Protokół z oszacowania szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej powstałych na skutek niekorzystnych zjawisk atmosferycznych

Cel szacowania Umożliwienie ubiegania się przez producenta rolnego o pomoc finansową z przeznaczeniem na wznowienie produkcji oraz odtworzenie środków trwałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej w których wystąpiły szkody spowodowane przez niekorzystne warunki atmosferyczne.

Szacowanie szkód przez Komisję Lustracja w terenie – warunek bezwzględny. Sporządzenie protokołu zgodnie ze wzorem opublikowanym na stronie DUW w terminie 2 miesięcy od dnia zgłoszenia przez producenta rolnego wystąpienia szkody, nie później jednak niż: Do czasu zbioru plonu głównego danej uprawy albo jej likwidacji, W terminie 12 miesięcy od ustąpienia wody umożliwiającego komisji rozpoczęcie szacowania szkód w budynkach lub drzewach owocowych spowodowanych przez powódź, Do dnia 31 października danego roku w przypadku szacowania szkód w drzewach owocowych spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania.

Szacowanie szkód przez Komisję (c.d.) Podpisanie protokołów – dwóch egzemplarzy – przez członków Komisji, poszkodowanego producenta rolnego oraz Wójta/Burmistrza/Prezydenta Sporządzenie przez Gminę „Zbiorczego protokołu szkód” . Przekazanie Wojewodzie Dolnośląskiemu protokołów wraz z wymaganymi załącznikami w terminie 30 dni od dnia oszacowania szkód. UWAGA ! Protokół indywidualny musi zawierać wszystkie wypełnione przez Komisję strony (co najmniej 3 – to jest 1, 2 i 3) i złożone przez producenta rolnego załączniki (Oświadczenia).

Najczęściej występujące błędy w protokołach W ubiegłych latach służby Wojewody Dolnośląskiego w trakcie dokonywania weryfikacji protokołów szacowania szkód stwierdziły, że znaczna część wymagała poprawy. Najczęstsze błędy: błędne nazewnictwo niekorzystnego zjawiska atmosferycznego, błędy rachunkowe, nieuprawnione stosowanie innych cen i plonów niż statystyczne, podawanie danych w „t” a nie „dt.” (q), podawanie cen za „t” a nie „dt.”, brak podpisu producenta rolnego.

Najczęściej występujące błędy w protokołach (c.d.) Najczęstsze błędy (c.d.): brak drugiej strony protokołu indywidualnego (z prod. zwierzęcą), brak wpisanych plonów i cen dla rzadko występujących upraw, brak daty sporządzenia protokołu, źle wyliczony % obniżenia przychodu – pomijający wartość produkcji zwierzęcej, nieuwzględnienie w protokole szkód w środkach trwałych. Wydanie protokołu producentowi rolnemu może nastąpić po jego zweryfikowaniu przez Komisję Rejonową, lub DUW.

Najczęściej występujące błędy w protokołach (c.d.) Najczęstsze błędy w oświadczeniach producentów rolnych: błędne nazewnictwo niekorzystnego zjawiska atmosferycznego, pomijanie upraw w których nie wystąpiły szkody, (konieczne jest ujęcie w protokole upraw całego gospodarstwa – wszystkich UR). nieuprawnione stosowanie innych cen i plonów niż statystyczne, podawanie danych w „t” a nie „dt.” (q), podawanie cen za „t” a nie „dt.”, pomijanie produkcji zwierzęcej. Komisje nie zmieniają oświadczeń, lecz muszą weryfikować dane wpisując je do protokołu. W przypadku niewiarygodnych danych Komisja nanosi na oświadczeniu swoje uwagi.

Sposób wypełniania protokołu Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego w celu oszacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, przed przystąpieniem do szacowania musi zapoznać się aktualnymi przepisami i obowiązującymi wzorami druków w tym zakresie. Są one dostępne do pobrania na stronie DUW – poniżej link http://www.duw.pl/pl/urzad/wydzialy/wydzial-nieruchomosci/oddzial- rolnictwa/139,dok.html Pliki materiałów należy pobierać na bieżąco, gdyż są często aktualizowane (pobierane wcześniej mogą być nieaktualne).

Sposób wypełniania protokołu Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego w celu oszacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, przy sporządzaniu protokołu indywidualnego powinna posługiwać się plikiem w formacie „EXCEL”, opracowanym w DUW. Zawarte są w nim obowiązujące w 2014 roku dane statystyczne (plony i ceny) oraz ceny prognozowane dla województwa dolnośląskiego. Poprzez zapisane w pliku formuły, ułatwiony będzie proces opracowywania protokołu i jego czytelna forma wydruku. Plik protokołu zostanie przekazany komisji w czasie jej powoływania.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6),

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 4) W Y J A Ś N I E N I A K O M I S J I D O P R O T O K O Ł U dotyczące kosztów nieponiesionych i dodatkowo poniesionych - kolumny 10 i 11 tabeli ze strony 1 W przypadku, gdy koszty nieponiesione i poniesione dodatkowo równoważą się, komisja może rozważyć nie wpisanie ich do protokołu. W takim przypadku w kolumnie 10 i 11 należy wpisać „0”. Wtedy 4-tej strony „PROTOKOŁU” Komisja nie wypełnia. W przypadku, gdy wystąpiły koszty nieponiesione, należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Koszty nieponiesione: Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Koszty poniesione dodatkowo: W przypadku, gdy wystąpiły koszty dodatkowo poniesione należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Mogą to być: np. nałożone kary w wyniku nie wywiązania się z umowy kontraktacji, świadczenia usług związanych z dodatkowym uporządkowaniem pola – wywiezienie kamieni, namułu po powodzi. Komisja weryfikuje dane z oświadczenia rolnika, biorąc pod uwagę wizję w terenie, dokumenty rolnika dotyczące kosztów dodatkowo poniesionych i własne wyliczenia. Przedstawione powyżej koszty nieponiesione oraz poniesione dodatkowo muszą odpowiadać kwotom w kolumnach 10 i 11 tabeli ze strony 1 protokołu. INNE UWAGI KOMISJI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czytelne podpisy członków komisji: 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ………………………………………………..

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Należy podać Numer Identyfikacyjny Gospodarstwa, a w przypadku jego braku - PESEL

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), WAŻNE Należy podać faktyczną datę z wniosku producenta - nowość wynikająca ze zmian wprowadzonych w Rozp. Rady Ministrów

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ……………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Należy podać faktyczną datę lustracji uszkodzonej uprawy

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ……………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Należy podać faktyczną datę lustracji uszkodzonej uprawy Komisja składa w terminie 30 dni od dnia oszacowania szkód (lustracji) protokół oszacowania szkód Wojewodzie właściwemu ze względu na miejsce wystąpienia szkód.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) Należy podać dokładny adres siedziby gospodarstwa , gdyż decyduje on o miejscu sporządzenia ostatecznego protokołu PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ……………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6),

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 1) wszystkie uprawy występujące w gospodarstwie – tak jak rolnik podaje we wniosku o płatności obszarowe

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 1) obszary wszystkich upraw występujących w całym gospodarstwie – tak, jak producent rolny podaje we wniosku o płatności obszarowe Suma musi być zgodna z wielkością podaną na str. 3 protokołu – Pow. UR gosp. UWAGA: obszar uprawy (jednolitej) nie może być mniejszy niż 0,1 ha.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 1) obszary wszystkich upraw występujących w całym gospodarstwie – tak, jak producent rolny podaje we wniosku o płatności obszarowe Suma musi być zgodna z wielkością podaną na str. 3 protokołu – Pow. UR gosp. UWAGA: obszar uprawy (jednolitej) nie może być mniejszy niż 0,1 ha. W tej kolumnie wpisujemy dane na podstawie oświadczenia – zał. nr 1, po zweryfikowaniu ich zgodności z obowiązującymi przepisami

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie oświadczenia – zał. nr 1, a gdy rolnik nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne. Dotyczy to wszystkich upraw wpisanych w kol. 2 i 3. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6),

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie oświadczenia – zał. nr 1, a gdy rolnik nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne. Dotyczy to wszystkich upraw wpisanych w kol. 2 i 3. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Producenci rolni zobowiązani do sporządzania sprawozdań o powierzchni zasiewów i zbiorach (R-05 i R-06) w tych kolumnach obowiązkowo wpisują własne dane na podstawie dokumentacji źródłowej. (z oświadczenia – zał. nr 1.) Dotyczy to wszystkich upraw wpisanych w kol. 2 i 3.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód: Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W tej kolumnie wyliczamy wielkość produkcji dla wszystkich upraw występujących w gospodarstwie w 2014 roku.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód: Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Średnią roczną produkcją wyliczamy według wzoru podanego w kol. 6(„E”) „E”=„B”x„C”x„D” W tej kolumnie wyliczamy wielkość produkcji dla wszystkich upraw występujących w gospodarstwie w 2014 roku.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód: Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Średnią roczną produkcją wyliczamy według wzoru podanego w kol. 6(„E”) „E”=„B”x„C”x„D” W tej kolumnie wyliczamy wielkość produkcji dla wszystkich upraw występujących w gospodarstwie w 2014 roku. Suma tej kolumny stanowi wielkość produkcji roślinnej w gospodarstwie w 2014 roku.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W tej kolumnie wpisujemy dane na podstawie oświadczenia – zał. nr 1, a gdy rolnik nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy ceny prognozowane dla województwa dolnośląskiego na 2014 r. Dotyczy to wszystkich upraw w których oszacowaliśmy szkody w kol. 8.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Komisja ustala % szkody wyłącznie poprzez lustrację na miejscu. Niedopuszczalne jest wpisywanie tej informacji na podstawie oświadczenia rolnika, a tym bardziej „świadków”, fotografii.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Komisja ustala % szkody wyłącznie poprzez lustrację na miejscu. Niedopuszczalne jest wpisywanie tej informacji na podstawie oświadczenia rolnika, a tym bardziej „świadków”, fotografii. W przypadku szkód w uprawach ozimych spowodowanych przez niekorzystne zjawiska atmosferyczne w terminie do 20 maja – wymagających zaorania lub ponownego obsiewu, poziom oszacowanych szkód nie może przekraczać 50% plonu

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) Jedną z istotnych zasad szacowania szkód jest zachowanie obiektywizmu i bezstronności. Mając to na uwadze, członkowie Komisji, bezwzględnie nie mogą brać udziału w szacowaniu szkód we własnych gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, a także najbliższej rodziny. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Komisja ustala % szkody wyłącznie poprzez lustrację na miejscu. Niedopuszczalne jest wpisywanie tej informacji na podstawie oświadczenia rolnika, a tym bardziej „świadków”, fotografii. W przypadku szkód w uprawach ozimych spowodowanych przez niekorzystne zjawiska atmosferyczne w terminie do 20 maja – wymagających zaorania lub ponownego obsiewu, poziom oszacowanych szkód nie może przekraczać 50% plonu

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Kwotę obniżenia przychodu wyliczamy tylko dla upraw w których oszacowano wielkość utraconego plonu.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Kwotę obniżenia przychodu wyliczamy tylko dla upraw w których oszacowano wielkość utraconego plonu. Kwotę obniżenia przychodu wyliczamy według wzoru: „H”=„E”-„B”x„C”x„F”x(1-„G”/100) dla każdej uszkodzonej uprawy.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Kwotę obniżenia przychodu wyliczamy tylko dla upraw w których oszacowano wielkość utraconego plonu. Kwotę obniżenia przychodu wyliczamy według wzoru: „H”=„E”-„B”x„C”x„F”x(1-„G”/100) dla każdej uszkodzonej uprawy. Suma kol. 9(„H”) jest kwotą obniżenia przychodu w uprawach gospodarstwa.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) Wpisujemy koszty związane np. z uprawami, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6),

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) Wpisujemy koszty związane np. z uprawami, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PROTOKÓŁ PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Koszty te muszą być podawane w przypadku gdy oszacowano 100% szkody. Przy niższym % szkody podanie tych kosztów jest uzależnione od oceny komisji. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, na środkach ochrony roślin, na ostatniej dawce nawożenia, na kosztach zbioru, paliwie itp.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola (np. usuniecie naniesionych przez powódź zanieczyszczeń) itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola (np. usuniecie naniesionych przez powódź zanieczyszczeń) itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. Częstym błędem jest wpisywanie w tym miejscu wartości „kwoty obniżenia przychodu”

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), W przypadku, gdy wystąpiły koszty nieponiesione lub dodatkowo poniesione, należy uzasadnić wysokość tych kwot na str. 4 protokołu.

Koszty nieponiesione i dodatkowo poniesione Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego w celu oszacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, przy sporządzaniu protokołu indywidualnego powinna weryfikować podawane przez rolnika kwoty tych kosztów. Muszą one wynikać ze stanu faktycznego uprawy ustalonego w trakcie lustracji, w powiązaniu z możliwością pominięcia konkretnych zabiegów agrotechnicznych, (koszty nieponiesione) lub koniecznością wykonania dodatkowych prac porządkowych i innych nakładów (koszty dodatkowo poniesione).

Koszty nieponiesione i dodatkowo poniesione W przypadku gdy koszty te się równoważą, możliwe jest pominięcie ich wpisywania. W takim przypadku w kolumnie 10 i 11 należy wpisać „0”. Wtedy 4-tej strony „PROTOKOŁU” Komisja nie wypełnia. W przypadku, gdy wystąpiły koszty nieponiesione, należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Komisja weryfikuje dane z oświadczenia rolnika, biorąc pod uwagę wizję w terenie, dokumenty rolnika dotyczące kosztów dodatkowo poniesionych i własne wyliczenia. Przedstawione powyżej koszty nieponiesione oraz poniesione dodatkowo muszą odpowiadać kwotom w kolumnach 10 i 11 tabeli ze strony 1 protokołu.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód:   Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ………… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Szkody w gospodarstwie rolnym w uprawach rolnych wyliczamy dzieląc sumę kol. 9(„H”) przez sumę kol. 6(„E”) i wyrażamy w procentach

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Jeśli w gospodarstwie nie prowadzi się produkcji zwierzęcej, zaznaczamy to w tej tabeli Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie gatunki zwierząt/produktów występujące w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie gatunki zwierząt/produktów występujące w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Na przykład: Żywiec wołowy, Cielęta, Żywiec wieprzowy, Żywiec barani, Żywiec koński, Żywiec drobiowy, Mleko, Jaja kurze - szt.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) średnie ilości zwierząt wpisanych w kolumnie 3 zał.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) średnie ilości zwierząt wpisanych w kolumnie 3 zał. Muszą to być ilości faktyczne z danego gospodarstwa – zwierzęta są rejestrowane przez ARiMR. Podanie w tej kolumnie nierzetelnych danych spowoduje zakwestionowanie protokołu w razie ubiegania się o pomoc ze środków publicznych.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) średnie ilości zwierząt wpisanych w kolumnie 3 zał. Wpisujemy tu ilości (w kg) faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat, kol. 4 zał.). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie wartości produkcji w gospodarstwie

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) średnie ilości zwierząt wpisanych w kolumnie 3 zał. Wpisujemy tu ilości (w kg) faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat, kol. 4 zał.). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie wartości produkcji w gospodarstwie Wpisujemy tu cenę (w zł/kg) faktycznie uzyskaną w gospodarstwie (średnie z 3 lat, kol. 5 zał.). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie wartości produkcji w gospodarstwie

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tej grupie kolumn wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) wszystkie informacje dotyczące zwierząt/produktów występujących w gospodarstwie, nie stanowiące stada podstawowego, potrzebne do ustalenia wartości rocznej produkcji towarowej - średniej z ostatnich 3 lat Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) średnie ilości zwierząt wpisanych w kolumnie 3 zał. Wpisujemy tu ilości (w kg) faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat, kol. 4 zał.). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie wartości produkcji w gospodarstwie Wpisujemy tu cenę (w zł/kg) faktycznie uzyskaną w gospodarstwie (średnie z 3 lat, kol. 5 zał.). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie wartości produkcji w gospodarstwie Wpisujemy tu wartość (w zł) faktycznie uzyskaną w gospodarstwie (średnie z 3 lat, kol. 6 zał.). a gdy rolnik nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy wartości prognozowane dla województwa dolnośląskiego na 2014 r. Dotyczy to wszystkich zwierząt i produktów wymienionych w kol. 2.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie przeprowadzonej lustracji na miejscu, oraz (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie przeprowadzonej lustracji na miejscu, oraz (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy ilości zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie przeprowadzonej lustracji na miejscu, oraz (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy ilości zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności W tej kolumnie wpisujemy wagę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie przeprowadzonej lustracji na miejscu, oraz (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Gdy producent nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne opracowane dla województwa dolnośląskiego. Jednakże w przypadku wystąpienia produkcji zwierząt nie objętych ww. danymi, producent powinien podać własne dane. Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy ilości zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności W tej kolumnie wpisujemy wagę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności W tej kolumnie wpisujemy cenę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności (na podstawie kol. 7 oświadczenia – zał. nr 2) lub prognozowaną dla woj. dolnośląskiego na dany rok.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) W tych kolumnach wpisujemy dane na podstawie przeprowadzonej lustracji na miejscu, oraz (na podstawie oświadczenia – zał. nr 2) Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Gdy producent nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne opracowane dla województwa dolnośląskiego. Jednakże w przypadku wystąpienia produkcji zwierząt nie objętych ww. danymi, producent powinien podać własne dane. W tej kolumnie wpisujemy ilości zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności W tej kolumnie wpisujemy wagę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności W tej kolumnie wpisujemy cenę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności (na podstawie kol. 7 oświadczenia – zał. nr 2) lub prognozowaną dla woj. dolnośląskiego na dany rok.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tej kolumnie wpisujemy procentowy udział wartości szkód w zwierzętach w stosunku do wartości całej produkcji zwierzęcej (rubryka 10 : 6)

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Jeśli wystąpiły szkody w produkcji zwierzęcej, wpisujemy tutaj sumę z kolumny 10-tej.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Jeśli wystąpiły szkody w uprawach i produkcji zwierzęcej, w tym miejscu wpisujemy kwotę stanowiącą sumę tych szkód (suma kol. 6 z upraw + suma kol. 6 z zwierząt) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: ………….……… zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str.1) PESEL: NIG: (pieczęć gminy) z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym …………….………..…… występującym w okresie od ………… do …….…… 2014 r.; sporządzony przez Komisję powołaną Zarządzeniem Wojewody Dolnośląskiego Nr ……................. z dnia ..……………..… 2014 roku. Komisja w składzie: Imię i Nazwisko Instytucja Imię i Nazwisko Instytucja 1. ……….......................……………. ………………………………………. 5. ……….......................………… ………………………………… 2. ……….......................……………. ………………….…...………………. 6. ………..........……………….... …………………………………. 3. ………...........………………….... ………………………………………. 7. ……….......................………… …………………………………. 4. ........................………………….... ………………………………………. Na podstawie zgłoszenia szkody przez producenta rolnego z dnia: ………………. przeprowadziła w dniu ………..….. lustrację na miejscu w gospodarstwie Pana /i/ ………………………………… Adres gospodarstwa ………………………………………… gmina …………………………… Zamieszkały/a/ ……………………………………………… gmina ………………………… i stwierdziła następujący zakres i wysokość szkód: Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych wynoszą: ……….…… % średniej rocznej produkcji (suma kol. 9 podzielona przez sumę kol. 6), Średnia roczna produkcja roślinna – do przeniesienia na stronę 2-gą protokołu

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Jeśli wystąpiły szkody w uprawach i produkcji zwierzęcej, w tym miejscu wpisujemy kwotę stanowiącą sumę tych szkód (suma kol. 6 z upraw + suma kol. 6 z zwierząt) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: ………….……… zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W tym miejscu wpisujemy wartość jako iloraz wartości (sumy kol. 9 z upraw + suma kol. 10 z zwierząt) podzielonej przez średnią roczną produkcję (roślinną i zwierzęcą) w %

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Jeśli wystąpiły szkody w uprawach i produkcji zwierzęcej, w tym miejscu wpisujemy kwotę stanowiącą sumę tych szkód (suma kol. 6 z upraw + suma kol. 6 z zwierząt) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: ………….……… zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Jeżeli szkody w gospodarstwie rolnym przekroczą wartość 30 %, wtedy wpisujemy sformułowanie: "czyli kwalifikuje się do wystąpienia o kredyt preferencyjny" W tym miejscu wpisujemy wartość jako iloraz wartości (sumy kol. 9 z upraw + suma kol. 10 z zwierząt) podzielonej przez średnią roczną produkcję (roślinną i zwierzęcą) w %

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Jeśli wystąpiły szkody w uprawach i produkcji zwierzęcej, w tym miejscu wpisujemy kwotę stanowiącą sumę tych szkód (suma kol. 6 z upraw + suma kol. 6 z zwierząt) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: ………….……… zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Jeżeli szkody w gospodarstwie rolnym nie przekroczą wartości 30 %, wtedy wpisujemy sformułowanie: " czyli kwalifikuje się do wystąpienia o pomoc w ramach de minimis " W tym miejscu wpisujemy wartość jako iloraz wartości (sumy kol. 9 z upraw + suma kol. 10 z zwierząt) podzielonej przez średnią roczną produkcję (roślinną i zwierzęcą) w %

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Do tej tabeli wpisujemy tylko te środki trwałe w przypadku których wysokość szkody dotycząca pojedynczego środka trwałego została oszacowana w wysokości powyżej 1 050 zł.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Do tej tabeli wpisujemy tylko te środki trwałe w przypadku których wysokość szkody dotycząca pojedynczego środka trwałego została oszacowana w wysokości powyżej 1 050 zł.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji -

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W przypadku budynków wielkość szkody to nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W przypadku budynków wielkość szkody to nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych W przypadku stada podstawowego wielkość szkody to nakłady potrzebne na zakup zwierząt

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W przypadku budynków wielkość szkody to nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych W przypadku stada podstawowego wielkość szkody to nakłady potrzebne na zakup zwierząt W przypadku ciągników, maszyn, urządzeń rolniczych a także samochodów specjalistycznych wielkość szkody to nakłady potrzebne na ich zakup lub remont

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W przypadku budynków wielkość szkody to nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych W przypadku stada podstawowego wielkość szkody to nakłady potrzebne na zakup zwierząt W przypadku ciągników, maszyn, urządzeń rolniczych a także samochodów specjalistycznych wielkość szkody to nakłady potrzebne na ich zakup lub remont W przypadku sadów i plantacji wieloletnich należy korzystać z opracowania Krzysztofa Zmarlickiego „Określanie wartości plantacji kultur wieloletnich”

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Wpisując środki trwałe w których wystąpiły szkody należy opisać zniszczenia i metodę wyceny szkód Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - W przypadku budynków wielkość szkody to nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych W przypadku stada podstawowego wielkość szkody to nakłady potrzebne na zakup zwierząt W przypadku ciągników, maszyn, urządzeń rolniczych a także samochodów specjalistycznych wielkość szkody to nakłady potrzebne na ich zakup lub remont W przypadku sadów i plantacji wieloletnich należy korzystać z opracowania Krzysztofa Zmarlickiego „Określanie wartości plantacji kultur wieloletnich” W przypadku budynków lub maszyn, nakłady potrzebne do przywrócenia im funkcji użytkowych powinny być uzasadnione uproszczonym kosztorysem

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 2) Szkody średnio w gospodarstwie rolnym1) w zwierzętach gospodarskich nie stanowiących stada podstawowego wynoszą: ……….………… zł. Średnia roczna produkcja (roślinna + zwierzęca) gospodarstwa z ostatnich 3 lat wynosi: …………………. zł. Szkody w gospodarstwie rolnym1) w uprawach rolnych i zwierzętach wynoszą: ….... % średniej rocznej produkcji - Informacje podawane w tej kolumnie muszą być jasne i czytelne, nie budzące wątpliwości.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Wpisujemy na podstawie „Wniosku rolnika dotyczącego oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym”. Cały obszar UR musi się zgadzać z sumą powierzchni upraw w tabeli na str. 1 protokołu (kol. 3)

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Skreślamy niewłaściwe sformułowanie, lub wybieramy właściwe Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Skreślamy niewłaściwe sformułowanie, lub wybieramy właściwe Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Opisać zwięźle źródło pochodzenia danych

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Skreślamy niewłaściwe sformułowanie, lub wybieramy właściwe Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Opisać zwięźle źródło pochodzenia danych faktury sprzedaży VAT nie potwierdzają uzyskiwanych plonów

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Komisja weryfikuje informacje podane przez rolnika w jego oświadczeniach pod względem ich zgodności z obowiązującymi aktualnie przepisami.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..…………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku …………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Skreślamy niewłaściwe sformułowanie, lub wybieramy właściwe i podajemy zwięźle informacje

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Jeżeli producent rolny posiada grunty rolne w innych gminach/województwach należy podać w jakich. Informacja ta jest ważna ze względu na dalszy tok postępowania. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….…………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** …………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Jeżeli producent rolny posiada grunty rolne w innych gminach/województwach należy podać w jakich. Informacja ta jest ważna ze względu na dalszy tok postępowania. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….…………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** …………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Gdy producent rolny posiada grunty rolne w innych gminach/województwach może wystąpić konieczność sporządzenia protokołu „częściowego” lub „końcowego” – w zależności od sytuacji opisanej w rozdziale IV. punkcie 6. „Procedury szacowania szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej – 2014”.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Producent rolny otrzymuje protokół po zweryfikowaniu go przez Komisję Rejonową lub przez DUW

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Protokół bez podpisu producenta rolnego jest nieważny

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Protokół podpisują ci członkowie komisji, którzy brali udział w szacowaniu szkód

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… …………………..……………………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Data sporządzenia protokołu jest konieczna, ponieważ jest ona dowodem na dotrzymanie terminów wyznaczonych szczegółowo w Rady Ministrów. Nie musi być taka, jak data lustracji, lecz niezbyt odległa od dnia lustracji.

Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 3) Powierzchnia UR gospodarstwa wynosi ……………. ha. Ujmujemy tu również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Średnie plony, średnie ceny i średnią wartość produkcji zwierzęcej w gospodarstwie ustalono na podstawie*: 1) ksiąg rachunkowych; 2) innej ewidencji lub dokumentów potwierdzających uzyskanie plonów i cen (podać jakie) …………………………………….……….…………….…………………………..……………………. Komisja weryfikuje dokumenty / informacje podane przez rolnika. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie** Jeżeli tak, to w jakim zakresie: - (rodzaj uprawy, gatunek zwierząt, środek trwały i rodzaj ryzyka) …………………………………………..……………………………….…………………………... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie** Jeśli tak, w jakiej wysokości ……………………………………………. zł. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: tak/nie** w Banku ……………………..…………..………………….……………………………... Dodatkowe istotne informacje (np.: czy rolnik posiada grunty na innych gminach, jeśli tak, wymienić na jakich) ……………………….……………………………………………………………… W protokole uwzględnione zostały dane z szacowania szkód w innej gminie/województwie tak/nie** ………………………………………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkody, a drugi producent rolny, po weryfikacji przez Wojewodę. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna: artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Na tym protokół zakończono i podpisano (czytelne podpisy członków komisji): 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… …………………..……………………………….... 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. (czytelny podpis rolnika) 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. …………….………..…… ……………….……..…………………….. (data sporządzenia protokołu) Podpis i pieczęć Prezydenta/Burmistrza/Wójta UWAGI: Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,10 ha. Integralną częścią protokołu są załączniki nr 1 i 2 – „Oświadczenie o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie” i „Oświadczenie o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji)”. ______________________________________________________  1) należy także rozumieć dział specjalny produkcji rolnej. 2) kwota obniżenia przychodu stanowi różnicę pomiędzy kwotą wynikającą z iloczynu średniego rocznego plonu lub średniej rocznej liczby zwierząt z okresu ostatnich trzech lat poprzedzających rok wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (lub średniego rocznego plonu lub średniej liczby zwierząt z okresu trzech lat w ramach ostatnich pięciu lat, z wyłączeniem wartości najniższej i najwyższej) i otrzymanej średniej ceny sprzedaży w tym okresie a kwotą wynikającą z iloczynu plonu uzyskanego lub przewidywanego do uzyskania po uwzględnieniu szkód w roku, w którym wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne lub liczby zwierząt i średniej ceny sprzedaży lub prognozowanej ceny sprzedaży danego produktu w województwie otrzymanej w tym roku. 3) koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać „0”. 4) koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”. * niepotrzebne skreślić. ** wybrać Tak lub Nie. Protokół podpisuje Wójt/Burmistrz/Prezydent, lub osoba przez nich upoważniona – jako przedstawiciel organu występującego do Wojewody o powołanie komisji

Stronę 4 protokołu Komisja wypełnia w przypadku wystąpienia wpisów w kolumnach 10 i 11 na stronie 1 protokołu. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 4) W Y J A Ś N I E N I A K O M I S J I D O P R O T O K O Ł U dotyczące kosztów nieponiesionych i dodatkowo poniesionych - kolumny 10 i 11 tabeli ze strony 1 W przypadku, gdy koszty nieponiesione i poniesione dodatkowo równoważą się, komisja może rozważyć nie wpisanie ich do protokołu. W takim przypadku w kolumnie 10 i 11 należy wpisać „0”. Wtedy 4-tej strony „PROTOKOŁU” Komisja nie wypełnia. W przypadku, gdy wystąpiły koszty nieponiesione, należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Koszty nieponiesione: Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Koszty poniesione dodatkowo: W przypadku, gdy wystąpiły koszty dodatkowo poniesione należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Mogą to być: np. nałożone kary w wyniku nie wywiązania się z umowy kontraktacji, świadczenia usług związanych z dodatkowym uporządkowaniem pola – wywiezienie kamieni, namułu po powodzi. Komisja weryfikuje dane z oświadczenia rolnika, biorąc pod uwagę wizję w terenie, dokumenty rolnika dotyczące kosztów dodatkowo poniesionych i własne wyliczenia. Przedstawione powyżej koszty nieponiesione oraz poniesione dodatkowo muszą odpowiadać kwotom w kolumnach 10 i 11 tabeli ze strony 1 protokołu. INNE UWAGI KOMISJI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czytelne podpisy członków komisji: 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ………………………………………………..

Stronę 4 protokołu Komisja wypełnia w przypadku wystąpienia wpisów w kolumnach 10 i 11 na stronie 1 protokołu. Protokół indywidualny na 2014 rok – woj. dolnośląskie (str. 4) W Y J A Ś N I E N I A K O M I S J I D O P R O T O K O Ł U dotyczące kosztów nieponiesionych i dodatkowo poniesionych - kolumny 10 i 11 tabeli ze strony 1 W tych tabelach wpisujemy informacje tylko o tych uprawach w których wystąpiły wpisy w kolumnach 10 i 11 na stronie 1 protokołu. W przypadku, gdy koszty nieponiesione i poniesione dodatkowo równoważą się, komisja może rozważyć nie wpisanie ich do protokołu. W takim przypadku w kolumnie 10 i 11 należy wpisać „0”. Wtedy 4-tej strony „PROTOKOŁU” Komisja nie wypełnia. W przypadku, gdy wystąpiły koszty nieponiesione, należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Koszty nieponiesione: Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Koszty poniesione dodatkowo: W przypadku, gdy wystąpiły koszty dodatkowo poniesione należy uzasadnić wysokość kwoty wykazanej na str. 1 protokołu. Mogą to być: np. nałożone kary w wyniku nie wywiązania się z umowy kontraktacji, świadczenia usług związanych z dodatkowym uporządkowaniem pola – wywiezienie kamieni, namułu po powodzi. Komisja weryfikuje dane z oświadczenia rolnika, biorąc pod uwagę wizję w terenie, dokumenty rolnika dotyczące kosztów dodatkowo poniesionych i własne wyliczenia. Przedstawione powyżej koszty nieponiesione oraz poniesione dodatkowo muszą odpowiadać kwotom w kolumnach 10 i 11 tabeli ze strony 1 protokołu. INNE UWAGI KOMISJI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czytelne podpisy członków komisji: 1. ……………………………………………….. 5. ……………………………………………… 2. ……………………………………………….. 6. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 7. ……………………………………………….. 4. ………………………………………………..

Zakończenie wypełniania protokołu Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego w celu oszacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolniczej, po wypełnieniu, sprawdzeniu i podpisaniu protokołów indywidualnych (w dwóch egzemplarzach), rozdziela je, grupując na te, w których obniżenie przychodu w skali całego gospodarstwa przekroczyło 30 % i pozostałe. Dla każdej grupy protokołów sporządza się odrębne zestawienie – tzw. „Zbiorczy protokół gminny”. UWAGA ! Protokół indywidualny musi zawierać 3 strony i złożone przez producenta rolnego załączniki (Oświadczenia). 87

Zakończenie wypełniania protokołu Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego sporządza „Zbiorczy protokół gminny” w dwóch wersjach oddzielnie: – dla rolników u których wysokość szkód przekroczyła 30%, uprawnionych do ubiegania się o kredyt na wznowienie produkcji lub odtworzenie środków trwałych. – dla rolników u których wysokość szkód nie przekroczyła 30%, uprawnionych do ubiegania się o pomoc w ramach „de minimis” 88

Zakończenie wypełniania protokołu Komisja gminna powołana przez Wojewodę Dolnośląskiego w celu oszacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolniczej, sporządza „Zbiorczy protokół gminny” wpisując do niego tylko niektóre dane z protokołów ujętych w nim producentów rolnych. „Zbiorczy protokół gminny” podpisują: osoba sporządzająca, członkowie Komisji Gminnej i Wójt/Burmistrz/Prezydent. Wydrukowany „Zbiorczy protokół gminny” i protokoły indywidualne z których dane zostały do niego wpisane, przekazywane są do Komisji Rejonowych lub DUW. 89