Defibrylacja i automatyczna defibrylacja zewnętrzna

Defibrylacja Jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia. Jest jedną z kilku interwencji o udowodnionym naukowo, pozytywnym wpływie na przeżywalność pacjentów z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie VF/VT.

Wskazaniem do wykonania defibrylacji elektrycznej jest: - migotanie komór - częstoskurcz komorowy z niewyczuwalnym tętnem, Wskazaniem do wykonania kardiowersji elektrycznej są wszystkie inne tachyarytmie z zaburzeniami hemodynamicznymi.

Defibrylację wykonujemy za pomocą defibrylatora. Niezależnie od producentów wszystkie defibrylatory posiadają wspólne cechy – wyposażone są w kondensatory stanowiące źródło prądu stałego; są różnie zasilane: z sieci elektrycznej, akumulatora itd.; posiadają dwie elektrody (łyżki) do umieszczenia na klatce piersiowej pacjenta.

W mechanizmie defibrylacji dostarczony zostaje przepływ prądu elektrycznego przez serce – poprzez elektrody dołączone do klatki piersiowej – co powoduje depolaryzację wszystkich komórek mięśniowych myocardium.

Wyróżniamy 2 rodzaje defibrylatorów:        jednofazowe (klasyczne)        dwufazowe (obecnie bardziej preferowane)

Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej wykładniczej o kształcie ściętym  

Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie w kierunku dodatnim przez określony czas, a następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych energii, bowiem kompresują impedancję klatki piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.

ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA VF Dane uzyskiwane z testów Holtera wykazały, że pierwotne VF ma początkowo dużą amplitudę (>0,2mV) i średnią częstość około 200/min. Potem dopiero, częstość i amplituda ulegają zmniejszeniu i, po około 12 – 15 min, fale migotania zanikają i przechodzą w linię izoelektryczną

Choroba wieńcowa jest główną przyczyną VF Choroba wieńcowa jest główną przyczyną VF. Ponad 30% wszystkich pacjentów z nagłym zawałem serca (AMI) umiera z powodu VF w pierwszych 2 godz. od rozpoczęcia objawów

ELEKTRYCZNA DEFIBRYLACJA JEST JEDYNĄ SKUTECZNĄ METODĄ KOŃCZĄCĄ MIGOTANIE KOMÓR I PRZYWRACAJĄCĄ RYTM SERCA ZDOLNY DO PERFUZJI NARZĄDÓW. Skuteczność defibrylacji zależy od czasu rozpoczęcia zabiegu i stanu metabolicznego myocardium. Szansa na skuteczną defibrylację zmniejsza się gwałtownie z prędkością 7 – 10% na każdą minutę. Po kilku min, amplituda i częstość „fal” migotania ulegają zmniejszeniu i po 15 min migotanie degeneruje się w bezruch serca (utrata wysokoenergetycznych fosforanów w mięśniu sercowym). Asystolia to dowód na długi czas, jaki upłynął od NZK.

Nie wszystkie przypadki VF mogą zostać zdefibrylowane Nie wszystkie przypadki VF mogą zostać zdefibrylowane. Próg defibrylacji = minimalna moc wstrząsu zdolna do zatrzymania migotania Próg defibrylacji zależy od: - rozmiaru serca, - wypełnienia krwią komór serca, - pojemności płuc, - parametrów elektrycznych (fali defibrylacyjnej), - stanu metabolicznego i biochemicznego (temperatury, pH, PCO2, pozakomórkowego stężenia potasu, leków)

Energia potrzebna do defibrylacji wzrasta wraz z długością czasu migotania. Wszystkie powyższe czynniki mogą spowodować nawet 5-krotną różnicę wartości progowej defibrylacji Tylko 4% dostarczonej energii prądu przechodzi przez serce, gdyż przeszkadzają równoległe drogi przepływu prądu przez płuca i klatkę piersiową.

Energia pierwszej defibrylacji ?

Badania kliniczne wykazały, że sukces defibrylacji był identyczny zarówno u pacjentów otrzymujących 175 jak i 320 J energii wyładowania Dlatego energia dostarczana przez pierwsze wyładowanie jest kompromisem pomiędzy prawdopodobieństwem sukcesu a ryzykiem uszkodzenia myocardium. W oparciu o badania kliniczne zdecydowano powszechnie o stosowaniu następujących zaleceń: !-sze wyładowanie = 200J, 2-gie = 200-300J, 3-cie i następne wyładowania = nie większe niż 360J.

U dzieci zaleca się początkową energię wyładowania w powiązaniu z masą ciała = 4 J/kg m.c. zarówno przy defibrylatorach jedno- jak i dwufazowych

Rozmiary elektrod determinują właściwy przepływ prądu przez klatkę piersiową Duże samoprzylepne elektrody zapewniają mniejszy opór klatki piersiowej i lepszy wynik defibrylacji przy mniejszej energii wyładowania. Optimum dla dorosłych = 13cm średnicy dla dzieci = 8-10cm średnicy dla noworodków = 4,5-5cm średnicy

Ułożenie elektrod ma wpływ na przepływ prądu przez myocardium Ułożenie elektrod ma wpływ na przepływ prądu przez myocardium. Jedna elektroda = poniżej dystalnej połowy prawego obojczyka; druga elektroda = bocznie od koniuszka serca (V4-5) Przepływ prądu przez m.s. w trakcie defibrylacji będzie największy, jeśli pomiędzy elektrodami znajdzie się okolica objęta migotaniem (np. komory w przypadku VF, lub przedsionki przy AF) U pacjentów z wszczepionym stymulatorem/defibrylatorem zaleca się ułożenie elektrod przednio-tylne (przód i tył klatki piersiowej, czyli przed i za sercem), ew. 12 cm od ICD

Elektrody samoprzylepne jednorazowe są równie efektywne jak żel do elektrod. Żel jednak jest gorszy, gdyż podczas resuscytacji rozlewa się po powierzchni klatki i wyładowanie „ślizga” się tworząc łuki na powierzchni, czyli zmniejsza się ilość energii dostarczanej do serca.

Łyżki a elektrody do defibrylacji Elektrody do defibrylacji są skuteczne i bezpieczne, preferuje się ich użycie w stosunku do standardowych łyżek, szczególnie w sytuacjach kiedy dostęp do pacjenta jest ograniczony mają podobną do klasycznych łyżek impedancję umożliwiają wykonanie defibrylacji z zachowaniem bezpiecznej odległości

RKO przed defibrylacją Jest sensowne aby personel medyczny prowadził przed defibrylacją RKO przez około 2 minuty (5 cykli 30:2) w przypadkach kiedy pacjent przez długi czas był nieprzytomny a nikt nie podjął wcześniej resuscytacji.

1 czy 3 defibrylacje Zaleca się wykonywanie pojedynczych defibrylacji w odstępach 2 minutowych.

Energia defibrylacji W przypadku defibrylatorów jednofazowych ze względu na ich niższą skuteczność w przerywaniu migotania komór zaleca się wykonywanie wszystkich defibrylacji energią 360J.

Energia defibrylacji Pierwsza defibrylacja W przypadku defibrylatorów dwufazowych zaleca się aby energia pierwszej defibrylacji wynosiła nie mniej niż 120J Optymalnie pierwsza wartość energii impulsu dwufazowego powinna wynosić co najmniej 150J dla wszystkich rodzajów fali. A schematycznie zaczynamy od 200 J Wykładniczo ścięta, rektalinearna

Energia defibrylacji Pierwsza defibrylacja Producent powinien w widocznym miejscu na defibrylatorze umieścić zalecane przez niego wartości energii defibrylacji. Jeżeli ratownik nie zna zalecanych przez producenta energii powinien wykonać pierwszą defibrylację energią 200J.

Energia defibrylacji Kolejne defibrylacje Jeżeli ratownik nie zna zalecanych przez producenta energii powinien wykonać kolejne defibrylacje energią 200J lub wyższą.

BEZPIECZNA DEFIBRYLACJA

. zapewnić bezpieczeństwo zespołowi resuscytacyjnemu . unikać wilgoci w otoczeniu i ubraniu . przed defibrylacją osuszyć mokrą klatkę piersiową . unikać bezpośredniego i pośredniego kontaktu z chorym w momencie wyładowania . w trakcie defibrylacji nie dotykać sprzętu: zestawu do iniekcji dożylnych, wózka z pacjentem,worka do wentylacji itp. . osoba wykonująca defibrylację nie dotyka powierzchni elektrod; żel, którym pokrywa się elektrody, nie powinien być rozlany na klatkę piersiową pacjenta . osoba, która wyzwala wyładowanie energii, musi głośno ostrzec: odsunąć się od pacjenta i upewnić się, że personel to wykonał . w strefie defibrylacji nie może być dużego przepływu tlenu (może dojść do zapłonu), maskę twarzową z tlenem, worek samorozpręzalny odsunąć na odległość przynajmniej 1 m od pacjenta

defibrylator klasyczny należy ładować po przyłożeniu łyżek do klatki piersiowej ratowanego . nie wolno ładowaæ defibrylatora trzymając łyżki w powietrzu . jeżeli jest jeden ratownik, może sam zwiększać poziom energii korzystając z regulatora . w przypadku obecności rozrusznika serca łyżki defibrylatora muszą znajdować się w odległości około 12- 15 cm od niego . należy usunąć plastry do przezskórnego podawania leków, jeżeli znajdują się na klatce piersiowej chorego . nadmierne owłosienie klatki piersiowej przed defibrylacją należy usunąć, bowiem sprzyja ono powstawaniu łuku elektrycznego i oparzeniu . elektrody lub łyżki muszą ściśle przylegać do skóry klatki piersiowej- optymalna siła przyłożenia łyżek 8 kg u dorosłych, 5 kg u dzieci

Zasady użycia defibrylatora klasycznego: 1.potwierdziæ NZK, sprawdzić tętno 2.potwierdziæ migotanie komór (VF) na monitorze lub za pośrednictwem łyżek 3.ułożyć łyżki na podkładkach z żelem (jedna poniżej prawego obojczyka przy mostku, druga nad koniuszkiem serca) 4.wybrać właściwy poziom energii za pomocą pokrętła na łyżkach lub aparacie 5.sprawdzić, czy w strefie defibrylacji nie ma dużego przepływu tlenu 6.naładować defibrylator 7.ostrzec obecnych, aby odsunęli się od pacjenta i sprawdzić, czy personel jest bezpieczny 8.sprawdziæ na monitorze, czy to jest VF/VT i dokonać wyładowania energii

9.po wyładowaniu energii rozpocząć RKO i prowadzić przez 2 min (5 cykli 30:2) 10. dokonać oceny rytmu serca 11. jeżeli utrzymuje się rytm do defibrylacji, powtarzać czynności od 3. do 8. 12. jeśli stwierdzi się asystolię lub PEA należy potwierdzić to za pomocą zapisu z elektrod i postępować zgodnie z algorytmem ALS 13. defibrylator klasyczny umożliwia również wykonanie defibrylacji zsynchronizowanej z załamkiem R elektrokardiogramu czyli kardiowersji, oraz stymulacji serca w bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne.

Defibrylacja

Odtworzenie rytmu serca po impulsie defibrylatora

AED (Automated External Defibrillator) Zaleca się dostosowanie poleceń głosowych AED do nowych wytycznych.

Defibrylacja zalecana Defibrylacja nie zalecana Nie reaguje Wołaj o pomoc Udrożnij drogi oddechowe Brak prawidłowego oddechu Wyślij kogoś lub idź po AED Zadzwoń 112* RKO 30:2 Do momentu podłączenia AED AED ocena rytmu Defibrylacja zalecana Defibrylacja nie zalecana 1 Defibrylacja 150-360 J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Kontynuuj dopóki poszkodowany nie zacznie oddychać prawidłowo *lub krajowy numer ratunkowy [999 (przyp. tłum.)]

AED (Automated External Defibrillator) Programy wczesnej defibrylacji i publicznego dostępu do defibrylacji (PAD) zwiększają częstość podejmowania resuscytacji przez świadków zdarzenia oraz szansę wykonania szybkiej defibrylacji a więc pozytywnie wpływają na przeżywalność NZK.

AED (Automated External Defibrillator) Programy publicznego dostępu do defibrylacji (PAD) powinny być wdrażane w miejscach gdzie istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia co najmniej jednego NZK w ciągu 2 lat.

podsumowanie

zasady stosowania defibrylacji: -        możliwie jak najszybciej od NZK, -          pojedyncze wyładowania energii, -          wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy, -          defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraźnie zaznaczonym na urządzeniu). Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości energii, ratownik powinien zastosować energię 200J, -          po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca   

należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący), -          nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG, -          elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta, -          drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym – wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym wyładowaniu. -          Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.

Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji : -          czas do wystąpienia VF/VT, -          rozległość zmian, -          podanie dostatecznej energii, co zależy od: ·    impedancji klatki piersiowej ·    wielkości zastosowanej energii (360J) ·    ustawienia elektrod ·    przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do serca) ·    stanu metabolicznego pacjenta ·    stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego ·    zastosowanych leków -          grubości tkanek, -          wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych), -          stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel pólstały, płynny), -          liczby poprzednich wyładowań, -          masy ciała.