odpowiedniego programu nadzoru nad zakażeniami, ale jego dokładna realizacja. Programy te muszą być połączone z konsumpcją antybiotyków, alert patogen, gospodarką środkiem dezynfekcyjnym oraz monitorowania zakażeń nabytych w szpitalu” Należy również przyjąć zasadę, że system nadzoru w szpitalu nie jest w stanie generować wiarygodnych danych o zakażeniach bez zapewnienia przez zarządzających odpowiednich zasobów kadrowych, materialnych, sprzętowych i finansowych. Ponadto zatrudniony personel działów epidemiologii i mikrobiologii musi mieć zapewnione odpowiednie warunki pracy i zaplecze naukowo-dydaktyczne. W. Hryniewicz - Medycyna praktyczna 2002 P.B. Heczko, J.Wójkowska-Mach. Zakażenia szpitalne PZWL 2009. Problem oporności bakterii NIGDY nie będzie rozwiązany poprzez nowe antybiotyki

Thonius Philips van Leeuwenhoek (Antonie van Leeuwenhoek) DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Florence Nightingale Hippocrates Thonius Philips van Leeuwenhoek (Antonie van Leeuwenhoek)

Leonardo da Vinci, Św. Anna Samotrzecia, olej na desce, 1506-1513