Zaburzenia snu i jak sobie z nimi radzić Tomasz Wieczorek Katedra Psychiatrii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Rozkład jazdy Fizjologia snu – podstawy Zmiany we śnie związane z wiekiem Zaburzenia snu – klasyfikacja Bezsenność i obturacyjny bezdech senny Higiena snu

Fizjologia snu Sen jest podstawową biologiczną potrzebą organizmu (popędem) Jest stanem obniżonej świadomości, przeciwnym do stanu czuwania Sen to nie jest stan bierny Aktywność układu nerwowego jest zachowana i podlega stałym cyklicznym zmianom

Kiedy zasypiamy? Sen pojawia się, gdy są spełnione 3 podstawowe warunki: Rytm okołodobowy wskazuje, że dana pora jest właściwa dla snu Organizm jest zrelaksowany Pojawiło się biologiczne zapotrzebowanie na sen

Dlaczego śpimy? Regeneracja organizmu po obciążeniach minionego dnia Również regeneracja układu nerwowego i narządów zmysłów Dominacja procesów anabolicznych – „odtwarzających” komórki, tkanki i ich zapasy Utrwalanie pamięci Włączanie nowych doświadczeń do struktury osobowości (?)

Sen z gwałtownymi ruchami gałek ocznych (REM) Fazy snu Sen z gwałtownymi ruchami gałek ocznych (REM) Sen nie-REM (NREM albo Non-REM) NREM 1 (sen płytki) NREM 2 NREM 3 (sen głęboki, tzw. wolnofalowy – SWS)

Utrzymanie lub zwalnianie aktywności alfa (8-12 Hz) Stadium Ruchy ciała Ruchy gałek ocznych Elektromiografia (EMG) Elektroencefalografia (EEG) NREM 1 Stały tonus mięśni mimicznych i kończyn ze zmianą pozycji co 15-20 minut Powolne, okrężne Stała aktywność Utrzymanie lub zwalnianie aktywności alfa (8-12 Hz) NREM 2 j.w. Powolne, okrężne lub brak Spadek aktywności Iglice lub kompleksy K, niska amplituda NREM 3 (SWS) brak Fale wolne (0,5 – 2 Hz), aktywność delta REM Zwiotczenie, pojedyncze delikatne ruchy mimiczne i kończyn Gwałtowne, zborne Brak aktywności Zmienna częstotliwość, niska amplituda, artefakty okoruchowe

https://kevinbinz.com/2016/09/09/why-we-sleep/

Przebieg zdrowego snu http://www.sleepsomatics.com/sleepsomatics-journal-blog-about-sleep/2014/7/7/what-is-restorative-sleep

Fizjologia snu a wiek Dobowe zapotrzebowanie na sen maleje wraz z wiekiem przez całe życie! W okresie dorastania typowe jest tzw. opóźnienie fazy snu W starszym wieku ma miejsce zjawisko odwrotne – przyspieszenie fazy snu Z wiekiem udział procentowy NREM 3 w całym czasie trwania snu jest coraz mniejszy, a sen REM pojawia się wcześniej

Fizjologia snu a wiek Z wiekiem sen jest częściej przerywany i mniej wydajny: 70-latek śpi przez około 80% czasu spędzanego w łóżku nastolatek przesypia około 90-95% czasu spędzonego w łóżku Regulacja rytmu okołodobowego może być zaburzona z powodu mniejszej ekspozycji na światło: Styl życia bardziej „domowy” Zmniejszenie przezierności rogówki i soczewki oka

https://www.aafp.org/afp/1999/0501/p2551.html

Fizjologia snu a wiek Przyspieszenie fazy snu o średnio 1 godzinę powoduje stopniową zmianę rytmu dnia (chronotypu)

Fizjologia snu a wiek Zmiany w strukturze snu i rytmie okołodobowym są wywołane różnymi czynnikami: fizjologicznymi, bezpośrednio związanymi ze starzeniem się neuronów i zanikiem połączeń synaptycznych zależnymi od stylu życia i środowiska: mniejsza aktywność fizyczna mniejsza ekspozycja na światło zmiana rytmiki funkcjonowania w ciągu dnia

Zaburzenia snu Henry Fuseli (Johann Heinrich Füssli) – „Nocna mara”, 1781, Institute of Arts, Detroit, olej na płótnie

Klasyfikacja wg ICSD-3 Bezsenność (przyczyny organiczne i nieorganiczne, przewlekła i krótkotrwała) Zaburzenia oddychania w trakcie snu (np. obturacyjny bezdech senny) Hipersomnie (narkolepsja-katapleksja, hipersomnia idiopatyczna, inne) Zaburzenia rytmu okołodobowego Parasomnie (np. somnambulizm, koszmary nocne) Zaburzenia ruchowe w trakcie snu

Bezsenność wg ICSD Bezsenność: 1. Bezsenność przewlekła (powyżej 3 miesięcy) – ma kilka podtypów 2. Bezsenność krótkotrwała – do 3 miesięcy (jedna postać) 3. Bezsenność inna (other insomnia disorder) – rozpoznajemy, gdy pacjent ma problemy ze snem, ale nie spełnia wszystkich kryteriów diagnostycznych bezsenności B. Pojedyncze objawy i warianty normy: 1. Nadmierny czas spędzany w łóżku (Excessive Time in Bed) 2. Short Sleeper

Bezsenność przewlekła – kryteria ICSD-3 Zgłaszane trudności związane ze snem/czuwaniem nie mogą być tłumaczone jedynie nieadekwatną sposobnością (wystarczająco dużo czasu jest przeznaczone na sen) lub nieadekwatnymi warunkami snu (otoczenie jest bezpieczne, ciemne, ciche i wygodne) Trudności ze snem i powiązane objawy w ciągu dnia występują co najmniej 3 razy w tygodniu Trudności ze snem i powiązane objawy w ciągu dnia występują przez co najmniej 3 miesiące Trudności ze snem/czuwaniem nie mogą być wytłumaczone innym zaburzeniem snu A. Pacjent zgłasza lub rodzic/opiekun pacjenta obserwuje jedno lub więcej z poniższych: 1. Trudność w zaśnięciu 2. Trudność w utrzymaniu snu 3. Budzenie się wcześniej niż planowano 4. Opór przed pójściem do łóżka według ustalonego rozkładu dnia 5. Trudność w zaśnięciu bez interwencji rodzica/opiekuna B. Pacjent zgłasza lub rodzic/opiekun obserwuje jedno z poniższych w związku z nocnymi trudnościami ze snem: 1. Zmęczenie/złe samopoczucie 2. Upośledzenie pamięci, uwagi lub koncentracji 3. Pogorszenie funkcjonowania społecznego, rodzinnego, zawodowego lub szkolnego/akademickiego 4. Zaburzenia nastroju, drażliwość 5. Senność w ciągu dnia 6. Problemy behawioralne (hiperaktywność, impulsywność, agresja) 7. Zmniejszona motywacja, energia, inicjatywa 8. Skłonność do błędów, wypadków 9. Zamartwianie związane ze snem lub brak satysfakcji ze snu

Bezsenność – współistniejące zaburzenia Psychiatryczne Ogólnomedyczne Neurologiczne Nadużywanie substancji/ uzależnienie Zaburzenia depresyjne Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) Choroby neurozwyrodnieniowe Alkohol Choroba afektywna dwubiegunowa Cukrzyca Śmiertelna rodzinna bezsenność Nikotyna Zaburzenie lękowe uogólnione Przewlekłe choroby nerek Choroby naczyń CUN Kofeina Zaburzenie lękowe z napadami paniki Zakażenie HIV Stwardnienie rozsiane Marihuana Zaburzenie stresowe pourazowe Nowotwory Urazy CUN Opiaty Schizofrenia Choroby reumatyczne Zespół niespokojnych nóg Dopalacze Przewlekły ból Kokaina Bezdech senny Amfetamina

Bezsenność - leczenie Higiena snu i psychoedukacja Metody niefarmakologiczne – podstawa leczenia przewlekłej bezsenności! Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I) Techniki relaksacyjne Higiena snu i psychoedukacja 2. Leczenie farmakologiczne – powinno trwać możliwie krótko i odbywać się w połączeniu z postępowaniem niefarmakologicznym 3. Fototerapia i aktywność fizyczna

Obturacyjny Bezdech Senny http://curemysleepapnea.com/obstructive-sleep-apnea/

Obturacyjny Bezdech Senny – czynniki ryzyka (STOP BANG) S (snoring loudly) – głośne chrapanie T (tired in the daytime) – zmęczenie w ciągu dnia O (observed stop breathing) – zauważalne zatrzymania oddechu podczas snu P (blood pressure) – nadciśnienie tętnicze, często lekooporne B (BMI) > 35 A (age) > 50 lat N (neck circumference) – obwód szyi u mężczyzn > 43 cm, u kobiet > 41 cm G (gender) – płeć: męska

Obturacyjny Bezdech Senny Częstość występowania: 4-7% mężczyzn, 2-4% kobiet Prowadzi do istotnego pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia (upośledzenie funkcji poznawczych: uwagi, pamięci); wzrasta ryzyko zgonu z powodu wypadków komunikacyjnych Prowadzi do nawracających epizodów spadku natlenowania krwi podczas snu, mogącego być czynnikiem uszkadzającym barierę krew-mózg, co przyczynia się istotnie do procesów neurozwyrodnieniowych (chorób otępiennych)

Obturacyjny Bezdech Senny Jest częstą przyczyną nadciśnienia lekoopornego, przez co istotnie zwiększa ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych (zawały, udary) Diagnostyka – złotym standardem jest polisomnografia! Leczenie – w zależności od stopnia – modyfikacja stylu życia i czynników ryzyka, w dalszym etapie aparat wysuwający żuchwę lub CPAP (specjalna maska do oddychania)

http://www. deardoctor http://www.deardoctor.com/inside-the-magazine/issue-32/oral-appliances-for-sleep-apnea/

https://upload. wikimedia. org/wikipedia/commons/thumb/7/7f/CPAP https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/7f/CPAP.png/280px-CPAP.png

Profilaktyka – zdrowy sen! Evelyn De Morgan (Pickering) – „Noc i sen”, 1878, Wightwick Manor, Wolverhampton, Anglia, olej na płótnie

Racja metod niefarmakologicznych Pacjenci mający problemy ze snem często modyfikują swój styl życia, wprowadzając tzw. zachowania utrwalające bezsenność. Metody niefarmakologiczne mają za zadanie eliminację tych zachowań i promowanie profilaktyki dobrego snu (higieny snu). Do zachowań utrwalających bezsenność zaliczamy: wydłużenie czasu spędzanego w łóżku, próby wyrównywania niedoboru snu poprzez wcześniejsze kładzenie się spać lub pozostawanie dłużej w łóżku po bezsennej nocy, drzemki w ciągu dnia, rezygnację z aktywności fizycznej, próby zaśnięcia na siłę i oczekiwanie na sen w łóżku, nawet wtedy, gdy sen nie przychodzi, wieczorne oczekiwanie z napięciem i lękiem na to jaka okaże się kolejna noc, nadmierne zajmowanie się jakością własnego snu, zbyt częste i długie przyjmowanie leków nasennych lub spożywanie alkoholu przed snem.

Higiena snu Ograniczaj czas spędzany w łóżku. Nie próbuj zasnąć na siłę. Usuń zegarek z zasięgu wzroku w sypialni. Zmęcz się fizycznie późnym popołudniem. Unikaj kofeiny, nikotyny i alkoholu. Prowadź regularny tryb życia. Rano wstawaj zawsze o tej samej porze. Zjedz kolację 3 godziny przed snem i ewentualnie lekką przekąskę późnym wieczorem. Unikaj silnego światła wieczorem i ciemnych pomieszczeń w ciągu dnia. Unikaj drzemek w ciągu dnia. (Stepanski i Wyatt 2003)

Długiego i produktywnego snu! William Ernest Reynolds-Stephens, „W objęciach Morfeusza”, 1894, zbiory prywatne, olej na płótnie