UBEZPIECZENI I UPRAWNIENI – PODSTAWY PRAWNE Rzeszów, 29 maja 2014 r.

ŚWIADCZENIOBIORCY (PACJENCI) mogą być uprawnieni do świadczeń zdrowotnych z tytułu UBEZPIECZENIA (wyświetlają się w eWUŚ „na zielono”) lub z tytułu UPRAWNIEŃ USTAWOWYCH* * ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [tekst jednolity Dz.U. 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.]

UBEZPIECZENI i CZŁONKOWIE ICH RODZIN UBEZPIECZONY: POSIADA TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO i PŁATNIKA SKŁADEK (np. pracodawca), PŁATNIK DOKONUJE ZGŁOSZENIA DO UBEZPIECZENIA (na druku ZUS ZUA lub ZUS ZZA), PŁATNIK ODPROWADZA SKŁADKI ZDROWOTNE. CZŁONEK RODZINY osoby ubezpieczonej: (np. kształcące się dziecko lub nieposiadający własnego tytułu małżonek) NIE POSIADA WŁASNEGO TYTUŁU DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO i WŁASNEJ SKŁADKI, PŁATNIK GŁÓWNEGO UBEZPIECZONEGO ZGŁASZA GO DO UBEZPIECZENIA (na druku ZUS ZCNA) – na wniosek ubezpieczonego. Ww. osoby powinny być potwierdzane w systemie eWUŚ w okresie ubezpieczenia i przez 30 dni po wygaśnięciu tytułu.

Drugą grupę osób posiadających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowią świadczeniobiorcy nie objęci obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, ale uprawnieni do świadczeń na podstawie szczególnych przepisów ustawowych. Osoby te są nazywane „uprawnionymi”. UPRAWNIONY (brak tytułu, brak płatnika, brak zgłoszenia i składek) – Jego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych wynikają z ustawy

Kto jest uprawniony do świadczeń zdrowotnych mimo braku ubezpieczenia? 1. Osoba, która nie ukończyła 18. roku życia (dziecko), jeżeli posiada obywatelstwo polskie i nie jest zgłoszona do ubezpieczenia z tytułu „członek rodziny” ani z żadnego innego tytułu, jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisu art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Koszty leczenia takich dzieci pokrywa NFZ ze środków budżetu państwa. 2. Kobieta w okresie ciąży, porodu i połogu, jeżeli posiada obywatelstwo polskie i zamieszkuje na terytorium Polski, ale nie jest zgłoszona do ubezpieczenia z żadnego tytułu, jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisu art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. b) ustawy. Koszty leczenia tych osób pokrywa NFZ ze środków budżetu państwa. 3. Absolwenci szkół ponadgimnazjalnych, którzy utracili ubezpieczenie zdrowotne ze względu na zakończenie kształcenia, są uprawnieni do świadczeń zdrowotnych przez okres 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów - na podstawie art. 67 ust. 5 pkt 1) ustawy.

4. Absolwenci szkół wyższych, którzy utracili ubezpieczenie zdrowotne ze względu na zakoń- czenie kształcenia, są uprawnieni do świadczeń zdrowotnych przez okres 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów - na podstawie art. 67 ust. 5 pkt 2) ustawy.  5. Osoba, która utraciła ubezpieczenie zdrowotne ze względu na rozwiązanie umowy o pracę i pobiera z ZUS zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński po ustaniu zatrudnienia, jest uprawniona (wraz z członkami rodziny!) do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania ww. zasiłków - na podstawie przepisu art. 67 ust. 6 ustawy. 6. Osoba, która utraciła ubezpieczenie zdrowotne, ale jest w trakcie ubiegania się o rentę lub emeryturę, jest uprawniona (wraz z członkami rodziny!) do świadczeń zdrowotnych w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury lub renty - na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy. 7. Osoba nieubezpieczona i nieuprawniona na podstawie wyżej wymienionych przepisów, której organ gminy wydał decyzję o uprawnieniu do świadczeń zdrowotnych na okres 90 dni (lub krótszy), jest uprawniona do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisu art. 54 ustawy. Przy ubieganiu się o świadczenia zdrowotne osoba taka powinna przedstawić decyzję organu gminy.

8. Osoby uzależnione, leczone psychiatrycznie, chore na gruźlicę, nosiciele wirusa HIV, jeżeli nie są ubezpieczone, mają uprawnienia do leczenia ww. chorób i uzależnień na podstawie przepisów odrębnych ustaw. Tylko nieubezpieczone dzieci do 18 roku życia system eWUŚ wyświetla jako uprawnione (z komunikatem „DN”). Pozostałe osoby wymienione w punktach 2 - 8 nie są potwierdzane w systemie eWUŚ, ale MAJĄ PRAWO do bezpłatnych świadczeń (również do zniżkowej recepty!) Powinny okazać dokument lub złożyć oświadczenie. UWAGA: Osoba nieubezpieczona ale uprawniona ma prawo do zgłoszenia do ubezpieczenia przez współmałżonka. Co więcej, ubezpieczony małżonek ma obowiązek zgłosić taką osobę do ubezpieczenia. Proszę podpowiadać pacjentom takie rozwiązanie (nie będą musieli składać oświadczeń).

Jeżeli NFZ nie potwierdzi poprzez system eWUŚ uprawnień pacjenta do świadczeń zdrowotnych, a osoba ta wie, że ma do nich prawo, może je potwierdzić poprzez: – przedstawienie dowodu ubezpieczenia lub dokumentu o uprawnieniu albo – złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń (na druku opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia). Przepisy art. 50 ustawy gwarantują Świadczeniodawcom refundację przez NFZ kosztów leczenia pacjentów we wszystkich 3 przypadkach: - jeżeli system eWUŚ potwierdzi uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych, - jeżeli pacjent przedstawi poprawny dowód ubezpieczenia, - jeżeli pacjent złoży pisemne oświadczenie o posiadanym uprawnieniu do świadczeń – według wzoru obowiązującego od 1 stycznia 2013 roku. WSZYSTKIE TRZY SPOSOBY POTWIERDZANIA UPRAWNIEŃ SĄ RÓWNOPRAWNE.

e-WUŚ a UNIA EUROPEJSKA UWAGA: System e-WUŚ w ogóle nie służy do potwierdzania uprawnień osób ubezpieczonych w innych państwach Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Osoby te nie powinny być sprawdzane w e-WUŚ (mają się „świecić na czerwono”) ani tym bardziej nie należy od nich żądać dowodu ubezpieczenia w Polsce ani dawać do wypełnienia oświadczenia, ponieważ NIE SĄ ONE UBEZPIECZONE W POLSCE I NIE MOGĄ PODPISYWAĆ SIĘ POD NIEPRAWDĄ. Osoby te opłacają składki w innym niż Polska kraju UE/EOG, natomiast przebywając w Polsce mogą skorzystać z pomocy medycznej w trybie nagłym i w zakresie niezbędnym na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, wydanej przez zagraniczną instytucję ubezpie- czenia zdrowotnego. Świadczeniodawca rozlicza koszty udzielonych świadczeń z NFZ (Wydział Spraw Międzynaro- dowych) na zasadach obowiązujących od czasu wstąpienia Polski do Unii Europejskiej.  

Wynika to z różnych przyczyn: W praktyce zdarza się, że system eWUŚ może potwierdzić uprawnienia do świadczeń zdrowotnych osobie, która faktycznie aktualnie nie jest ani UBEZPIECZONA ani UPRAWNIONA. Wynika to z różnych przyczyn: – z jakości danych przekazywanych przez ZUS, np. brak wyrejestrowania z tytułu „renta” (która już od dawna nie jest pobierana); – z powodu braku wyrejestrowania ubezpieczonego z tytułu, do którego zgłasza się sam (np. działalność gospodarcza lub dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne); – z powodu braku wyrejestrowania przez ubezpieczonego swojego członka rodziny, który utracił prawo do zgłoszenia np. dorosłe dziecko, które już zakończyło kształcenie; – z błędów płatników składek (źle wypełnione dokumenty zgłoszeniowe, błędne daty zgłoszenia członków rodziny); – z błędów samego systemu (nie ma systemów nieomylnych!).  

NAJWIĘKSZE PROBLEMY PACJENTÓW …. Dotyczą członków rodziny osób ubezpieczonych Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków swojej rodziny, którzy dopiero od dnia zgłoszenia uzyskują prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązek zgłoszenia obejmuje tylko tych członków rodziny, którzy nie są ubezpieczeni z własnego tytułu, to znaczy nie pracują, nie prowadzą działalności gospodarczej, nie są zarejestrowani w urzędzie pracy, nie pobierają renty itd.  

Przez „członka rodziny” ustawa rozumie: 1) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – bez ograniczenia wieku (uwaga: zgłoszenie wnuka jest uzasadnione tylko wtedy, jeżeli nie posiada on ubezpieczonych w Polsce lub innym państwie Unii Europejskiej rodziców, którzy zobowiązani są do zgłoszenia swojego dziecka zawsze w pierwszej kolejności); 2) małżonka (jeżeli nie jest ubezpieczony z własnego tytułu); 3) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (wstępni to: ojciec, matka, dziadek, babcia, pradziadek, prababcia).  

Należy pamiętać, że z chwilą, gdy ubezpieczony zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia (np. po rozwiązaniu umowy o pracę, zakończeniu zlecenia, wyrejestrowaniu z urzędu pracy itd.), to jego członkowie rodziny również utracą ubezpieczenie. Cała rodzina zachowuje prawo do bezpłatnej opieki medycznej jeszcze przez 30 dni po ustaniu ubezpieczenia. U nowego płatnika (np. u nowego pracodawcy) należy ponownie zgłosić członków rodziny. Aby członkowie rodziny mieli prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, powinni być zgłaszani u każdego kolejnego płatnika i z każdego kolejnego tytułu. Status członka rodziny przysługuje tylko osobie nieubezpieczonej w danym momencie z własnego tytułu. W praktyce oznacza to, że np. zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego małżonek, który następnie zarejestruje się w urzędzie pracy lub zatrudni się (nawet na 1 dzień!), powinien zostać wyrejestrowany z ubezpieczenia rodzinnego, natomiast po ustaniu własnego tytułu – powinien zostać ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaniedbanie tego obowiązku powoduje utratę prawa do świadczeń przez członka rodziny.  

Z chwilą, gdy ubezpieczony zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia (np Z chwilą, gdy ubezpieczony zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia (np. po rozwiązaniu umowy o pracę, wyrejestrowaniu z urzędu pracy itd.), to jego członkowie rodziny również utracą ubezpieczenie. Cała rodzina zachowuje prawo do bezpłatnej opieki medycznej jeszcze przez 30 dni po ustaniu ubezpieczenia. U nowego płatnika należy ponownie zgłosić członków rodziny. Aby członkowie rodziny mieli prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, powinni być zgłaszani u każdego kolejnego płatnika i z każdego kolejnego tytułu. Status członka rodziny przysługuje tylko osobie, która w danym momencie nie ma własnego tytułu. W praktyce oznacza to, że np. zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego małżonek, który następnie zarejestruje się w urzędzie pracy lub zatrudni się (nawet na 1 dzień!), traci ubezpieczenie „rodzinne”. Powinien zostać wyrejestrowany z ubezpieczenia rodzinnego, natomiast po ustaniu własnego tytułu – powinien zostać ponownie zgłoszony. Zaniedbanie tego obowiązku powoduje utratę prawa do świadczeń przez członka rodziny. Jeżeli dorosłe uczące się dziecko, zgłoszone do ubezpieczenia przez rodzica, np. podejmie na wakacjach zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, to również na czas zatrudnienia powinno być wyrejestrowane z ubezpieczenia „rodzinnego”, a po zakończeniu swojej pracy – powinno zostać ponownie zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica.  

WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY Z UBEZPIECZENIA Oprócz obowiązku zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego istnieje również obowiązek wyrejestrowania członka rodziny z tego ubezpieczenia, z chwilą, gdy nie spełnia on już ustawowych kryteriów członka rodziny nieubezpieczonego z własnego tytułu. Najczęstsze przyczyny wyrejestrowania to: - ukończenie kształcenia przez dorosłe dziecko, - ukończenie 26 lat przez dziecko, które kształci się nadal (po 26. roku życia obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i opłacania składek przejmuje szkoła wyższa), - nabycie przez członka rodziny własnego tytułu do ubezpieczenia, - rozwód małżonków, - przeniesienie miejsca zamieszkania członka rodziny poza Unię Europejską.  

Kierownik Sekcji Ewidencji DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ  Elżbieta Małecka Kierownik Sekcji Ewidencji Tel. (17) 86-04-230 E-mail: ewidencja@nfz-rzeszow.pl