Emergency Thinking czyli czym się zajmujemy na SORze i jak do tego podejść Reuben Streyer, MD Mt. Sinai School of Medicine Janusz Springer, MD Copernicus PL Gdańsk

Reuben Strayer, MD Assistant Clinical Professor Emergency Medicine Mt. Sinai Hospital, New York City

Dziś omówimy Czym się zajmujemy na SORze? Jak myśleć jak lekarz ratunkowy? Model tradycyjny (bottom-up approach) Model top-down Przypadki kliniczne System Strayer’a

Co temu pacjentowi dolega? Model tradycyjny (bottom-up approach) Wywiad Badanie fizykalne Diagnostyka różnicowa Badania dodatkowe Rozpoznanie ostateczne Leczenie

Anafilaksja Astma Atak paniki Ciąża Choroba kleszczowa Choroba tarczycy Choroba zastawki serca Cor pulmonale Gorączka Hiperwentylacja Incydent mózgowo-naczyniowy Kardiomiopatia Krwiak opłucnej Kwasica ketonowa Kwasica metaboliczna Niedokrwistość Niedrożność dród oddechowych Niewydolność nerek Nowotwór Obrzęk niekardiogenny Obrzęk płuc Odma prężna Otyłość Płyn w jamie opłucnej POChP Porfiria Pęknięcie przepony Samoistna odma opłucnej Sepsa Stwardnienie rozsiane Stwardnienie zanikowe boczne Tamponada serca Uraz klatki piersiowej Wodobrzusze Wrodzona wada serca Zaburzenia elektrolitowe Zaburzenie somatyzacyjne Zachłyśnięcie Zapalenie nagłośni Zapalenie osierdzia Zapalenie płuc Zapalenie wielomięśniowe Zatorowość płucna Zatrucie tlenkiem węgla Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zawał serca Zespół Guillain–Barré Złamanie żeber Diagnostyka różnicowa OSTRA DUSZNOŚĆ

Model tradycyjny (bottom-up approach) OSTRA DUSZNOŚĆ Badanie fizykalne Diagnostyka różnicowa Badania dodatkowe Rozpoznanie ostateczne Leczenie Anafilaksja Astma Atak paniki Ciąża Choroba kleszczowa Choroba tarczycy Choroba zastawki serca Cor pulmonale Gorączka Hiperwentylacja Incydent mózgowo-naczyniowy Kardiomiopatia Krwiak opłucnej Kwasica ketonowa Kwasica metaboliczna Niedokrwistość Niedrożność dród oddechowych Niewydolność nerek Nowotwór Obrzęk niekardiogenny Obrzęk płuc Odma prężna Otyłość Płyn w jamie opłucnej POChP Porfiria Pęknięcie przepony Samoistna odma opłucnej Sepsa Stwardnienie rozsiane Stwardnienie zanikowe boczne Tamponada serca Uraz klatki piersiowej Wodobrzusze Wrodzona wada serca Zaburzenia elektrolitowe Zaburzenie somatyzacyjne Zachłyśnięcie Zapalenie nagłośni Zapalenie osierdzia Zapalenie płuc Zapalenie wielomięśniowe Zatorowość płucna Zatrucie tlenkiem węgla Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zawał serca Zespół Guillain–Barré Złamanie żeber

Teza Reubena "The system we were taught in medical school is inadequate for managing patients in the emergency department."

Czym się zajmujemy na SORze? Jaki model działa na SORZe? Jak myśleć jak lekarz ratunkowy?

Czym się zajmujemy na SORze? Resuscytacja Rozpoznawanie stanów zagrożenia życia Leczenie objawowe (ulga) Kierowanie na dalsze leczenie Zarządzanie przepływem pacjentów Obsługa klientów Zarządzanie pieniędzmi podatników Zdrowie publiczne

Czym się zajmujemy na SORze? Zdrowie publiczne (profilaktyka) = Biała Sobota 24/7parametry życiowe w triage Szczepienie p-tężcowi Dlaczego nie ma pracownika zdrowia publicznego na SOR? Przemoc domowa (ped SOR)

Czym się zajmujemy na SORze? Zarządzanie pieniędzmi podatników Szpitalne procedury i algorytmy diagnostyczno/lecznicze Najkosztowniejszy sprzęt medyczny = ? "If we don't come up with our own resource utilization strategies, they will be handed to us by these groups* who may not have our best interest in mind." * accountants, hospital administrators, lawyers, politicians

Czym się zajmujemy na SORze? Obsługa klientów Im ↑ obsługujemy pacjentów → ↓ zgrzytów na dyżurach "Making the patient happy has nothing to do with good medical care."

"Patients want to feel like their doctors care about them." Jak to zrobić? "The best way is to actually care about your patients."

A jeśli nie da rady? 1.Dowiedz się czego pacjent chce/oczekuje/obawia się - leki (Rp. vs BDZ tu i teraz) - kroplówka/ciepły kąt - ROZPOZNANIE - ktoś w rodzinie poważnie choruje - ból w KLP u pacjenta z CA terminalnym obiecuj niewiele + wykonuj dużo ("under-promise & over-deliver") "lab + TK potrwa około 4 godzin" "jeden ciężki pacjent → stajesz się kłamcą" "nie jestem w stanie przyśpieszyć tych badań/konsultacji, ale co możemy zrobić aby było Pani wygodniej?" 2. Zarządzaj tymi oczekiwaniami

Czym się zajmujemy na SORze? Zarządzanie przepływem pacjentów CJEM, 2004, 6(4),

Zarządzanie przepływem pacjentów 39 strategii + 4 Reubena: 1. Na co ten pacjent czeka? 2. W jaki stanie są ci pacjenci? (niezbadani też!) 3. Plan na "-" wyniki? 4. Mit robienia kilku rzeczy na raz - zarządzanie przerywnikami - zrób to teraz, albo daj komuś innemu albo przypominajka

Czym się zajmujemy na SORze? Kierowanie na dalsze leczenie Przyjąć Oddział ___ OIT Do domu ↓ ryzyko "W razie pogorszenia stanu zdrowia, powrót na SOR" Jak ciężki jest ten pacjent?

Czym się zajmujemy na SORze? Leczenie objawowe (ulga) "Czy potrzebuje Pan więcej leku przeciwbólowego?"

Czym się zajmujemy na SORze? Rozpoznawanie stanów zagrożenia życia + Resuscytacja niestabilnych pacjentów

Czym się zajmujemy na SORze? Rozpoznawanie stanów zagrożenia życia + Resuscytacja niestabilnych pacjentów Co pacjentowi dolega? Jak?

Wyklucz stan zagrożenia życia

Czym się zajmujemy na SORze? Jaki model działa na SORZe? Jak myśleć jak lekarz ratunkowy? Model top-down

Co ten pacjent potrzebuje w tej chwili? O2, monitor EKG, dostęp IV odbarczenie odmy? intubacja? adrenalina? salbutamol w nebulizacji? nitrogliceryna? RTG KLP, USG odbarczenie osierdzia? nieinwazyjne wspomaganie oddechu? magnez? sterydy? antybiotyki? inotropy? leki p-krzepliwe/tromboliza? wywiad + badanie fizykalne, badania dodatkowe Leczenie celowane OSTRA DUSZNOŚĆ uraz KLP osłuchowo żyły szyjne

Model top-down O2, monitor EKG, dostęp IV odbarczenie odmy? intubacja? RTG KLP, USG adrenalina? salbutamol w nebulizacji? nitrogliceryna? odbarczenie osierdzia? nieinwazyjne wspomaganie oddechu? magnez? sterydy? antybiotyki? inotropy? leki p-krzepliwe/tromboliza? wywiad + badanie fizykalne, badania dodatkowe Leczenie celowane OSTRA DUSZNOŚĆ Anafilaksja Astma Atak paniki Ciąża Choroba kleszczowa Choroba tarczycy Choroba zastawki serca Cor pulmonale Gorączka Hiperwentylacja Incydent mózgowo-naczyniowy Kardiomiopatia Krwiak opłucnej Kwasica ketonowa Kwasica metaboliczna Niedokrwistość Niedrożność dród oddechowych Niewydolność nerek Nowotwór Obrzęk niekardiogenny Obrzęk płuc Odma prężna Otyłość Płyn w jamie opłucnej POChP Porfiria Pęknięcie przepony Samoistna odma opłucnej Sepsa Stwardnienie rozsiane Stwardnienie zanikowe boczne Tamponada serca Uraz klatki piersiowej Wodobrzusze Wrodzona wada serca Zaburzenia elektrolitowe Zaburzenie somatyzacyjne Zachłyśnięcie Zapalenie nagłośni Zapalenie osierdzia Zapalenie płuc Zapalenie wielomięśniowe Zatorowość płucna Zatrucie tlenkiem węgla Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zawał serca Zespół Guillain–Barré Złamanie żeber Leczenie celowane OSTRA DUSZNOŚĆ wywiad + badanie fizykalne badania dodatkowe

Model top-down

Wywiad + badanie fizykalne „Save the obvious for last” P z bólem brzucha najpierw pytania o leki i badanie pachwin/krocza Jak nie przegapić/zapomnieć istotnych miejsc/pytań?

Dokumentacja Stan pacjenta? Co w badaniach? Jakie obawy? Jaki plan? rozliczenia medyczne vs. komunikacja vs. ryzyko prawne Notatki chronologiczne = trudno udowodnić brak należytej staranności

System Strayer’a

emergency-physician/

Dziękuję za uwagę