GRANICE UPORCZYWEJ-DAREMNEJ INTENSYWNEJ TERAPII Krzysztof Kusza Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Sukcesy w intensywnej terapii !!!!!! Opis przypadku: Mężczyzna lat 65, przyjęty do OIT z zapaleniem płuc będącym przyczyną ONO Rozwinął objawy wstrząsu septycznego i ARDS APACHE III – szansa przeżycia 10%

Leczenie : Xigris Strategia wentylacji oszczędzającej płuca Wlew insuliny – glukoza 70-110 gm/dl Antybiotyk, 14 dni, aminoglikozyd

Przeżycie Po 30 dniach przekazany na oddział internistyczny 1 tydzień później wypisany do domu

Zespół leczący – przekonany o dobrym zachowaniu terapeutycznym zgodnym z EBM Prezentacja przypadku na zjeździe-gratulacje Zrealizowano 6 elementów wysokokwalifikowanej terapii

6 miesięcy później Telefon od lekarza rodzinnego: Chory cierpi na poważne deficyty słuchu Pobiera dodatkowo amitryptylinę aplikowaną w OIT Podczas dnia somnolencja Nie odbiera telefonu od GP – bo nie słyszy

Przed hospitalizacją pobierał blokery kanału wapniowego W OIT podano beta-blokery W rezultacie w domu utrata przytomności z upadkiem Krwiak podtwardówkowy Operacja krwiaka Po 2 tygodniach wypisany do domu dla przewlekle chorych W stanie średnio ciężkim GCS=12

Lekarze OIT zaczęli analizować swój „sukces leczniczy” Nie dokonywali wcześniej procesu „follow up” Czym jest sukces, a czym porażka podczas leczenia w OIT?

Raczej porażki są naszą domeną….

A teraz w Polsce z upoważnienia Prof. Andrzeja Küblera PRZYPADEK 1 Przygotowali: Małgorzata Lipińska-Gediga Andrzej Kübler

Mężczyzna lat 55 W poniedziałek rano czuł się niedobrze. Poszedł uruchomić samochód. Żona znalazła go leżącego w garażu. Próbowała go resuscytować. Wezwała pogotowie. Pogotowie przybyło po 8 minutach. Stwierdzono brak akcji serca, rozpoczęto resuscytację. Po 15 minutach resuscytacji powrót własnej akcji serca. Przewieziony do SOR-u

W obrazie EKG ostre niedokrwienie mięśnia sercowego W obrazie EKG ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Diagnostyka kardiologiczna i inwazyjna interwencja; wprowadzony stent do LAD. Pacjent niewydolny oddechowo, głęboko nieprzytomny. Zachowany ślad własnego oddechu. Obecne odruchy pniowe. Przekazany do OIT. W OIT czynności rutynowe: monitorowanie, płyny, wentylacja mechaniczna

Tydzień 1-2 Stan przytomności bez zmian. Utrzymana wentylacja mechaniczna, FIO2 = 0,5. Konieczność włączenia wlewu noradrenaliny z powodu spadku ciśnienia tętniczego. W CT głowy rozległe ischemiczne uszkodzenie kory mózgowej. Rozmowa z żoną o niekorzystnym rokowaniu - nie przyjmuje tego do wiadomości. Wykonano tracheotomię

Rozmowa z żoną o granicach intensywnego leczenia Tydzień 3 - 5 Pojawiają się problemy z diurezą mimo prawidłowego nawodnienia i terapii krążeniowej. Włączono hemofiltrację. Stan neurologiczny nie ulega zmianie, nieprzytomny, analgosedacji nie potrzebuje. Żywiony przez sondę. Rozwija się zespół niewydolności wielonarządowej przy rozległym niedokrwiennym uszkodzeniu mózgu Rozmowa z żoną o granicach intensywnego leczenia

Powstaje problem leczenia niecelowego, daremnego (może uporczywego?) Czy zwiększać intensywność leczenia?: Stężenie tlenu z 50% do 60-80-100%? Dawkę noradrenaliny - do jakich granic? Preparaty krwiopochodne – uzupełnianie przy ich zużyciu?

Pytania na tym etapie leczenia: Czy już uprawiamy terapię uporczywą? (od kiedy?) Czy to jest „stan terminalny”? Jak ocenić preferencje pacjenta? (rola żony?) Jaka jest rola sądu opiekuńczego?

Tydzień 6 Po rozmowach z personelem i z żoną ustalone zostało pozostawienie terapii na dotychczasowych parametrach i nie rozszerzanie jej. Ordynator wpisuje to do historii choroby

Czy jest to decyzja uprawniona? Czy nie jest to zaniechanie należnego leczenia? Jak mają być przedstawione decyzje o wstrzymaniu leczenia (withholding)? Czy potrzebny jest sąd opiekuńczy? Jaka jest rola najbliższych pacjenta?

Tydzień 7 - 8 Stan pacjenta nie ulega zmianom. Żona pyta jak długo będzie to trwało? Stwierdza, że jeśli stan jest tak zły, że zrezygnowano z rozszerzania terapii, to dlaczego terapii nie ograniczyć? Dlaczego nie wycofać się ze sztucznego podtrzymywania czynności narządów, gdy rokowanie jest złe?

Czy mamy do czynienia z terapią uporczywą. Od którego momentu Czy mamy do czynienia z terapią uporczywą? Od którego momentu? Czy możemy wyłączyć pewne elementy leczenia? (withdrawing) Ale co?: zmniejszyć stężenie tlenu do 0.21, wyłączyć katecholaminy, odstawić terapię nerkozastępczą, wyłączyć antybiotyki, odłączyć respirator? Ekstubować? Kto ma o tym decydować? Jak to formalnie zapisać w dokumentacji? Jaka jest rola sądu opiekuńczego? Jak się bronić przed zarzutem zaniechania leczenia ratującego życie?

Tydzień 9 U pacjenta pojawiły się objawy wstrząsu septycznego związane prawdopodobnie z odcewnikowym zakażeniem krwi. Czy przy powikłaniu prawdopodobnie z przyczyn jatrogennych (szpitalnych) należy zmienić sposób postępowania i znów agresywnie leczyć pacjenta? W opinii personelu zakażenia szpitalne są nieuchronną konsekwencją długotrwałego intensywnego leczenia. W opinii żony pacjenta szpital spowodował pogorszenie jego stanu

Włączono nową szeroką antybiotykoterapię Włączono nową szeroką antybiotykoterapię. Proces septyczny uległ zahamowaniu. Utrzymywała się postępująca niewydolność narządowa. Stan głębokiej nieprzytomności z poronnym oddechem własnym. Po ustaleniu z żoną zmniejszono stężenie tlenu do 0,21, wyłączono katecholaminy. Następnie zaprzestano hemofiltracji. Decyzje te odnotowane zostały w dokumentacji pacjenta jako rezygnacja z leczenia nieskutecznego, niecelowego, nie służącego dobru pacjenta. Utrzymane zostało żywienie i nawadnianie pacjenta

Czy takie postępowanie było zgodne z prawem? Kto ma decydować o wycofaniu leczenia - ordynator, zespół lekarsko-pielęgniarski, konsylium, komisja bioetyczna sąd opiekuńczy? Jak takie decyzje prawidłowo doku-mentować?

Tydzień 11-12 Mimo ograniczenia terapii akcja serca utrzymywała się jeszcze 9 dni. W 80 dniu leczenia wystąpił bezruch serca. Żona i rodzina pozytywnie ocenili kontakty z personelem medycznym w przebiegu leczenia. W opinii żony terapia miała jednak charakter uporczywy

Czy to była terapia „uporczywa”? Kiedy się zaczęła? (stan terminalny?) Dla kogo „uporczywa”? (Pacjent był głęboko nieprzytomny) Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z osobami najbliższymi pacjentowi? Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z personelem medycznym OIT?

Przygotowali: Teresa Kaiser Andrzej Kübler PRZYPADEK 2 Przygotowali: Teresa Kaiser Andrzej Kübler

Kobieta lat 78 Poślizgnęła się w domu i upadła. Przewieziona do SOR-u. Złamanie przezkrętarzowe kości udowej. Przekazana na oddział ortopedii. Zabieg operacyjny stabilizacji w znieczuleniu rdzeniowym bez powikłań.

W drugiej dobie po zabiegu operacyjnym zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia krwi. Wezwano anestezjologa. Anestezjolog stwierdził objawy ostrej niewydolności oddechowej. Nad tętnicami szyjnymi wyczuwalne niemiarowe tętno. Wykonał intubację, podłączył wlew płynów. Pacjentka przekazana została do oddziału intensywnej terapii (OIT)

Na OIT pacjentka została podłączona do respiratora, założono centralny cewnik do żyły szyjnej wewnętrznej, cewnik do tętnicy promieniowej, cewnik do pęcherza, sondę żołądkową. Z powodu niskiego ciśnienia krwi podłączono wlew noradrenaliny. Skorygowano kwasicę metaboliczną i zaburzenia elektro-litowe (hipopotasemia) Wykonano badanie CT głowy. Stwierdzono rozległy niedokrwienny udar mózgu

1-3 doba w OIT Lekarz informuje córkę pacjentki o prawdo-podobnym niekorzystnym rokowaniu. Córka prosi o zrobienie wszystkiego, co można, wierzy w pomyślny przebieg leczenia. Pacjentka nieprzytomna, żywiona przez sondę,. Pogłębia się niedotlenienie krwi, co wymaga bardziej agresywnej wentylacji mechanicznej - wzrost stężenia tlenu, podwyższenie PEEP. To z kolei powoduje konieczność zwiększenia dawki noradrenaliny

Czy tryb intensywnego leczenia był uzasadniony? Czy nie była to terapia uporczywa? Czy stan pacjentki można już określić jako terminalny? Czy należało zwiększać agresywność terapii oddechowej, krążeniowej? Kto ma o tym decydować? Czy powiadomić sąd opiekuńczy?

1-2 tydzień Córka widzi u pacjentki cechy powrotu świadomości - w jej opinii ściska celowo rękę, wodzi oczami, mruga Według personelu medycznego pacjentka nie spełnia poleceń, ma własną, niewydolną akcję oddechową, obecne odruchy z pnia mózgu

3-4 tydzień Diureza znacznie się zmniejsza mimo płynoterapii, terapii krążeniowej, diuretyków. Wskazana staje się terapia nerkozastępcza - hemofiltracja, hemodializa. Lekarze rozmawiają z córką o szansach leczenia. Córka uważa, że włączenie dializoterapii jest oczywiste. Lekarze nie są o tym przekonani

Czy dializoterapia jest w tym przypadku uzasadniona? Czy jest to terapia uporczywa? Czy rozpoznać stan terminalny? Czy nie ma o tym decydować sąd opiekuńczy? Kto ma o tym decydować?

4-6 tydzień Lekarze włączają hemofiltrację. Niezbędna jest dalsza wentylacja mechaniczna, choć z niższymi stężeniami tlenu. Stan świadomości bez zmian. Konieczne staje się wykonanie tracheotomii. Córka dochodzi do wniosku, że matka nie chciałaby być tak agresywnie leczona. Prosi o niewykonywanie tracheotomii i ograniczenie agresywności terapii. Ma pretensje o prowadzenie terapii uporczywej przez lekarzy, grozi urzędami, prasą

czyli dla chorej, czy dla jej córki? Co mają zrobić lekarze? Czy to czas i miejsce na interwencje sądu opiekuńczego? Kiedy rozpoznać stan terminalny? W którym momencie terapia staje się „uporczywą”? Czy terapia jest „uporczywa” dla matki, czyli dla chorej, czy dla jej córki?

7 - 8 tydzień Córka odbywa szereg rozmów z lekarzami i pielęgniarkami. Uspokaja się. U pacjentki wykonana została tracheotomia. Zostaje odłączona od respiratora, oddech własny wydolny, wyłączono wlew noradrenaliny. Nerki podejmują własną czynność. Pacjentka nie spełnia poleceń, reaguje na bodźce bólowe

8 -10 tydzień Pacjentka zostaje przygotowana do przekazania do zakładu opiekuńczego lub do domu. Córka protestuje, domaga się dalszego leczenia matki w OIT. Nie zgadza się na przeniesienie. Według lekarzy nie ma wskazań do przetrzymywania pacjentki w OIT przy wydolnej funkcji oddychania i krążenia. Takie są standardy leczenia w OIT

11 tydzień Do OIT zgłaszane są kolejne przypadki wymagające intensywnego leczenia. Pacjentka zostaje przekazana do zakładu opiekuńczego. Umiera tam w drugim dniu pobytu. Córka decyduje się na oskarżenie szpitala i personelu oddziału we wszystkich możliwych instytucjach o zaniechanie leczenia i przyczynienie się do zgonu matki

Czy decyzja o wypisie z OIT była słuszna? Kto mógł pomóc w takiej decyzji? Czy potrzebna była interwencja sądu opiekuńczego? Kiedy? Jak należy bronić personelu postawionego w stan oskarżenia?

Przygotowanie: Jacek Siewiera Andrzej Kübler PRZYPADEK 3 Przygotowanie: Jacek Siewiera Andrzej Kübler

Mężczyzna, 37 lat Ojciec dwójki dzieci, współudziałowiec przedsiębiorstwa produkcyjnego o wartości 12 mln złotych, od 4 lat leczony z powodu wrzodziejącego zapalania jelita grubego W dniu przyjęcia do szpitala pacjent uczestniczył wraz ze wspólnikami w czynnościach służbowych sprzedaży udziałów w przedsiębiorstwie. Od godzin porannych skarżył się na bóle brzucha. W trakcie jednego ze spotkań dolegliwości bólowe nasiliły się. Pacjent podjął decyzję o przerwaniu swojego uczestnictwa w rozmowach i szukaniu pomocy medycznej

Dzień 1. Godz. 17.00 Pacjent został przyjęty w godzinach wieczornych do szpitala z objawami bolesności brzucha oraz krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokar-mowego. Po wykonaniu wstępnych badań w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym został przekazany na oddział chirurgiczny

Godz. 21.00 Dolegliwości bólowe się nasilają. Zespół chirurgiczny stwierdza objawy „ostrego brzucha” i podejmuje decyzję o przeprowadzeniu laparotomii w trybie pilnym informując pacjenta, że celem interwencji będzie powstrzymanie krwawienia. Anestezjolog kwalifikuje pacjenta do znieczulenia ogólnego w trybie pilnym. Jedyne odstępstwa od normy w badaniach laboratoryjnych dotyczą obniżonej wartości hemoglobiny (9,5g%) oraz znacznej leukocytozy. Zabieg ma być wykonany w znieczuleniu ogólnym Po zakończonym zabiegu pacjent powinien zostać wybudzony i przekazany na oddział chirurgiczny

Czy pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości hospitalizacji w OIT? Kiedy i którzy pacjenci powinni być informowani o koniczności hospitalizacji w OIT? Czy zgoda na ewentualne leczenie w OIT to to samo co zgoda na znieczulenie? Jak należy potwierdzić fakt uzyskania zgody na intensywne leczenie?

Godz. 23.30 W trakcie zabiegu operacyjnego chirurdzy stwierdzają rozległe owrzodzenia oraz zmiany zapalne na powierzchni jelit a także obecność treści jelitowej w otrzewnej. Widoczne jest światło kanału perforacji ściany jelita, przez które treść jelitowa dostaje się do otrzewnej.. Konieczna jest resekcja znacznej części jelita grubego – decyzję tę podejmuje dwóch lekarzy chirurgów w trakcie zabiegu operacyjnego. Podczas resekcji dochodzi do trudnego do zatrzymania krwawienia z naczyń jelit

Godz. 00.30 Ciśnienie tętnicze pacjenta spada do 80/40 mmHg. Pacjent nadal traci znaczną ilość krwi. W badaniu wykonanym „na cito” wartość hemoglobiny wynosi 6,3 mg/dl. Koniczne jest podłączenie wlewu noradrenaliny w celu utrzymania właściwego poziomu ciśnienia tętniczego. Anestezjolog zakłada kaniulę do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego. Chirurdzy zatrzymują krwawienie, wyłaniają przetokę jelitową i zamykają powłoki. Pacjent zostaje przekazany na Oddział Intensywnej Terapii (OIT) z uwagi na ciężki stan kliniczny

2 dzień Pacjent pozostaje w OIT wentylowany mechanicznie i utrzymywany w głębokiej sedacji. Temperatura ciała wzrasta do 39O C. Nadal potrzebny jest wlew amin katecholowych. Lekarze OIT spodziewają się rozwoju uogólnionego zakażenia bakteryjnego. Włączone zostaje leczenie antybiotykiem z grupy karbapenemów w ramach terapii empirycznej W godzinach porannych przybywa żona pacjenta. Po uzyskaniu informacji o stanie męża oraz o przeprowadzonej resekcji znacznej części jelita, stwierdza, iż: „ niemożliwe by mąż był w aż tak złym stanie, ponieważ był leczony farmakologicznie od 4 lat i nie było żadnych niepokojących objawów”

5 dzień Stan pacjenta nie ulega zmianie. Tymczasem żona informuje lekarza, że koniecznie trzeba obudzić pacjenta, ponieważ „wspólnicy próbują sprzedać firmę za bezcen i zgodnie z umową mąż ma 14 dni, by wyrazić sprzeciw”. Lekarz OIT nie zgadza się na zmniejszenie poziomu sedacji. Pacjent jest nadal wentylowany mechanicznie i poddawany antybiotykoterapii. Do utrzymania wydolności układu krążenia konieczny jest wlew noradrenaliny

6 dzień Zachodzi konieczność przeprowadzenia kolejnego zabiegu laparotomii z uwagi na obecność krwawienia do jamy brzusznej. Resekowany jest kolejny odcinek jelita. W tym czasie żona po konsultacji z radcą prawnym firmy męża składa zawiadomienie do prokuratury o możliwości popełnienia przestępstwa przez lekarza oddziału chirurgii oraz lekarza oddziału intensywnej terapii poprzez narażenie męża na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia w wyniku błędu medycznego przy wykonaniu pierwszej operacji, a także utrzymywanie w śpiączce farmakologicznej, czyli leczenie bez zgody pacjenta (wbrew art. 192 KK)

2-3 tydzień Stan pacjenta ulega stopniowej poprawie. Zmniejszana zostaje inwazyjność wentylacji mechanicznej. Wycofano podawanie katecho-lamin. Temperatura ciała utrzymuje się na poziomie 39OC. Wg relacji żony wspólnicy podjęli decyzję o sprzedaży swoich 67% udziałów na rzecz konkurencyjnej firmy i mija 14 dzień, w którym mąż miał prawo wg. umowy spółki wyrazić sprzeciw Prokuratura wzywa obu lekarzy dyżurujących w dniu przyjęcia pacjenta na przesłuchanie

4-6 tydzień Stan pacjenta ulega dalszej poprawie. Wystąpiło obniżenie temperatury ciała i ustabilizowanie funkcji układu krążenia. Stopniowo następuje odłączenie od respiratora oraz rezygnacja z sedacji farmakologicznej. Pacjent odzyskuje przytomność i zostaje przekazany do oddziału chirurgicznego, gdzie dowiaduje się o swoim stanie zdrowia i o sytuacji jego przedsiębiorstwa Według relacji żony nowym, większościowym udziałowcem firmy męża stało się konkurencyjne przedsiębiorstwo, które zostało wpisane do stosowanego rejestru. W 4 tygodniu hospitalizacji pacjenta zaczęło wstrzymywać produkcję w zakładzie

7 tydzień i dalsze losy pacjenta Po 47 dniach hospitalizacji pacjent zostaje wypisany ze szpitala. Wszelkie próby sprzedaży udziałów w nieczynnym przedsiębiorstwie zawodzą. Po upływie 5 miesięcy w wyniku działań konkurencyjnego przedsiębiorstwa firma zmuszona jest do zgłoszenia wniosku o upadłość Pacjent składa powództwo cywilne wobec chirurga o błąd medyczny, zaś wobec nikłych szans powodzenia pozywa lekarza anestezjologa, który prowadził kwalifikację do znieczulenia ogólnego o rekompensatę szkody majątkowej powstałej w wyniku niepowiadomienia go o możliwości przewlekłego leczenia z pozbawieniem świadomości Niezależnie od powództw cywilnych toczą się postępowania w prokuraturze z art. 192 KK

Jakie szanse mają powództwa cywilne i karne w tym przypadku? Czy anestezjolog popełnił błąd postępowania? Czy podpisanie zgody na leczenie w oddziale intensywnej terapii ma być rutynowym elementem informacji przedoperacyjnej? Zawsze czy z wyjątkami? Kto ma o taką zgodę prosić - anestezjolog czy raczej chirurg? Czy mówiąc o opcji pooperacyjnego intensywnego leczenia i dłuższego pozbawienia świadomości nie należy wspomnieć o możliwości resuscytacji i pytać pacjenta o jego stanowisko wobec takiej sytuacji?

Art. 192 kodeksu karnego: § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.

ART. 192 K.K. – KOMENTARZE PRAWNIKÓW A PRAKTYKA LEKARSKA

W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej lekarzy M W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie stwierdził : „ Mówiąc z pewnym uproszczeniem, lekarz naraża się na tę odpowiedzialność w trzech typowych sytuacjach : -         gdy nie leczy, lecz powinien, -         gdy leczy nie tak, jak powinien, - gdy leczy , choć nie powinien .

Jak twierdzi R. Kędziora „W sytuacji, w której konieczny jest wybór między wolą pacjenta a ochroną jego zdrowia i życia, w demokratycznym państwie musi decydować prawo do samostanowienia. Takie rozwiązanie postulowali prawnicy i mimo sprzeciwów lekarzy za generalną regułę przyjęto konieczność poszanowania woli chorego”.

Art. 192 kodeksu karnego: § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.

A. Zoll: „Przedmiotem ochrony w wypadku czynu zabronionego określonego w art. 192 jest autonomia pacjenta wobec zabiegów leczniczych, przejawiająca się w prawie do samostanowienia o ingerencji medycznej oferowanej przez lekarza. Prawo do samostanowienia wywodzi się z godności człowieka i jest niezależna od zdolności do czynności prawnych”

Powyższą wątpliwością zajął się także M Powyższą wątpliwością zajął się także M.Filar: „Powstaje jednak pytanie, wedle jakiego przepisu ocenić sytuację, w której pacjent taki (dorosły i nieubezwłasnowolniony) z przyczyn faktycznych ( np. ze względu na fakt, iż jest nieprzytomny) nie jest w stanie wyrazić jakiejkolwiek decyzji woli w przedmiocie zgody (lub sprzeciwu) na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej dlań podwyższone ryzyko: lekarz zaś uzna, że zwłoka w podjęciu takich czynności groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 34. ust. 7. ust. o zaw. lek. Stojąc na gruncie czysto formalnym stwierdzić przyjdzie, iż mamy tu do czynienia z przykrą luką prawną”.

Art. 34. [Pisemna zgoda pacjenta] 1 Art. 34. [Pisemna zgoda pacjenta] 1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31. 3.12 Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.

6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. 7. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.

8. 13 O okolicznościach, o których mowa w ust 8.13 O okolicznościach, o których mowa w ust. 3-7, lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.

Konkluzja wynikająca z powyższych wywodów – by formuła art. 192 k. k Konkluzja wynikająca z powyższych wywodów – by formuła art. 192 k.k. była zgodna z innymi obowiązującymi lekarza przepisami prawa i zasadami wykonywania zawodu lekarza, konieczna jest jak najszybsza nowelizacja poprzez dopisanie „o ile inne ustawy nie stanowią inaczej”.

Prof. dr hab. Krzysztof Kusza MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI DEPARTAMENT WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I PRAW CZŁOWIEKA Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa Tel. 22 239 08 70, Fax. 22 628 09 49 www.ms.gov.pl DWMiPC -III-0825-18/13 Pan Prof. dr hab. Krzysztof Kusza Konsultant Krajowy w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii

W związku ze zbliżającym się posiedzeniem Komitetu Bioetycznego Rady Europy (dalej: „DH-BIO”), w trakcie którego planuje się przyjęcie przewodnika nt. procesu podejmowania decyzji w medycynie paliatywnej, a w szczególności w opiece terminalnej, uprzejmie przesyłam, w załączeniu, projekt tego przewodnika z prośbą o zgłoszenie uwag bądź opinii o jego treści.

Celem procedowanego dokumentu jest zwięzłe przedstawienie podstawowych zasad etycznych oraz przepisów prawa międzynarodowego stosujących się do ochrony praw pacjenta u schyłku jego życia, a także dylematów, przed jakimi stają w takiej sytuacji osoby wykonujące zawody medyczne, rodziny pacjentów, ich pełnomocnicy bądź mandatariusze, a przede wszystkim sami pacjenci, tj. wszystkie te osoby, które uczestniczą w procedurze podejmowania decyzji medycznych.

Przewodnik podejmuje próbę wyczerpującego wskazania niezbędnych dla zapewnienia ochrony praw pacjenta etapów tej procedury. Oczekuje się także, że poprzez wskazanie obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa międzynarodowego, a także próbę usystematyzowania wchodzących w grę kwestii etycznych – okaże się przydatny w praktyce medycznej.

Pismo otrzymałem 16. 11. 2013 Mając na względzie, że posiedzenie DH-BIO rozpoczyna się 26 listopada br., będę wdzięczny za udzielenie odpowiedzi w terminie do 20 listopada br., także drogą elektroniczną na adres: grochulska@ms.gov. pl. Jednocześnie informuję, że otrzymana odpowiedź będzie wzięta pod uwagę przy wypracowaniu stanowiska, jakie w przedmiotowej sprawie zajmie polski przedstawiciel w DH-BIO.

Strasbourg, 14 October 2013 Restricted DH-BIO (2013)19

Committee on Bioethics (DH-BIO)   Draft guide concerning the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations revised by the Drafting Group in the light of comments received in the public consultation carried out from 21 February to 30 April 2013 and the comments made by the Bureau at its meeting on 3-4 October 2013

  I – Introduction 4 The purpose of this document 4 The scope of the document 5 II - The ethical and legal frames of reference for the decision-making process 6 A. The principle of autonomy 6 B. The principles of beneficence and non-maleficence 7 1. The obligation to deliver only appropriate treatment 8 2. The concept of needless or disproportionate treatment likely to be limited or withdrawn 9 C. The principle of justice – equitable access to healthcare 10 III – The decision-making process 10 A – The parties involved in the decision-making process and their role 11 1. The patient, his or her representative, family members and other support providers 11 a. Patients 11 i. Patients capable of taking part in decision-making 11 ii. Patients in respect of whom there is some doubt as to their ability to play a full and valid part in the decision-making process 12 iii. Patients who cannot or can no longer participate in the decision-making process 13 b. The legal representative 16 c. Attorney 16 d. Person of trust 16 e. Family members and close friends 17 f. Other support providers 17 2. Carers 17 a. The doctor 17 b. The care team 18 c. Other bodies potentially involved in the decision-making process 18

B – The deliberative process and decision-making 18 1. Preliminary remarks 19 2. Different phases of the decision-making processes in end-of-life situations: description and analysis 20 a. The starting point of the process 20 b. Definition of the problem 20 c. Developing a line of argument 20 i. Establishing an individual line of argument 21 ii. Collective discussion 21 d. Taking a decision 22 e. Evaluation of the decision-making process after its application 23 IV – Conclusions 23

Szanowny Panie Profesorze, (cytuję) Poruszony temat jest rzeczywiście trudny, szczególnie dla nas anestezjologów. Każdy z nas stosował uporczywą terapię wobec swoich pacjentów. Ja oczywiście także, gdy w latach 1979-1993 pracowałem w CZD. Definicja uporczywej terapii jest następująca: Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.

Cytat c.d. Uważam, że zgon na OIT spełnia tę definicję, ponieważ: 1/ Podtrzymywano funkcje życiowe (na tym polega IT) 2/ Pacjent cierpiał i zmarł (ergo: był nieuleczalnie chory; śmierć jest tu kryterium weryfikującym)

Jurczyk Szulc i inni uczyli mnie że: Wobec chorego w intensywnej terapii „robimy wszystko co należy zrobić” „nie robi wszystkiego co można by było zrobić” Wiem że to może dla niektórych niewielka różnica. Ma jednak znaczenie kluczowe

Brak zrozumienia fundamentalnej różnicy pomiędzy opieką paliatywną a intensywną terapią może mieć nieprzewidywalne skutki społeczne. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Prawie to samo, ale czy na pewno? Myślę zatem że: Opieka paliatywna zapewnia godne przeprowadzenie chorego przez proces umierania wraz z momentem jego śmierci!!! Śmierć jest tylko zdarzeniem w procesie umierania !!! Intensywna terapia powinna zapewniać godne „jej” przeżycie i przeżycie bezpośredniego stanu zagrożenia życia oraz powrót do społeczeństwa!!!

Prof. Jacek Rudnicki-neonatologia 100%

KILKA MIESIĘCY WCZEŚNIEJ Szanowni Państwo, W imieniu Krzysztofa Kuszy i swoim własnym zapraszam do udziału w pracach Zespołu Zadaniowego dla Grupy Roboczej do spraw opracowania zaleceń/wytycznych postępowania u pacjentów umierających w oddziałach intensywnej terapii (OIT).

W załączeniu przesyłam uzasadnienie powołania Grupy Roboczej i harmonogram jej pracy. Przesyłam również kilka wybranych dokumentów przedstawiających stanowiska wobec pacjentów umierających w OIT w Anglii, Australii i Austrii. Dołączam do tego moje opracowania, które nie są tłumaczeniem tych artykułów ale ich indywidualną interpretacją. Przesyłam także godny uwagi protokół postępowania ze szpitala w Birmingham oraz artykuł prok. Małgorzaty Szeroczyńskiej przedstawiający aktualne stanowisko prawne w naszym kraju wobec odstępowania od terapii uznanej za uporczywą. (w istocie o opiece paliatywnej)

Zespół Zadaniowy powinien opracować założenia wstępne dla stworzenia przez Grupę Roboczą dokumentu, który stanowić będzie przyszłe zalecenia (stanowisko?, wytyczne?, standardy?) Zespół Zadaniowy tworzą: Krzysztof Kusza, Zbigniew Szkulmowski (Bydgoszcz), Mariusz Piechota (Łódź), Andrzej Kübler, Grażyna Durek, Jacek Siewiera (Wrocław). Bardzo proszę o akceptacje zaproszenia oraz o wszelkie uwagi propozycje i pomysły związane z tym projektem. z wyrazami szacunku Andrzej Kübler

PS. Inicjatywa ta jest trudna ale nieunikniona. Problemów będzie mnóstwo. Choćby określenie zadań Grupy jest skomplikowane. No bo czy będzie ona do "ograniczenia leczenia w OIT" - to brzmi zastraszająco. Określenie "dla zapewnienia komfortu opieki" też nie oddaje tego o co nam chodzi. Podobnie jak używanie określenie "stan terminalny" - w powszechnej świadomości to każdy pacjent wysyłany do OIT jest już "terminalny". A "leczenie uporczywe", czy jest to określenie adekwatne do sytuacji w OIT, gdzie pacjent jest w głębokiej analgosedacji i nie chodzi o jego cierpienie ale o zasadność stosowanego postępowania. To tylko wierzchołek góry lodowej problemów z którymi trzeba się zmierzyć ale sytuacja dojrzała do podjęcia działań AK

GRUPA ROBOCZA DO SPRAW OPRACOWANIA WYTYCZNYCH POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW UMIERAJĄCYCH W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII (OIT) Uzasadnienie i cel powołania Grupy Roboczej. Grupa zostaje powołana z początkiem roku 2014 z inicjatywy Konsultantów Krajowych w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Intensywnej Terapii. Skład osobowy grupy będzie poszerzany w miarę postępu prac, na podstawie zaproszenia.

Celem prac Grupy jest przygotowanie założeń dla opracowania wspólnego stanowiska Konsultantów i Towarzystw Naukowych dotyczącego procedur postępowania u pacjentów umierających w OIT w zakresie zapewnienia optymalnej jakości życia oraz ograniczenia lub zaprzestania intensywnego leczenia, które w aktualnej ocenie klinicznej a także w świetle obowiązujących zapisów Kodeksu Etyki Lekarskiej jest nieskuteczne i nie służy interesowi pacjenta.

Wstępne ustalenia Grupy Roboczej zostaną przedstawione Zarządowi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i Polskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej dla opracowania i publikacji wytycznych postępowania w OIT i wprowadzenia ich do praktyki lekarskiej

Przedmiotem pracy grupy są: •Ustalenie nazewnictwa oraz właściwych zakresów pojęciowych odnoszących się do praktyki lekarzy OIT u umierających pacjentów, w wymiarze medycznym, etyczno-moralnym i prawnym Istotą wypracowania terminologii specjalistycznej powinna być: neutralność etyczna i kulturowa, pozbawiona obciążeń dyskursu społecznego, politycznego i wyznaniowego.

•Opracowanie procedur postępowania w obliczu ograniczenia lub wstrzymania terapii daremnej (nieskutecznej/niewskazanej/nieproporcjonalnej, uporczywej, daremnej) •Publikacja i popularyzacja algorytmów postępowania opartych na procedurach zawartych w uznanych wytycznych i standardach z uwzględnieniem rozwoju technologii metod postępowania terapeutycznego podtrzymującego życie

•Wsparcie działań legislacyjnych zmierzających do zmian w przepisach prawa pozwalających na ich dostosowanie do warunków funkcjonowania Oddziałów Intensywnej Terapii w świetle obowiązujących standardów postępowania opartych na specyficznych i właściwych tylko dla tych oddziałów metod postępowania terapeutycznego.

Potencjalny zakres zmian organizacyjnych 1. Zmiany na poziomie Konsultantów Krajowych - zalecenia 2.Zmiany na poziomie Towarzystw Naukowych - wytyczne 3. Zmiany na poziomie Ministerstwa Zdrowia - aktualizacja rozporządzenia MZ 4. Zmiany na poziomie parlamentarnym - nowelizacja Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Zakres prac Grupy Roboczej . 1.Powołanie Zespołu Zadaniowego (4-6 osób) 2.Powołanie pełnej Grupy Roboczej (Poszerzenie Zespołu Zadaniowego o autorytety prawa, etyki i medycyny w celu wydania opinii wiążącej w zależności od potrzeby uzupełnienia wiedzy, która dla Zespołu Zadaniowego jest niewystarczająca) 3.Przedstawienie zaleceń Grupy Roboczej dla wprowadzenia wytycznych Towarzystw Naukowych i Konsultantów oraz aktualizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012r.wraz z wyjaśnieniem Ministrowi Zdrowia zagadnień, które mają kluczowe znaczenie dla dalszego rozwoju Intensywnej Terapii prowadzonej z korzyścią dla chorych.

Harmonogram prac Grupy Roboczej . 1.Listopad - grudzień 2013 –Powołanie Zespołu Zadaniowego - opracowanie założeń wstępnych projektu 2.Styczeń - luty 2014 –Powołanie pełnego składu Grupy Roboczej dyskusja nad formą i treścią zaleceń (stanowiska, wytycznych) 3.Maj 2014 –Opracowanie gotowej treści zaleceń Grupy Roboczej 4.Czerwiec 2014 –Przedstawienie publiczne zaleceń i środowiskowa dyskusja w trakcie konferencji naukowej Książ 2014 5.Wrzesień 2014 –Ogłoszenie i publikacja zaleceń jako wytyczne/standardy na Kongresie PTAiIT

ICU Comfort Care guidelines-UK i Irlandia

Kryteria Przyjęć do OAiIT (Polska) nie do OIT, nie do OIOM itp.

1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia im należnej jakości życia. 2. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnych metod postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie operacji lub urazie. 3. Zapewnienie opieki nad chorymi oddziałów intensywnej terapii, u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie, - tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort zarówno chorym jak zarówno ich rodzinom.

U podstawy każdego przyjęcia do oddziału OIT musi leżeć uwzględnienie takich czynników jak: 1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub sprzeciwu co do stosowania u niego terapii podtrzymującej życie. 2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu pacjenta. 3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalną jej odwracalność.

Dziękuję za uwagę

Ambulatory lung assist

Pytacie Państwo o granice intensywnej terapii?

Czy terapia ukierunkowana na cele i wielonarządowa terapia wspomagająca (MOST) może nas zwolnić z myślenia? GRANICE INTENSYWNEJ TERAPII

Co to jest myślenie? Co to jest rozumowanie? MYŚLENIE – w znaczeniu szerszym wszelki przebieg świadomych procesów psychicznych; w węższym znaczeniu myślenie rozumiane jest jako aktywny proces poznawczy. ROZUM OWANIE – złożona czynność myślowa polegająca na wprowadzaniu nowych sądów (zdań) z przesłanek, tj. sądów (zdań) stanowiących punkt wyjścia rozumowania. Źródło: Popularna encyklopedia powszechna, Oficyna Wydawnicza Fogra, Kraków 2001

GDT (Goal-directed therapy) GDT określa terapię mającą na celu osiągnięcie zdefiniowanych wcześniej punktów końcowych terapii, co ma skutkować zmniejszeniem chorobowości i śmiertelności Opisuje ona taki rodzaj postępowania, w którym pomiar rzutu serca służy jako ważna wskazówka dla prowadzenia terapii dożylnej i inotropowej w celu optymalizacji perfuzji narządów i komórek.

GDT (Goal-directed therapy) Składowe GDT GDFT – goal-directed fluid therapy GDHF – goal-directed hemodynamic therapy GDNT – goal-directed nutrition therapy GDAMT – goal-directed anti-microbe therapy GDST – goal-directed surviving therapy GDHT – goal-directed human therapy EGDT – early goal-directed therapy

Redukcja śmiertelności o 16%! … a więc, jest dobrze? Redukcja śmiertelności o 16%!

ScvO2 saturacja krwi w żyle głównej górnej norma: 70-80% wartości niskie odzwierciedlają nieadekwatne w stosunku do zapotrzebowania dostarczanie tlenu do narządów. jednak pomiar ScvO2 sam w sobie nie informuje o przyczynie nieadekwatnej dostawy tlenu (DO2↓, VO2↑ lub obie) , a co za tym idzie nie dostarcza danych co do wdrożenia właściwej terapii

… a więc, jest dobrze? Zwłaszcza,że … … ale co z wartościami prawidłowymi lub nawet podwyższonymi, u pacjenta z klinicznymi objawami ciężkiej sepsy? Zwłaszcza,że … WNIOSKI: częstość incydentów niskich wartości ScvO2 u pacjentów przyjętych do oddziałów intensywnej terapii jest niska, zwłaszcza w przypadku ciężkiej sepsy/wstrząsu septycznego. … a więc, jest dobrze?

Nie!!!, normalny poziom ScvO2 nie wyklucza hipoksji tkankowej! Co więcej… … poziom powyżej 90% wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością!

A dlaczego… … gdyż fundamentalne procesy przebiegają w mikrokrążeniu i wewnątrzkomórkowo!

mleczany

OCŻ … sugeruje podaż płynów do osiągnięcia wartości OCŻ 8-12 mmHg (do 15 mmHg przy mechanicznej wentylacji), ale… … nie ma rekomendacji, kiedy należy przerwać lub zredukować ilość podawanych płynów. Poza tym … Wykazano słabą korelację pomiędzy objętością krwi krążącej a OCŻ, jak również brak możliwości przewidzenia reakcji hemodynamicznej na zmiany OCŻ po obciążeniu płynami.

… a, co więcej… ! … albo… Wykazano, iż płynoterapia restrykcyjna, w porównaniu do liberalnej poprawiła funkcję płuc, skróciła czas mechanicznej wentylacji oraz pobytu w OIT. Zaznaczył się również trend w kierunku zmniejszenia śmiertelności

Parametry hemodynamiczne w chwili przyjęcia do OIT: Postępowanie wg wytycznych (EGDT), cele osiągnięte, a jednak nie wszystko jest w porządku! Parametry hemodynamiczne w chwili przyjęcia do OIT: - PCCI: 2,26 l/min/m2 (3-5) - SVRI: 1732 dyn·s·cm-5·m2 (1970 - 2390) - ELWI: 11 ml/kg (3-7) - GEDI: 1162 ml/m2 (680-800) DO2I: 256 ml/min/m2 (400-650) VO2I: 33 ml/min/m2 (125-175) … a do tego mleczany 4,76 mmol/l …i wlew noradrenaliny w dawce 0,23 μg/kg/min (wzrost ciśnienia!, ale co z rzutem serca?)

ELWI: 11 ml/kg (3-7) … a przecież…

A dlaczego? Ponieważ każdy pacjent jest inny? (wiek, choroby towarzyszące, miejsce infekcji, patogen) Postuluje się, iż badanie E. Riversa objęło populację chorych o gorszym statusie socjoekonomicznym, co spowodowało: późniejsze przyjęcie do szpitala (ubezpieczenie!), z przewlekłymi chorobami współistniejącymi (zaniedbanymi!), w znacznym odsetku (40%) nadużywających alkoholu, czyli znajdowali się oni w gorszym stanie!

Ponieważ różny jest etap rozwoju sepsy Ponieważ różny jest etap rozwoju sepsy ? (przyjęty z domu lub innego oddziału/szpitala, niewydolność jednego/wielu narządów)

Ponieważ różne czynniki patofizjologiczne odgrywają przewodnią rolę w konkretnym przypadku?

BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493. Review. Michael K Urban: Is Regional Anesthesia Superior to General Anesthesia for Hip Surgery? Chapter 42: 267-269. Flaischer LA:Evidence-based practice of anesthesiology, Saunders 2004

A… Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac morbidity in older patients with hip fractures. Collyer TC, Reynolds HS, Truyens E, Kilshaw L, Corcoran T Br J Anaesth, 2011 Sep 23 Przedział czasu od odstawienia klopidogrelu w okresie okołooperacyjnym, związany jest z częstszym występowaniem ostrego zespołu wieńcowego.

Wytyczne mówią, iż… „W przypadku stosowania preparatów hamujących agregację płytek (tyklopidyna, klopidogrel) blokada zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa może być wykonana, pod warunkiem że odstawione zostaną te preparaty: tyklopidyna – 14 dni, a klopidogrel – 7 dni przed wykonaniem blokady.”

…a kardiologa czasem trudno przekonać, iż „jakieś tam nogi” mogą być ważniejsze , gdy serce cierpi. ˂ …wątpliwości?

A co, gdy wytyczne (cele) się wykluczają?!

ALPY, ponieważ…

… może być jeszcze trudniej… ALI/ARDS Obrzęk mózgu np. po ciężkim urazie gdyż…

ALI/ARDS Zgoda wymuszona- z niemocy Obrzęk mózgu np. po ciężkim urazie Permisywna hiperkapnia Zgoda wymuszona- z niemocy Hiperkapnia jednym z czynników wtórnego uszkodzenia mózgu Hiperwentylacja jednym z elementów leczenia .

Co zatem robić? GDST- Goal-Directed Surviving Therapy GDHT- Goal-Directed Human Therapy

Extracorporeal CO2 Removal-A Way To achive Ultraprotective Mechanical Ventilation and Lung Support: The Missing Piece of Multiple Organ Support Therapy Silvia Gramaticopolo, Alexandra Chronopoulos, Pasquale Piccinni, Federico Nalesso, Alesandra Brendolan, Monica Zanella, Dinna N Cruz, Claudio Ronco Contrib Nephrol.2010;165:174-84.Epub 2010 Apr 20.

A może skuteczne okaże się „niekonwencjonalne” wykorzystanie dostępnych technik? Pod koniec lat siedemdziesiątych Kramer i wsp. opisali użycie ciągłej tętniczo-żylnej hemofiltracji (CAVH –continuous arteriovenous haemofiltration) u krytycznie chorych z ostrą niewydolnością nerek

J Donald Hill MD and Maury Bramson BME, Santa Barbara, Ca, 1971 J Donald Hill MD and Maury Bramson BME, Santa Barbara, Ca, 1971. (Courtesy of Robert Bartlett, MD) First successful ECLS patient, 1971

Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972 Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972. (Courtesy of Robert Bartlett, MD) First cardiac ECMO survivor, 1972 Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

First neonatal ECMO survivor, 1975 Esperanze, age 1 day, 1972. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

Artificial Lungs Symposium Copenhagen 1975

ECLS History: Techniques Respiratory Support Venoarterial via neck Venovenous access via neck or groin Arteriovenous access for CO2 removal (AVCO2R) ECLS ManagementDedicated ECLS specialists ECLS-trained bedside nurses Routine ICU procedure

Ambulatory lung assist

Ambulatory lung assist

Life Support Research Lessons from ECMO 1960-2011 Prolonged extracorporeal circulation:is possible with minimal complications is life saving in severe heart and lung failure allows study of vital organ failure, redefining “irreversible” Heart, lung, kidney “rest” with mechanical support is better than extremes of other management Critical Care grew into a hospital, nursing, and medical specialty. A generation of professionals has a better understanding of critical care pathophysiology Courtesy of Robert Bartlett, MD

Extracorporeal Life Support Organization Established in 1989 Outgrowth of a study group contributing to a registry of cases starting in 1984 Focus on collection and sharing of data and experiencesFormal support of the Registry as an ELSO function Annual meeting in Ann Arbor Fostered a rich collaboration among the majority of centers performing ECLS.Surgeons, neonatologists, nurses, perfusionists, respiratory therapists, biomedical engineers

…a zatem

CRRT Zaproponowano jako nową formę krążenia pozaustrojowego dla chorych w stanie krytycznym w celu: Leczenia hiperkatabolizmu Leczenia dodatniego bilansu płynów Stabilizacji układu krążenia Globalnego oczyszczania ustroju? Bellomo R., Ronco C. The changing pattern of acute renal .Nephrology 1996;2:149-54

CRRT Indications and criteria for initiating renal replacement therapy in intensive care unit. Bellomo R, Ronco C Kidney Int 1998;53:S106-109

postuluje się

Filozofia wdrożenia CRRT w MODS Wiedza z zakresu biologii molekularnej LPS Lipopeptydy DNA patogenów Glican Cytokiny Fosfolipaza A2 PAF Prostanoidy Dopełniacz C3a, C5a i INNE!!! Aktywatory patologicznych ścieżek ustrojowych

Myśleć trzeba, gdyż cele terapii się zmieniają!!!

Autorzy w konkluzji stwierdzili, iż intensywna insulinoterapia, celem utrzymania poziomu glikemii poniżej 110 mg/dl zmniejsza śmiertelność i chorobowość wśród pacjentów w stanie ciężkim w oddziałach intensywnej terapii.

Wyniki badania spowodowały powstanie licznych protokołów postępowania dotyczących utrzymywania poziomu glikemii , w zakresie zalecanym przez autorów, które obowiązują do dnia dzisiejszego , ale…

utrzymywanie poziomu glukozy poniżej W tym dużym (ponad 6000 chorych), międzynarodowym, randomizowanym badaniu stwierdzono, że postępowanie mające na celu intensywną kontrolę poziomu glikemii zwiększyło śmiertelność wśród dorosłych pacjentów oddziałów intensywnej terapii: utrzymywanie poziomu glukozy poniżej 180 mg/dl skutkowało mniejszą śmiertelnością, niż restrykcyjne utrzymywanie poziomu glukozy w przedziale 81-108 mg/dl

Jedyną istotną różnicą pomiędzy obiema grupami chorych była częstość wystąpienia ciężkiej hipoglikemii (poniżej 40 mg/dl [2,2 mmol/l]): 206 (6,8%) vs. 16 (0,5%) Jakie zatem skutki to przyniesie? Potrzebę zmian wdrożonych protokołów postępowania. Ale…

… czy będzie to skutkować równoczesną zmianą przyzwyczajeń?

Pytanie testowe: czy zastosowanie β-blokerów w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych , poddanych zabiegom nie-kardiochirurgicznym zmniejsza śmiertelność/chorobowość?

Odpowiedź: TAK! Ale…

Lancet 2008;371:1839-47 WYNIKI: Poddano badaniu ponad 8000 chorych. W grupie pacjentów otrzymujących metoprolol odnotowano mniej zawałów mięśnia sercowego. 176 (4,2%) vs. 239 (5,7%) czyli nic nowego, ale…

… w grupie chorych, którzy otrzymywali metoprolol odnotowano większą śmiertelność 129 (3,1%) vs. 97 (2,3%) oraz większą liczbę udarów mózgu!!! ( z czego więcej niedokrwiennych) 41 (1%) vs. 19 (0,5%)

Wyniki badania POISE sugerują, iż na każde 1000 pacjentów ( z ryzykiem sercowo-naczyniowym poddanych operacjom nie-kardiochirurgicznym), którym podano metoprolol w okresie okołooperacyjnym: zapobiegnie to wystąpieniu 15 zawałów serca oraz wystąpieniu 7 klinicznie istotnych migotań przedsionków, ale spowoduje dodatkowych 8 zgonów wywoła 5 udarów mózgu wywoła wystąpienie 53 klinicznie istotnych hipotensji tętniczych wywoła wystąpienie 42 klinicznie istotnych bradykardii

Postępować zgodnie z wytycznymi ale MYŚLEĆ niestety trzeba

CRRT = EVLW CRRT nie = leczenie nerkozastępcze!!!

Pytacie Państwo o granice intensywnej terapii?

Dziękuję za uwagę i zapewniam… Dziękuję za uwagę i zapewniam…. „Jeszcze będzie przepięknie jeszcze będzie normalnie” T. Lipiński i Tilt

Szpital – może się zdarzyć wszędzie na świecie Błędy Medyczne Szpital – może się zdarzyć wszędzie na świecie Przypadek nr 1 – dorosły mężczyzna # „muszę stwierdzić, że przebywanie w szpitalu jest oszołamiająco niebezpieczne z tytułu popełniania tutaj błędów medycznych” Przypadek nr 2 – dorosły mężczyzna # „ wiem coś o tym, najlepszym dowodem jest wykonana u mnie w ubiegłym tygodniu histerctomia” Paul Barach MD. Department of Anesthesiology. Massachusetts General Hospital and Harvard School of Medicine, 2005

Błędy Medyczne - Miliony procedur zabiegowych wykonuje się na świecie w czasie jednego dnia - Ich złożoność przynosi setki tysięcy błędów medycznych - Błędy te kosztują miliardy, w skali roku biliony dolarów

Nowoczesne procedury medyczne - kompleksowość - wysokie koszty Zwielokrotnione ryzyko i niebezpieczeństwo

Sala Operacyjna i Intensywna Terapia - dwa ekosystemy bardzo podatne na wypadki wynikające z ich wielodyscyplinarności

Współcześnie nazwane „mikrosystemami” - obcują w nich „ zespoły ludzkie” zdominowane nastawieniem na świadczenie usług medycznych w zakresie własnej specjalności, nie zawsze rozumiejąc te świadczenia jako jedną ze składowych procesu leczniczego Leape LL i wsp. N Eng J Med. 1991;34

„Health care is a risky busines” Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To er is human: building a safer health system. Wshington DC: National Academy Press 1999 Błędy medyczne raportowano przed Hipokratesem Pojęcie „niekorzystnych wydarzeń” (adverse events) w opiece zdrowotnej funkcjonuje w publicznej debacie od 1996 roku

W roku 1999 w USA…. 44 tyś. – 98 tyś. zgonów / rok wynikało z błędów popełnionych w szpitalach 200 x większe ryzyko zgonu niż w ruchu ulicznym 200 x większe ryzyko niż w przemyśle chemicznym lub lotnictwie cywilnym Baker SP i wsp. New York Oxford Univ. Press 1992 Andrews LB i wsp. Lancet 1997; 349

Sukces mikrosystemu zależy od 10 składowych 1. liderzy 2. System organizacyjny i jego wspomaganie 3. Ustawiczna nauka i trening 4. Współzależność 5. Zorientowanie się na chorego

10. Personel – szczególny dobór 6. Technologia, a czynnik ludzki 7. Analiza wyników pracy 8. Procedury ulepszeń 9. System powiadamiania 10. Personel – szczególny dobór 11. Określić podmiot 12. Czy to jest chory czy to jest NFZ?

Błąd Medyczny, Człowiek i ograniczenia z tego wynikające - do połowy lat 80-tych w medycynie na omawianym polu nie działo się nic - lotnictwo, drogi samochodowe, drogi kolejowe, elektrownie jądrowe, technologie chemiczne – śledzenie zdarzeń krytycznych było rozwinięte przez dekady Sagan SD. The limits of safety: organizations: accidents and nucear weapon. Princton, NJ: Princeton Uiversity Press 1994 Rasmussen J. The role of error in organizing behavior. Ergonomics 1990;33:1185

Błąd Medyczny, Człowiek i ograniczenia z tego wynikające - „wypadki medyczne” w latach 80-tych stały się pożywką dla mediów i dla prawników. Turner BA. i wsp. Man-made disasters. London; Butterworth and Heinemann, 1997 Reason J. Human errors New York: Cambridge University Press 1990

Zwykły żółty ser….

Model Reson J. (Swiss cheese)

Model Reson J. (Swiss cheese) Akt prawny np. standardy anestezjologiczne PKB kapnometr kadra Środki na szkolenie Brak leku Chory ale żywy zgon Konflikt interesu Dyrektor: P-K=0 NFZ cena

Heinreich HW. Industrial accident prevention, NY and London 1941 W przybliżeniu 1 katastrofa W przybliżeniu 100 „o mały włos” W przybliżeniu 1,000 Niebezpieczne warunki

A więc może jakość świadczeń????

A więc może jakość świadczeń??? Badano niezależnie jakość CPR. Ucisk klatki piersiowej nie był wykonywany przez co najmniej połowę czasu resuscytacji (na zewnątrz szpitala) (wewnątrz szpitala) większość czynności związanych CPR nie była zgodna z wytycznymi-wykonywali je specjaliści !!!! Abella BS i wsp. JAMA 2005;293 (3) 305-310

A więc może jakość świadczeń??? 44,000 – 98,000 Amerykanów umiera z powodu błędów medycznych w roku - przyczyny główne: chirurgiczno-anestezjologiczne - mniejsza liczba Amerykanów umiera z powodu raka piersi, AIDS, lub wypadków samochodowych - 2% hospitalizacji – działania uboczne leków - 7% hospitalizacji błędne przepisanie leku - całkowity koszt leczenia błędów 8,5-29 bilionów $

Definicja błędu medycznego - jest on powodem niepowodzenia w zaplanowanej czynności lub użyciem niewłaściwego planu do osiągnięcia celu. Błąd może składać się z problemu praktycznego, wynikać z zastosowanego produktu oraz systemu - może być mniejszy większy - administracyjny lub kliniczny - ale ma wpływ na chorego - wpływa na proces leczniczy, niekoniecznie wyleczenie

Częstość występowania błędów - błąd w zleceniach 5/1000 - błąd przeoczenia 3/1000 - błąd prosty arytmetyczny 3/100 - błąd w sprawdzeniu listy zadań 1/10 - błąd spowodowany dużym stresem 25/100 Park K. Human Error; New York, John Wiley&Son 1997

Czy może w następnym przeźroczu jest jakiś błąd?

Błąd a zmęczenie?

Błąd w komunikacji albo braku komunikacji

Chorzy to także ludzie więc wiedzą, że ludzie są omylni (instynkt samozachowawczy)

Niewłaściwa strona operowana Mężczyzna lat 45 (operacja lewego przedramienia) - poniedziałek rano - wpisany do księgi zabiegowej - założono dostęp dożylny do LKG - prawe przedramię przygotowane do zabiegu - chory i rezydent potwierdzają stronę operacji - anestezjolog wykonuje blokadę splotu ramiennego po stronie prawej

Okoliczności towarzyszące - pielęgniarka wynajęta z zewnątrz - chory się spóźnił, ale VIP - chirurg się spóźnił - 3 studentów na sali - nie zamarkowano strony operowanej - rezydent podał samodzielnie sedację iv.

Gdzie popełniono błąd, gdzie był zespół? - personel - nadzorujący chirurg - anestezjolog - pielęgniarka - 3 studentów - rezydent - chory - brak modelu mentalnego - brak komunikacji - brak nadzoru Paul Barach CME in Anesthesiology 2007

Wnioski „Bezpieczeństwo nie jest najwyższym możliwym do osiągnięcia priorytetem” „Bezpieczeństwo jest tylko warunkiem wstępnym do uzyskania sukcesu leczniczego” Paul Barach 2007