leczenie energią jonizującą Radioterapia leczenie energią jonizującą

1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkrył promieniowanie elektromagnetyczne mające zdolność przenikania przez ciała stałe (promieniowanie rentgenowskie 1898-Maria Skłodowska-Curie, Piotr Curie wyizolowali z rud uranu radioaktywny pierwiastek polon, następnie odkryli rad. 1900- promieniowanie radioaktywne emitowane przez rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki żywe. 1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii –Szpital Kobiecy we Wrocławiu 1932-Instytut Radowy-Warszawa 1951- bomby Kobaltowe 1952-Przyśpieszacz Liniowy-Londyn

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu Radioterapia dla mieszkańców Dolnego Śląska-populacja ok. 3mln. (stare woj. Legnickie, wałbrzyskie, wrocławskie, jeleniogórskie). Aktualnie 3 aparaty do teleterapii-Przyśpieszacze Liniowe +1 aparat rentgenowski-do napromieniania paliatywnego Zapotrzebowanie 1 aparat/ 300 tys. mieszkańców

Teleterapia źródło promieniowania znajduje się w odległości od napromienianego obiektu promieniowanie gamma (Bomby kobaltowe) -otrzymywane z rozpadu kobaltu o energii1,25 MeV. T1/2 Co60-5,27 lat-spadek aktywności-korekta mocy dawki fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze Liniowe)- napromienianie zmian położonych w głębi ciała elektrony – (Przyspieszacze Liniowe) - do napromieniania zmian położonych powierzchownie, zasięg wiązki zależy od jej energii (ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-pochłaniane są na drodze 3 cm, oszczędzając tkanki leżące >3 cm). Krótki zasięg promieniowanie protonowe-charakterystyczny rozkład dawki-pik-gałka oczna promieniowanie neutronowe-które działa również w tkankach słabo lub nieutlenowanych

Teleterapia raka błony śluzowej trzonu macicy. Granice pól A-P i P-A

Promieniowanie  60Co 1,25 MeV 100 Promieniowanie X 6 MeV 100 keV 80 60 40 20 1 4 6 8 10 12 14 16 Procentowe dawki głębokościowe dla różnych energii promieniowania elektromagnetycznego

Promieniowanie megawoltowe Odczyny popromienne ze strony skóry słabsze Wiązka promieniowania ostro ograniczona w obrębie napromienianej objętości, lepszy rozkład dawki Mniejsze pochłanianie promieniowania Mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia popromiennego kości Mniejsze odczyny ogólne Wydajność aparatów lepsza, czasy napromieniania krótsze, napromieniana większa liczba pacjentów

4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm) 95 90 100 80 80 4 80 60 60 40 50 20 60 18 30 10 20 40 5 10 10 26 cm Promieniownie rtg WP: 1,5 mm Cu  60Co Akcelerator 23 MeV Rozkład izodoz pojedynczej wiązki promieniowania o róznej energii

Brachyterapia źródło promieniowania w obrębie tkanek (terapia śródtkankowa) jam ciała (terapia wewnątrzjamowa) na powierzchni ciała- terapia kontaktowa Źródła izotopowe kobalt, cez, iryd Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczędzenie tkanek zdrowych Selektrony LDR-cez kobalt-na rozkład dawki-kształt izodoz wpływa sekwencja peletek aktywnych i nieaktywnych Selektron HDR-iryd- źródło kroczące-na rozkład dawki wpływa: czas postoju odległość między poszczególnymi miejscami postoju

Brachyterapia raka błony śluzowej trzonu macicy – sonda „after loading” wprowadzona do prawego rogu macicy

Leczenie radykalne-leczenie z założeniem wyleczenia, w nowotworach lokoregionalnych, dostatecznie promienioczułych i z określoną lokalizacją Paliatywne- cel zahamowanie procesu nowotworowego, zmniejszenie masy nowotworu, w nowotworach o wysokim zaawansowaniu, lub o niskim stopniu promienioczułości. Leczenie objawowe- zmniejszenie lub okresowe zniesienie dolegliwości.

Rozpoczęcie Radioterapii Niezbędne: Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne Określenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne ustalenie lokalizacji i zasięgu nowotworu wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który będzie objęty leczeniem promieniami wyleczenie zębów, ekstrakcja, zagojone zębodoły usunięcie elementów metalowych- aby zapobiec powikłaniom popromiennym wczesnym w trakcie radioterapii, póżnym występującym po zakończeniu radioterapii-np. martwica popromienna żuchwy, złamanie żuchwy

radioterapia uzupełniająca Dla chorych po zabiegach operacyjnych Wskazania na podstawie stopnia zaawansowania – stan miejscowego przed zabiegiem, opis zabiegu operacyjnego, wynik badania histopatologicznego uwzględniający zmianę pierwotną rodzaj histologiczny nowotworu złośliwego, grading i stan węzłów chłonnych-komórki raka w węzłach chłonnych, naciekanie torebki węzła ,tkanki tłuszczowej okołowezłowej, zatory w naczyniach chłonnych i zatory w naczyniach żylnych.

Nowoczesny zakład radioterapii centralny system zarządzający, weryfikujący, archiwizujący dane osób leczonych Aparatura wspomagająca proces planowania leczenia- usg, rtg, Tk, MR Modelarnia Symulator aparaty do tele i brachy terapii Zaplecze fizyczno-dozymetryczne Serwis elektroników, stanowiska lekarzy ,techników radioterapii

Teleterapia konformalna-3 D Modelarnia Symulator TK-lokalizacyjne Wyznaczanie targetu na poszczególnych skanach Wyznaczanie izodoz monitorowanie dawki, zmiana rodzaju promieniowania -fotony-elektrony, zmiana wejścia i przebiegu wiązki osłony narządów krytycznych akceptacja planu leczenia Resymulacja , sprawdzenie danych w Varisie. Czeki, Dozymetria in vivo

Dawka w narządach krytycznych Dawki tolerancji dla narządów krytycznych-TD5/5 i TD50/5 Wartość dawek całkowitych z którymi wiąże się odsetkowe (5% lub 50%) ryzyko wystąpienia późnych powikłań popromiennych do 5 lat od zakończenia leczenia.

Leczenie radykalne Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcję Grey-wielkość dawki pochłoniętej Dawka całkowita w terenie głowy szyi dla nowotworów nabłonkowych złośliwych =raków 60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji. podawanych codziennie przez 5 dni w tygodniu Czas leczenia promieniami –6-7 tygodni.

Hiperfrakcjonacja -podanie dwóch lub więcej frakcji dziennie z przerwą co 4-6 godzin. Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiększona całkowita, Czas leczenia j.w. Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie czasu leczenia przy niezmienionej lub nieznacznie zmniejszonej wysokości dawki frakcyjnej i całkowitej. Farkcje 2-3x dziennie W nowotworach o wysokim potencjale repopulacyjnym

A B Prawdopodobieństwo Dawka Miejscowe wyleczenie guza Poważne powikłania popromienne Dawka Wykreślone teoretyczne krzywe obrazujące prawdopodobieństwo miejscowego wyleczenia guza i ryzyko poważnych powikłań popromiennych w zależności od dawki promieniowania. Odległość pomiędzy krzywymi określa tzw. współczynnik terapeutyczny.

W trakcie terapii ocena odpowiedzi guza na leczenie promieniami Ocena morfologii (leukocyty, płytki, Hgb) Ocena odczynu popromiennego

Odczyny popromienne wczesne w trakcie terapii lub bezpośrednio po. Nie stanowią zagrożenia dla życia-wyjątek ostry obrzęk mózgu Ostry obrzęk krtani Narastanie objawów w trakcie kontynuacji leczenia promieniami. Objawy można zmniejszyć lub zlikwidować poprzez leczenie przeciw zapalne, przeciw bólowe, antybiotykoterapie . Ewentualnie zastosowanie przerwy w radioterapii.

UWAGA!!! Przerwa w radioterapii nie wynikająca ze schematu leczenia jest zawsze niekorzystna w walce z rakiem.

Odczyn popromienny późny brak narastania objawów , objaw pojawia się nagle np. złamanie główki kości udowej , przetoka pochwowo odbytnicza , złamanie żuchwy, zwłoknienie mięsnia żwacza Stosowanie antybiotykoterapii sterydoterapii, leczenia przeciw zapalnego praktycznie nie przynosi poprawy.

Ryzyko póżnego odczynu popromiennego wzrasta: przy przekroczeniu dawki tolerancji narządu krytycznego przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych w teleterapii paliatywnej 4 Gy/frakcję Dc20 Gy/5 frakcjach 3 Gy/frakcję Dc30 Gy/10 frakcjach

Kiedy spodziewamy się dobrej odpowiedzi na leczenie promieniami? Mała masa guza Niskie zaawansowanie lokoregionalne Guz promienioczuły, z komórek niezróżnicowanych, lub słabo zróżnicowanych (Grading) , dobrze utlenowanych . Ważny poziom Hgb

Poziomy węzłów chłonnych szyi

Na szyi dwa wielkie pnie chłonne: Pień podobojczykowy Gromadzi chłonkę z kończyny górnej, bocznej i górnej okolicy szyi, przednio-bocznej części ściany klatki piersiowej. Chłonka przechodzi przez węzły chłonne podobojczykowe z nich do nadobojczykowych a następnie do pnia podobojczykowego.(który biegnie po przedniej ścianie żyły podobojczykowej. Pień szyjny Stanowi główny przewód chłonny odprowadzający chłonkę z szyi i głowy. powstaje ze zbiegu naczyń odprowadzających z dolnych głębokich węzłów chłonnych szyjnych. Biegnie po bocznej ścianie żyły szyjnej wewnętrznej i uchodzi po stronie lewej do przewodu piersiowego po prawej do przewodu chłonnego prawego.

Rozmieszczenie węzłów chłonnych szyi W ok. ucha zewnętrznego chłonka z małżowiny usznej i jej otoczenia do: Węzły chłonne uszne przednie Dolne-z nich do węzłów chłonnych przyuszniczych Zauszne- z nich do węzłów chłonnych szyjnych głębokich górnych

Węzły chłonne przyusznicze częściowo w miąższu ślinianki przyusznej, lub na jej powierzchni Chłonka z nosa powiek, ślinianki przyusznej Oddają chłonkę do węzłów szyjnych powierzchownych i głębokich górnych, często do tylnych węzłów grupy podżuchwowej Węzły chłonne podbródkowe (między brzuścami mięśni dwubrzuścowych) Część środkowa wargi dolnej Okolica bródkowa Cztery zęby sieczne dolne Węzły chłonne podżuchwowe ( w trójkącie podżuchwowym) Wargi, część nosa, policzki, powieki, zęby, dziąsła język, dno jamy ustnej, błona śluzowa policzków. Grupa przednia Środkowa Tylna Z węzłów podżuchwowych chłonka do węzłów chłonnych szyjnych.

Węzły chłonne szyjne Węzły chłonne szyjne powierzchowne między m. mso i brzegiem żuchwy Otrzymują naczynia chłonne z ucha, okolicznych części skóry a drogą pośrednia z węzłów przyuszniczych i podżuchwowych. Chłonka odpływa z nich do węzłów szyjnych głębokich

Węzły chłonne szyjne głębokie wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej Górne i dolne - w zależności od ich położenia wobec mięśnia gnykowo-łopatkowego. w.chł. szyjne głębokie górne chłonka pośrednio lub bezpośrednio z większej części głowy i z górnej części szyi w.chł. szyjne głębokie dolne (w. nadobojczykowe) krtań tchawica, gruczoł tarczowy gardło

węzły chłonne zagardłowe na bocznej i tylnej ścianie gardła, na wysokości kręgu szczytowego.   Chłonka z terenu głowy i szyi odpływa do czterech głównych grup węzłowych: podżuchwowych szyjnych zagardłowych nadobojczykowych.

Cecha N Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych Wszystkie umiejscowienia (z wyjątkiem nosogardła) Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych N0-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. N1-Przerzutowo zmienione pojedyncze węzły chłonne po stronie guza o największym wymiarze nie przekraczającym 3 cm. N2a-Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, ale większym niż 3 cm po tej samej stronieN2a N2b-przerzuty w licznych węzłach chłonnych po tej samej stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, N2c liczne przerzuty obustronne lub po tej samej stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm N3-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub tylko po tej samej stronie o największym wymiarze przekraczającym 6 cm.

Nosogardło Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych N0-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. N1- jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych o wymiarze do 6 cm i lokalizacji powyżej dołu nadobojczykowego (powyżej obojczyka N2-obustronne przerzuty do węzłów chłonnych o wymiarze do 6 cm i lokalizacji powyżej dołu nadobojczykowego (powyżej obojczyka N3-przerzuty pojedyncze lub mnogie N3a-największy wymiar większy niż 6 cm N3b-naciek w obrębie dołu nadobojczykowego

Przerzuty do węzłów chłonnych zwykle ograniczają się do górnej i środkowej części układu chłonnego szyjnego poziom II: przestrzeń od kości gnykowej na dole do podstawy czaszki poziom III: przestrzeń od kości gnykowej od góry do poziomu więzadła tarczowo-pierściennego ku dołowi. U ok. 40 % pacjentów stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych w chwili ustalania rozpoznania.!! Uwaga! W około 25 % węzły chłonne szyjne w których histologicznie stwierdza się obecność przerzutów, są klinicznie nie zmienione!

Stan okolicznych węzłów chłonnych najważniejszy czynnik rokowniczy. Niezależnie od umiejscowienia i rozległości guza pierwotnego. U chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych odsetek przeżyć 5- letnich – 50% Z przerzutami w węzłach chłonnych odsetek przeżyć 5- letnich - 30% Gdy naciek przekroczy torebkę węzła odsetek przeżyć 5- letnich - 20%.

Leczenie elektywne węzłów chłonnych objęcie leczeniem nie powiększonych klinicznie nie zmienionych węzłów chłonnych. W przypadkach dużego ryzyka występowania mikroprzerzutów Leczenie selektywne leczenie powiększonych, klinicznie badalnych węzłów chłonnych