Chory kardiologiczny poddawany operacji niekardiochirurgicznej- przygotowanie przedoperacyjne. (ESA 2014) lek. Barbara Wrońska

Siła zaleceń. SIŁA DEFINICJA I Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność że dane leczenie lub zabieg są korzystne, przydatne, skuteczne. II Sprzeczne dowody z badań naukowych i/lub rozbieżność opinii na temat skuteczności/ przydatności danego leczenia lub zabiegu. III Dowody z badań naukowych lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg nie są przydatne/ skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Sprawa warta uwagi, gdyż: Liczbę poważnych operacji szacuje się na ok. 19 mln rocznie. Ok 30% (ok. 5,7 mln) z nich to rozległe zabiegi chirurgiczne w sytuacji współistniejących problemów sercowo-naczyniowych.

Sprawa warta uwagi, gdyż: Na świecie 42% powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym ma związek z układem krążenia. W Europie: Około 170 tysięcy powikłań sercowo-naczyniowych rocznie. Z czego 20 tysięcy powikłań (12%) to powikłania zagrażające życiu.

Jak zmienia się populacja: liczebność populacji w podeszłym wieku zwiększy się o 50%. liczba chorych poddawanych operacjom zwiększy się o 25%.

DUŻE ryzyko (> 5% powikłań) Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego DUŻE ryzyko (> 5% powikłań) operacje w trybie nagłym operacje dwunastnicy i trzustki resekcja wątroby operacje dróg żółciowych operacja naprawcza perforacji przełyku resekcja przełyku resekcja nadnercza całkowita resekcja pęcherza moczowego resekcja płuca przeszczepienie wątroby lub płuc operacje aorty i dużych naczyń otwarta rewaskularyzacja, amputacja lub tromboembolektomia w obrębie kończyny dolnej wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

ŚREDNIE ryzyko (1-5% powikłań) Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego ŚREDNIE ryzyko (1-5% powikłań) zabiegi wewnątrzotrzewnowe: splenektomia operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony cholecystectomia ortopedia (operacje biodra i kręgosłupa) duże operacje urologiczne przeszczepienie nerki zabiegi w zakresie głowy i szyi operacje narządów kl. piersiowej angioplastyka tętnic obwodowych wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka neurochirurgia duże operacje ginekologiczne objawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

MAŁE ryzyko (<1% powikłań) Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego MAŁE ryzyko (<1% powikłań) zabiegi endoskopowe operacja zaćmy zabiegi w obrębie powłok ciała zabiegi stomatologiczne operacje tarczycy zabiegi rekonstrukcyjne ortopedia – małe zabiegi (łąkotka) urologia – małe zabiegi (przezcewkowa resekcja prostaty) operacje sutka bezobjawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Jak oceniać przedoperacyjnie: Zalecenia Siła zaleceń Wybrani pacjenci poddawani operacjom niskiego lub pośredniego ryzyka MOGĄ być kierowani przez anestezjologa w celu oceny kardiologicznej i optymalizacji leczenia* IIb Należy rozważyć zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu ekspertów do przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą serca lub jej wysokim ryzykiem, którzy są poddawani operacjom dużego ryzyka IIa wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Zabiegi w trybie nagłym: Wytyczne kładą nacisk na rolę konsultanta, który radzi w zakresie postępowania okołooperacyjnego, a także planuje postępowanie i ew. diagnostykę po operacji wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Operacje klasyczne vs laparoskopowe: Odma otrzewnej: Zmniejsza się powrót żylny Wzrasta: średnie ciśnienie tętnicze OCŻ mPAP (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej) systemowy opór naczyniowy Wiąże się to z konsekwencjami dla chorych z chorobami układu krążenia, układu oddechowego oraz z otyłością. Zabieg laparoskopowy nie zmniejsza ryzyka u chorych z NS. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Skale oceny przedoperacyjnej.

Skala ryzyka kardiologicznego Lee: (ryzyko zgonu, zawałów serca bez zgonu, migotania komór, NZK, obrzęku płuc, bloku p-k III0) Czynniki ryzyka: Punkty Operacja dużego ryzyka 1 Wywiady choroby niedokrwiennej serca: przebyty zawał serca dodatni test wysiłkowy stenokardia lub przyjmowanie nitratów patologiczny załamek Q w EKG Wywiady lub objawy niewydolności serca Wywiady udaru mózgu lub TIA Cukrzyca insulinozależna Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dL (>177 mol/L) wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Skala ryzyka kardiologicznego Lee: Ryzyko: Punkty: Częstość występowania : zgonów, zawałów serca bez zgonu, NZK nie zakończonego zgonem: BARDZO MAŁE 0,4% MAŁE 1 1% ŚREDNIE 2 2,4% DUŻE 3 i więcej 5,4% wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP MICA) Ryzyko wystąpienia śródoperacyjnego i pooperacyjnego OZW oraz NZK do 30 dni po zabiegu Brak skali punktowej, jest to kalkulator Uwzględnia: rodzaj operacji, stan czynnościowy chorego, stężenie kreatyniny >1.5 mg%, skalę ASA, wiek Wytyczne oceniają kalkulator jako lepszy od skali Lee wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Skale oceny nie nakazują określonych decyzji terapeutycznych mają jedynie być narzędziem pomocnym w podejmowaniu tych decyzji. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Najczęstsze choroby kardiologiczne.

Niewydolnośc serca. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się, u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną niewydolnością serca, u których planuje się operację pośredniego lub wysokiego ryzyka, oceniać czynność lewej komory za pomocą ECHO lub/ i BNP. I Zaleca się, u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną niewydolnością serca, u których planuje się operację pośredniego lub wysokiego ryzyka, dokonać optymalizacji leczenia lekami kardiologicznymi zgodnie z wytycznymi ESC U pacjentów z nowo rozpoznaną niewydolnością serca zaleca się odroczenie operacji o pośrednim i dużym ryzyku najlepiej o ≥3 miesiące od rozpoczęcia leczenia , aby zapewnić czas na stopniową intensyfikację leczenia oraz możliwą poprawę funkcji lewej komory. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Niewydolnośc serca. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się, u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca kontynuować stosowanie β-adrenolityków w okresie okołooperacyjnym, ACE inhibitor lub sartan można pominąć w dniu operacji, uwzględniąjąc wartości ciśnienia tętniczego. Dokładnie monitorując stan hemodynamiczny u pacjenta, korygować go płynami. I Gdy nie jest możliwe na stopniowe zwiększanie dawki β-adrenolityku nie zaleca się rozpoczynania leczenia dużymi dawkami tych leków pacjentów z niewydolnością serca. III wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Nadciśnienie tętnicze. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się, u pacjentów z nowo wykrytym nadciśnieniem tętniczym, przygotowywanych do operacji, wykonywać przesiewowe badania celem wykrycia ewentualnych powikłań narządowych i czynników ryzyka sercowo- naczyniowego. I U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy unikać dużych wahań ciśnienia tętniczego podczas zabiegu operacyjnego. IIa Klinicyści mogą nieodraczać zabiegów operacyjnych u pacjentów z nadciśnieniem I i II stopnia (SBP <180 mmHg i DBP < 110 mmHg) IIb wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Wady zastawkowe. U wszystkich pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną wadą zastawkową, poddawanych zabiegom pośredniego i wysokiego ryzyka, zaleca się ocenę kliniczną oraz echokardiograficzną . wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się wymianę zastawki u pacjentów objawowych z ciężką stenozą aortalną, u których ma być przeprowadzona planowa operacja, o ile nie należy on do grupy wysokiego ryzyka niepomyślnych wyników operacji zastawki. I U pacjentów objawowych z ciężką stenozą aortalną, u których ma być przeprowadzona planowa operacja, zespół ekspertów powinien rozważyć TAVI lub wawuloplastykę, o ile należy on do grupy wysokiego ryzyka niepomyślnych wyników operacji zastawki. IIa Należy rozważyć wymianę zastawki u pacjentów bezobjawowych z ciężką stenozą aortalną, u których ma być przeprowadzona planowa operacja wysokiego ryzyka, o ile nie należy on do grupy wysokiego ryzyka niepomyślnych wyników operacji zastawki. Należy rozważyć planową operację pośredniego lub małego ryzyka u pacjentów bezobjawowoych z ciężką stenozą aortalną, jeśli wcześniej nie przeprowadzono interwencji dotyczącej tej zastawki. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Wady zastawkowe. Zalecenie Siła zaleceń Należy rozważyć planową operację u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki, jeśli nie stwierdza się ciężkiej niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory. IIa Należy rozważyć przezskórną komisurotomię mitralną u pacjentów z ciężką stenozą mitralną u których występują objawy nadciśnienia płucnego i ma być przeprowadzona planowa operacja o pośrednim lub wysokim ryzyku. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Komorowe zaburzenia rytmu serca. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się kontynuację doustnego leczenia lekami antyarytmicznymi przed operacją. I U pacjentów z utrwalonymi VT zaleca się stosowanie leków antyarytmicznych zgodnie z charakterystyką pacjenta. Nie zaleca się stosowania leków antyarytmicznych u pacjentów z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi. III wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się kontynuację doustnego leczenia lekami antyarytmicznymi przed operacją. I W przypadku wystąpienia niestabilności hemodynamicznej zaleca się kardiowersję elektryczną. W celu przerwania SVT u pacjentów stabilnych hemodynamicznie zaleca się zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego oraz leczenie antyarytmiczne. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Bradyarytmie. Zalecenie Siła zaleceń Wskazania do stosowania czasowej stymulacji serca w okresie okołooperacyjnym są zasadniczo takie same, jak wskazania do stymulacji serca. I Zaleca się, aby szpital wyznaczył osobę odpowiedzialną za programowanie wszczepionych urządzeń do leczenia zaburzeń rytmu serca przed operacją i po niej. U pacjentów u których dezaktywowano ICD przed operacją, należy stosować ciągłe monitorowanie czynności serca przez okres dezaktywacji- cały czas dostęp do defibrylatora. U pacjentów bezobjawowych z blokiem dwu- lub trój-wiązkowym , nie zaleca się rutynowego wprowadzania elektrody do czasowej stymulacji serca na okres okołoperacyjny. III wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Pacjenci po interwencjach wieńcowych. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się, aby pacjentów bez objawów po CABG (w ciągu ostatnich 6 lat)- z wyjątkiem pacjentów z grupy wysokiego ryzyka- kierowac na planową operację bez oceny koronarograficznej I U pacjentów po niedawnym wszczepieniu BMS należy rozważyc planową operację po ≥4 tygodniach, a najlepiej po 3 miesiącach po interwencji wieńcowej. IIa wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Pacjenci po interwencjach wieńcowych. Zalecenie Siła zaleceń U pacjentów po niedawnym wszczepieniu DMS należy rozważyć planową operację po ≥12 miesiącach, można ten czas skrócić do 6 miesięcy przy zastosowaniu stentów nowej generacji. IIa U pacjentów po niedawnej angioplastyce balonowej należy odroczy operację o ≥2 tygodnie od interwencji wieńcowej. wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Ocena wydolności fizycznej: Kluczowy element przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego: obiektywnie można ocenić w próbie wysiłkowej należy pamiętać, że wywiady to klucz do prawidłowego rozpoznania należy zapytać pacjenta o jego zdolność do wykonywania codziennych czynności oraz wydolność fizyczną wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

MET Czynności 1 4 7 10 >10 Samoobsługa: ubieranie się, mycie, jedzenie, korzystanie z toalety   Poruszanie się po mieszkaniu Spacer po ulicy (1-2 przecznice, z prędkością 3,2 – 4,8 km/godz.) Wykonywanie lekkich prac domowych (ścieranie kurzu, zmywanie) Wchodzenie pod górę, wejście na 2 poziomy schodów Marsz po płaskim terenie (6,4 km/godz.) Przebiegnięcie krótkiego dystansu Wykonywanie ciężkich prac domowych (mycie podłogi, przesuwanie mebli) Zajęcia rekreacyjne ze średnim obciążeniem (taniec towarzyski, gra w golfa lub gra podwójna w tenisa, rzut piłką) Uprawianie sportu wyczynowego (pływanie, gra pojedyncza w tenisa, koszykówka, piłka nożna, jazda na nartach) wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Duży wysiłek lub brak niedokrwienia: Ryzyko kardiologiczne: Czynniki które wywołują niedokrwienie: MAŁE Duży wysiłek lub brak niedokrwienia: >7 MET lub częstość serca >130/min częstość serca >85% należnej dla wieku ŚREDNIE Średni wysiłek: 4 – 7 MET częstość serca 100 - 130/min częstość serca 70 – 85 % DUŻE Niewielki wysiłek: < 4 MET częstość serca < 100/min częstość serca < 70% wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Badanie EKG: Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy pośredniego lub dużego ryzyka operacyjnego I Można rozważyć wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego IIa Można rozważyć wykonanie EKG u chorych >65 r.ż. bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy pośredniego ryzyka operacyjnego IIb Nie zaleca się wykonania EKG u chorych bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego III U ok. 50% chorych z chorobą niedokrwienną serca spoczynkowe EKG ma prawidłowy zapis!!!

Badanie ECHO: Zalecenie Siła zaleceń Można rozważyć wykonanie spoczynkowego ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy dużego ryzyka operacyjnego IIa Nie zaleca się rutynowego badania ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy małego i pośredniego ryzyka operacyjnego III wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Obciążeniowe badania obrazowe: Zalecenie Siła zaleceń Obciążeniowe badanie obrazowe zaleca się przed operacją wysokiego ryzyka u chorych z >2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) I Można rozważyć przed zabiegiem dużego lub pośredniego ryzyka operacyjnego, z  2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) IIb Nie zaleca się przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego, niezależnie od klinicznego ryzyka III ECHO obciążeniowa ma dużą wartość predykcyjną ujemną, małą dodatnią (25-45%) – prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu sercowego po zabiegu chirurgicznym jest małe pomimo wykrycia zaburzeń kurczliwości.

Znaczenie biomarkerów: RODZAJ BIOMARKERA: O CZYM NAS INFORMUJE: CO OZNACZA STĘŻENIE POWYŻEJ NORMY: TROPONINY o uszkodzeniu mięśnia serca, np.. chorobie niedokrwiennej serca gorsze rokowanie CRP o zapaleniu identyfikuje chorych ze zwiększonym ryzykiem obecności niestabilnych blaszek miażdżycowych (gdy nie ma innego ogniska zapalnego) BNP, NT-pro-BNP o dysfunkcji lewej komory ma wartość prognostyczną w okresie okołooperacyjnym i w obserwacji odległej prognozuje występowanie incydentyów sercowych po dużych zabiegach naczyniowych niekardiochirurgicznych wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

Jak ocenić ryzyko operacji: ZALECENIE SIŁA ZALECEŃ Zaleca się wykorzystywanie wskaźników ryzyka do stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego I W celu stratyfikacji ryzyka zaleca się wykorzystanie modeli NSQIP lub wskaźnika ryzyka Lee U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stęż. troponin sercowych zarówno przed dużą operacją jak i 48-72 godz. po niej IIb U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stężeń NT-pro-BNP i BNP w celu uzyskania niezależnych informacji prognostycznych dotyczących występowania okołooperacyjnych i późnych incydentów sercowych Nie zaleca się rutynowego przedoperacyjnego oznaczania biomarkerów w celu stratyfikacji ryzyka i z zamiarem zapobiegania incydentom sercowym III wg "2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardivascular assesment and management."

C.D.N…