Diagnoza do psychoterapii cz.II Bernadetta Izydorczyk

Plan treści cyklu wykładowego Diagnoza psychodynamiczna struktury osobowości (wymiar neurotyczny -psychotyczny – borderline) Składowe i kryteria do oceny klinicznej (charakterystyczne obrony, poziom integracji tożsamości, adekwatność testowania rzeczywistości, zdolność wglądu we własną patologię, natura pierwotnego konfliktu, przeniesienie/przeciwprzeniesienie)

Nawiązać kontakt i relację - rozpocząć tym samym diagnozowanie Kliniczna diagnoza zaburzeń osobowości to trwający w czasie proces, w którym należy: Nawiązać kontakt i relację - rozpocząć tym samym diagnozowanie Zrozumieć pacjenta na poziomie werbalnym i nieświadomym 1)analiza poprzeczna :zachowań i objawów dysfunkcji(historia objawu) 2) wielopoziomowa diagnoza struktury osobowości Nadać charakter leczeniu(terapii): redukcja objawów, rozwój wglądu, poczucia sprawstwa, tożsamości, wartości własnej, radzenia sobie z afektami spójności Ja, zdolności do miłości, pracy i zabawy

Stadia rozwojowe u dzieci a rozwój zaburzeń osobowości Aktualne zaburzenia osobowości - to odzwierciedlenie wczesnodziecięcych matryc (sposobów) rozwiązania stadiów/faz rozwojowych Matryce te wyznaczają wzorzec wg. którego odbieramy późniejsze doświadczenia - rozumiemy je i nieświadomie stosujemy (w nieprawidłowy dla zdrowia psychicznego sposób)

Struktura ego a wzorzec relacji Ja- inni ludzie Patologia struktury osobowości zawsze zawiera : prymitywny rozwój struktury ego i nieprawidłowe (niedojrzałe, prymitywne) wzorce relacji z obiektem – inną osobą)

Cechy i styl obron w osobowości a zaburzenia struktury osobowości Uznanie kogoś za posiadającego cechy np. obsesyjne, kompulsyjne, histeryczne, schizoidalne ,depresyjne itd. Nie musi oznaczać osoby chorej na zaburzenia osobowości

Diagnoza kliniczna zaburzeń osobowości Dane nieświadomie przekazywane (projekcja, przeniesienie, symbol ) Wywiad kliniczny, obserwacja ,testy Dane werbalne (świadome)

O czym warto pamiętać od początku nawiązywania kontaktu 1).Diagnoza kliniczna i relacja ma szansę na dobry start jeśli pacjent poczuje pewność klinicysty - brak nieadekwatnego lęku, przekonanie, iż odpowiednie leczenie może rozpocząć się, jak tylko pacjent zostanie lepiej zrozumiany - zanim psycholog - terapeuta osiągnie pełne rozumienie dynamiki i struktury charakteru pacjenta 2)Pacjent wyczuwa niepewność terapeuty – może to prowadzić do różnego rodzaju błędów jatrogennych 3)Wstępna hipoteza nie musi być ”prawidłowa” by dostarczyć korzyści pacjentowi w kontakcie (umożliwia terapeucie obniżającą lęk aktywność bez względu na to, czy zostanie poparta późniejszym materiałem klinicznym).Ważne budowanie relacji i przymierza potem pogłębiona diagnoza psychodynamiczna.

4)Psycholog może sformułować tymczasową diagnozę, bez szkody dla procesu - pacjent z zaburzeniami osobowości prawdopodobnie z wdzięcznością przyjmie powściągnięcie przez psychologa swych ambicji i okazanie przez niego ostrożności w wyborze diagnozy 5) Doświadczenie diagnozy daje również obu uczestnikom procesu zajęcie - zanim klient pozna psychologa na tyle, by otworzyć się przed nim spontanicznie bez wspierającej struktury wywiadu 6)Często umożliwia psychologowi terapeucie zdobycie informacji, które trudno będzie pacjentowi ujawnić w dalszym toku leczenia, gdy rozwój silnych reakcji przeniesieniowych może zahamować swobodne wyrażanie różnych kwestii 7)Ważne jest wyznaczanie przez psychologa realistycznych celów - brak motywacji u terapeuty i emocjonalne jego wycofanie - uczucie oszukania, zmartwienia wzmacniane przez nierealistyczne oczekiwania psychologa - terapeuty 8)Psychologowie , którzy sami są depresyjni, mają skłonność do wykorzystywania każdego wyraźnego niepowodzenia w diagnozie i terapii jako okazji do samokrytyki. Możliwość diagnozowania pozwala na utrzymanie zdrowego rozsądku w relacji z pacjentem

objaw a poziom destabilizacji struktury osobowości Poziom zaburzenia struktury osobowości określa dostosowanie prognoz w leczeniu Różnicowanie rokowań - oczekiwanie od pacjenta z zaburzeniem charakteru postępu w takim samym stopniu, jakiego można oczekiwać od osoby, u której rozwinęła się neurotyczność – naraża psychologa - terapeutę na porażkę objaw a poziom destabilizacji struktury osobowości Neurotyzm borderline psychotyzm

Diagnoza - ustalić, jaki rodzaj struktury osobowości Objaw Poziom borderline Poziom psychotyczny Bez destabilizacji -kryzys Poziom neurotyczny

Wzorzec relacji Struktura Ego - testowanie rzeczywistości Mechanizmy obronne Struktura Ego - testowanie rzeczywistości Natura pierwotnego konfliktu(przeniesienie –przeciwprzeniesienie Wzorzec relacji Refleksyjność –zdolność do wglądu Poziom integracji tożsamości

Ocena możliwości pacjenta w zakresie: Poziomu dojrzałości w nawiązania kontaktu (wzorca relacji) Zastosowania procedur terapeutycznych, które ze względu na tematykę ,tempo i cele pracy będą odpowiednie do poziomu integracji psychicznej, redukcji objawów poziom dojrzałości mechanizmów obronnych i adaptacyjnych – analiza możliwości w zakresie rozwijania specyfiki przeniesienia (neurotyczne, prymitywne) poziom dojrzałości struktury ego i zasobów osoby (ego syntoniczne – dystoniczne) poziom zdolności do uzyskiwania emocjonalnego i poznawczego wglądu

Diagnoza psychodynamiczna - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji struktury osobowości Struktura osobowości Ocena Neurotyczna Zab.osobowości Prepsychotyczna Oszacowanie zasięgu rozwoju indywiduacji: psychotyczny borderline neurotyczny Poziom rozwojowy struktury osobowości paranoidalny depresyjny schizoidalny Styl(rodzaj) mechanizmów obronnych

Obszary ,których nie można zmienić (I ) Problemy rozwojowe( II ) Diagnoza psychopatologii osobowości u jednostki - obszary do oceny(wywiad kliniczny) Obszary ,których nie można zmienić (I ) Ocena cech temperamentu Zaburzenia genetyczne, wrodzone, somatyczne mające wpływ na psychikę, uszkodzenia OUN, niepodlegające zmianie czynniki fizyczne i okoliczności życiowe, osobiste doświadczenia Problemy rozwojowe( II ) Ocena czy trudność wynika z konfliktu czy zahamowania rozwoju Ocena poziomu doświadczania lęku i depresyjności Ocena stylu przywiązania Ocena poziomu rozwoju struktury osobowości Psychotyczny, borderline, neurotyczny Mechanizmy obronne (III) Prymitywne (niedojrzałe, narcystyczne) tzw. pierwotne, niższego rzędu(projekcyjna identyfikacja, rozszczepienie) Neurotyczne ,tzw. wtórne ,wyższego rzędu (wyparcie, tłumienie, racjonalizacja,intelektualizacja, reakcja upozorowana)

Diagnoza psychopatologii osobowości u jednostki – obszary do oceny cd. Ocena kluczowych afektów (IV) Ocena możliwości pacjenta do oddzielenia afektu od działania Ocena zdolności do zwerbalizowania afektu Radzenie sobie z negatywnymi afektami żal, gniew, różnicowanie poczucia winy i wstydu(ważne w regulacji afektywnej)! Ocena identyfikacji i wzorców relacji (V) Ocena prymitywności/dojrzałości wzorca identyfikacji opiekuna (anaklityczna z opiekunem bądź introjekcja nieprawidłowych wzorców) Identyfikacja przez przeniesienie Identyfikacja etniczna, rasowa, religijna itp.. Ocena poczucia wartości i patogennych przekonań (VI,VII) Ocena wzorca poczucia wartości własnej Ocena patogennych przekonań

Diagnoza psychodynamiczna - etap I :”twarde realia” - ocena tego czego nie można zmienić Temperament Zaburzenia genetyczne, wrodzone, Somatyczne wpływ na psychikę Uszkodzenia OUN(urazy mózgu) Nie podlegające zmianom czynniki fizyczne Nie podlegające zmianie okoliczności życiowe Tego nie da się zmienić – można tylko zmodyfikować sposób wyrażania w zachowaniu!! Osobiste doświadczenia

Zaburzenia genetyczne ,wrodzone i somatyczne mające w bezpośredni wpływ na psychikę 1.Alkoholowy zespół płodowy 2.Choroby somatyczne powodujące zmiany psychiczne(często depresyjne)-cukrzyca, borelioza, nadczynność tarczycy, stwardnienie rozsiane, anemia złośliwa, reumatoidalne zapalenie stawów 3) Pierwsze zaburzenia o podłożu biologicznym(schizofrenia, zab.nastroju…) 4.Gdy tzw. dziwne objawy(trudno sklasyfikować do kategorii dgn.) - istotny jest dokładny wywiad rozwojowy(urazy okołoporodowe, nadużywanie środków psychoaktywnych przez matkę w ciąży) 5.Konsultacje medyczne(np. neurologiczna)

Uszkodzenia OUN - urazy mózgu(zmiany nieodwracalne wskutek urazu, choroby, zatrucia) „Organiczna podatność” na objawy psychiczne - może być wyzwolona pod wpływem tzw. sytuacji trudnej(np. brak zdolności do ambiwalencji i reakcje podobne do mech. rozszczepienia - u chorych z uszk. OUN)- nie mylić z borderline! Autodestruktywność i psychopatyczność reakcji (uszk. OUN) -nie mylić z zab. osobowości Nadużywanie środków psychoaktywnych – alkohol, marihuana, inne(obniżenie sprawności intelektu, zmiany osobowości) – np.zespół Korsakowa,

Czynniki fizyczne - nie podlegające zmianie Poczucie integralności własnego ciała(ego cielesne to podstawa ego psychicznego ) Uwzględnić rozpoznanie i pomoc w mech. zaprzeczenia(sposób radzenia sobie z fizycznymi ograniczeniami) np. u osób z nowotworami, AIDS i HIV, Oszpecenia i okaleczenia ciała – diagnoza emocji z tym związanych i uwzględnienie ich w relacji diagnozowania ( wątki do analizy przeniesienia)

Niepodlegające zmianie okoliczności życiowe Nawet ludzie „normalni” muszą przeżyć żałobę i porzucić cele, których nie da się osiągnąć – uznać frustrację pragnień dziecięcych! Często osoba przyjmuje postawę obronną (zaprzecza) – częste np. w diagnozie osób z grup mniejszościowych, posiadający upośledzone dzieci, rodziców itd., poddani słusznej karze ,w trudnościach finansowych i innych, na które nie ma „szybkiego lekarstwa”

Osobiste doświadczenia i uznanie ich nieodwracalności Doświadczone w życiu urazy psychiczne i cierpienia - mechanizm zaprzeczania i tendencji do szukania pozycji uprzywilejowanej(ze względu na niesprawiedliwość w życiu należy im się zadośćuczynienie od psychologa, terapeuty) Trudne dla osób np. które w swoim przekonaniu popełnili w przeszłości błędy, grzechy. Ważne porzucenie pragnień magicznego przeobrażenia przeszłości – zastąpienie tego żałobą ,żalem itp.

Ocena poziomu rozwoju struktury osobowości Diagnoza kliniczna - psychodynamiczna (II etap) : Ocena problemów rozwojowych (dojrzewanie) Ocena konflikt czy zahamowanie rozwoju? Cierpienie, objaw to wynik bezpośredniego bodźca ,reaktywującego nieświadomy konflikt czy odbicie zahamowania rozwoju psychicznego Ocena poziomu rozwoju struktury osobowości Poziomy: Neurotyczny. zab. osobowości borderline psychotyczny Ocena stylu przywiązania Ocena poziomu doświadczania lęku i depresji Różnicowanie lęku w zależności od fazy rozwoju :symbiotyczna,separacji-indywiduacji , edypalna. Ocena dojrzałości mechanizmów obronnych (Styl:paranidalny, depresyjny,…

W wywiadzie klinicznym ważne są….. Psychopatologia zaburzeń osobowości - podłoże rozwojowe ( w wywiadzie dociekania co ta osoba wie o okresie niemowlęctwa i dzieciństwa) 1.Pytania o najwcześniejsze wspomnienia jako główne wątki osobowości 2)Reakcje na separację w dzieciństwie( pytania o żłobek, przedszkole, inne) 3) pyt. o zmiany w życiu rodzinnymi reakcje osoby na nie 4).pyt. o choroby i wypadki w dzieciństwie, przebieg nauki, pracy 5)pyt.o kontakty i życie seksualne(erotyczn

Ocena poziomu rozwoju struktury osobowości (charakteru) Modele rozwoju psychicznego a zaburzenia osobowości

W wywiadzie klinicznym - ocena poziomu rozwoju struktury osobowości (charakteru): Czy główne problemy(trudności) osoby wynikają z fazy oralnej (Freud) –symbiotycznej(Mahler) czy analnej(Freud) separacji-indywiduacji(Mahler)

Czy pacjent sytuuje się na poziomie inaczej mówiąc , ocena: Czy pacjent sytuuje się na poziomie 1) Psychotycznym (symbiotycznym) 2)borderline 3)Neurotycznym U każdego z nas występują aspekty wszystkich trzech poziomów – zwykle jeden dominuje

Poziomy rozwoju - typ zaburzenia osobowości Osobowość schizoidalna i schizotypowa(wzorzec dziwacznych ,wyalienowanych społecznie zachowań , „brak potrzeby kontaktu i relacji emocjonalnej z innymi, cechy myślenia - dziwacznego -nawet magicznego, zniekształconego bez urojeń ,) Osobowość paranoiczna(wzorzec nieufności i podejrzliwości – złosliwość, wrogość innych wobec jednostki) Osobowość symbiotyczna(wzorzec totalnej zależności w relacjach –”bez Ciebie jestem niczym” ,zlanie z innymi –korzystanie z ich granic) Symbiotyczno-psychotyczny – zaburzenia dziwaczno-ekscentryczne Osobowość borderline (wzorzec impulsywności i niestałości wrelacjach międzyludzkich) Osobowość histrioniczna(wzorzec zachowań zdominowany nieadekwatnym i przesadnym emocjonalnym reagowaniem - koncentrowaniem uwagi na sobie) Osobowość narcystyczna(wzorzec emocjonalnego reagowania oparty o samouwielbienie, przecenianie wartości własnej i potrzebę stałego podziwu) –brak empatii Osobowość dyssocjalna(psychopatyczna) – wzorzec reakcji bez empatii ,lekceważenia i naruszania praw innych –defekt uczuć wyższych Borderline - zaburzenia dramatyczno-niekonwecjonalne Lękowa(unikająca) –wzorzec unikania ryzyka, odpowiedzialności Anankastyczna –wzorzec –dominacja zachowań opartych o porządek,perfekcjonizm i potrzebę stałej kontroli Neurotyczny –zaburzenia unikająco -lękowe

Zaburzenia osobowości Faza oralna(symbioza) Faza analna(separacji-indywiduacji) Podstawowy konflikt: ufność-nieufność Dezorientacja co do uczuć i myśli ,które są w pacjencie, a które pochodzą z zewnątrz Trudności w testowaniu rzeczywistości Utrudniona regulacja afektu Trudności w budowie poglądu na temat najważniejszych ludzi z otoczenia(opisywani w sposób niejasny-ogólny, ” mętne pojęcia” Trudności w określeniu własnej tożsamości(kim jest: kobietą, mężczyzną;hetero czy homosex;dobry-zły Psycholog –czuje się niespokojny, przytłoczony w niejasny sposób Psycholog czuje zmagania między autonomią a wstydem i niepewnością; pochłonięciem a depresją zpowodu odrzucenia Naprzemienne stany ego W psychologu silne przeciwprzeniesienia (wrogość, zniechęcenie, fantazje o ratowaniu) Wyobrażenia psychologa o innych z otoczenia pacjenta są zawsze albo dobre albo złe role Testowanie rzeczywistości-dobre (adekwatne )ale Tożsamość niepewna

Zaburzenia osobowości cd. Faza edypalna Faza analna(separacja-indywiduacja)cd. Podatność na konflikty dotyczące seksualności, agresji i/lub zależności Zdolność do zachowania stałości obiektu , Zdolność do różnicowania złożoności Ja i inni Tolerancja na ambiwalencję Zdolność do przyjęcia postawy obserwatora wobec własnego życia afektywnego Zdolność do wyrzutów sumienia i poczucia odpowiedzialności Pewne badanie rzeczywistości Jednostka ma poczucie odrębności a cierpienie jest ograniczone do określonej sfery Relacje odznaczają się oddaniem, rozwagą oraz zrozumieniem złożoności innych Próby rozwiązywania trudności – dominują prymitywne mechanizmy obronne Zaprzeczenie Rozszczepienie Projekcyjna identyfikacja

Pozycja schizoidalno-paranoidalna Diagnoza psychodynamiczna poziomu rozwoju psychicznego(M. Klein, H.Ogden) Specyficzne, niedojrzałe mech. obronne Ego, formy relacji z obiektem, lęk, specyficzna podmiotowość; nie istnieje w formie czystej Pozycja( u innych faza) -rozwojowy tryb dostarczania określonych doświadczeń Organizujący wpływ na świat wewnętrzny – Rozwój psych. ulega przekształceniom od prymitywnej poz. schizoidalno-paranoidalnej do depresyjnej Pozycja depresyjna (neurotyzm) Pozycja schizoidalno-paranoidalna

Pozycja depresyjna - neurotyzm Wzrasta u dziecka zdolność do tolerowania frustracji z powodu nieobecności matki: dziecko może przebywać poza zasięgiem wzroku matki, ma możliwość wytrzymania tego stanu frustracji, przestaje w sposób fragmentaryzujacy przeżywać swoją samotność nieobecna matka - nie jest przeżywana jako zła, prześladowcza pojawia się smutek, żal (zmiana rozwojowa) Dziecko nabywa możliwości interesowania się swoim wnętrzem. Wzrost poczucia realności, możliwość przeżywania smutku i żalu. przeżywania obiektów –dziecko zaczyna przeżywać obiekt całościowo Obrony depresyjne Obrony maniakalne Ok.4-5 mż

Pozycja schizoidalno –paranoidalna Prymitywna organizacja charakteru Słabo zorganizowane ego, Lęk przed unicestwieniem ,prześladowczy(paraniodalny) Prymitywne mechanizmy obronne(narcystyczne Projekcyjna identyfikacja Rozszczepienie -Projekcja (psychotyczna) -- introjekcja Prymitywna Idealizacja zniekształcenie

Prymitywne mechanizmy obronne Rozszczepienie Zewnętrzne obiekty podzielone są na „całkiem dobre „ lub całkiem”złe”. Reagowanie w sposób całkowicie przeciwstawny wobec innych, siebie , ciała, wartości, emocji i myśli i in.) Projekcyjna identyfikacja Przypisywanie innej osobie nie akceptowanych własnych przeżyć ,jednocześnie przeżywając je jako reakcje na przeżycia odbiorcy projekcji Zachowanie osoby projektującej wywiera na odbiorcę presję przeżywania siebie i zachowywania się zgodnie z projekcyjną fantazją

Projekcyjna identyfikacja - komunikacja przez wpływ (funkcje w relacji) Mówimy „przy kimś ” zamiast „do kogoś” w relacji z pacjentem Funkcja komunikacyjna – np. „przekazanie” przez pacjenta jego uczuć z okresu prewerbalnego (np. lęku, zawiści. bólu, pocz. winy) „Pozbycie się czegoś” – niechcianych aspektów osobowości w pracy terapeutycznej – muszą one „wrócić” tj. być ponownie zintrojektowane przez pacjenta Kontrola obiektu (np. w terapii kontroluje jak czuje się terapeuta,psycholog: „wkłada” poczucie beznadziei, złości,dewaluacji itp.)

różnicowanie Projekcyjna identyfikacja projekcja Rodzaj silniejszej formy projekcji zawsze musi być w relacji zawsze jest procesem dynamicznym(projekcja-introjekcja) w relacji z obiektem pacjent „wkłada” w drugą osobę różne aspekty siebie(self, uczucia….),żeby za niego przeżywać, ”nosić”, przetwarzać Zawiera się w projekcyjnej identyfikacji Czegoś chcemy się pozbyć -”rzutujemy” na zewnątrz = „z siebie” – nie ma intencji ukierunkowania na coś,kogoś różnicowanie

Projekcyjna identyfikacja Podstawowa forma komunikacji niemowlęcia z matką ,pacjenta z głębokimi zaburzeniami osobowości z terapeutą (główna płaszczyzna rozwijanego przeniesienia) W kolejnych latach rozwoju – jest obecna np. kiedy pozbywamy się uczuć zawiści, lęku, złości, niechcianych całych aspektów self W prawidłowy rozwoju –równowaga w doświadczeniach emocjonalnych(gdy przewaga złych - nie ma podstaw „dobrego przetworzenia” – dochodzi do patologicznego używania proj. identyfikacji w codziennym funkcjonowaniu Matka (odbiorca projekcji dziecka) – odrzuca je (=nie przetwarza) - dziecko ”zalewa lęk” – rozszczepienie ego – fragmentacja self i fragmentacja obiektu(DEZINTEGRACJA)

Projekcyjna identyfikacja Udana nieudana Pomieszczanie –przyjęcie wyprojektowanych przez dziecko(pacjenta) uczuć, innych aspektów self, przetwarzanie ich poprzez własny aparat psychiczny Rozwój psychiczny dalszy –dojrzalsze mechanizmy obronne(m.in.neurotyczne) Pacjent może projektować też tzw. dobre aspekty – „żeby je chronić”(terapeuta to „dobry” magazyn) Nie przyjęcie(odbicie) wyprojektowanych przez dziecko(pacjenta) uczuć, aspektów self Dziecko(pacjent) w stanie -zalania lękiem, zniekształcenia percepcji i zerwania więzi W efekcie –porażka rozwojowa-psychotyzm(dezintegracja i próby ‚wkładania tego” w psychologa).Jeśli „odbija’ – pogłębia się patologia Projekcyjna identyfikacja

Ocena poziomu organizacji struktury osobowości(charakteru) Czy pacjent sytuuje się na poziomie 1)symbiotyczno-psychotycznym 2)borderline 3)Neurotycznym U każdego z nas występują aspekty wszystkich trzech poziomów – zwykle jeden dominuje

Diagnoza poziomu(jakości doświadczania) lęku Faza symbiotyczna Lęk prze unicestwieniem Faza separacji Lęk separacyjny Faza edypalna Lęk edypany(superego)

Diagnoza lęku – organizacja osobowości(charakteru) Strach przed siłą popędów; Lęk prześladowczy – przed inwazją wrogich obiektów i unicestwieniem Lęk przed dezintegracją - przed utratą ciągłości selfu, poczucia granic, spójności wewnętrzną Lęk wypływający z ID Lęk sygnałowy- reakcja strachu-sygnał, że wcześniej w podobnych okolicznościach do obecnych zdarzyło się coś niebezpiecznego; Lęki przed utrata miłości lub aprobaty znaczącego obiektu Lęk wypływający z Ego Strach przed karą za nieakceptowane dążenia Lęki kastracyjne - przed utratą genitaliów w wyniku „mściwości rodzica”, utratą innych narządów, części ciała, innym urazem Lęk wypływający z superego

Diagnoza doświadczania depresyjności a organizacja struktury osobowości Psychotyzm Przytłaczająca Udręka ( forma psychotycznego poczucia ,że niegodziwość jest bardzo przytłaczająca ,bezpowrotnie zła i niebezpieczna) Borderline Poczucie rozpaczy, pustki i traumatycznego porzucenia Neurotyzm Neurotyczne przekonanie, że dążenie do szczęścia jest ryzykowne

Doświadczany Lęk a pozycje w rozwoju Przed przerwaniem spójności sensorycznej(brak granic) – groźbą zniszczenia powierzchni sensorycznej lub „uspokojenia rytmu” jednostki Lęk na poz. sychotycznym Poz. Autyst. zbieżna Przed unicestwieniem pod wpływem fragmentacji selfu i obiektu Zaburzenia Osobowości Schiz. paran. Lęk przed utratą wynika z rzeczywistej lub fantazjowanej krzywdy lub opuszczenia przez kochaną osobę. Neurotyzm depresyjna Lęk autystyczno-zbieżny objawy :poczucie: rozkładu ciała, niesprawności zwieraczy i innych mięśni, które zatrzymują wydzieliny(ślinę, łzy, mocz ,kał, krew) i ich wyciekania strach przed zasypianiem i rozpłynięciem się w bezkresnej przestrzeni (np. .pacjenci ciasno zawijają się w pościel, zapalają jasne światło, całą noc – muzyka)

Ocena 4 stylów przywiązania(Bowlby) –skorelowane są ze stylami przywiązania u rodziców Ufny(bezpieczny) Unikający: smutek, strach Ambiwalentno-oporny Zdezorganizowa ny Agresja, Zdezorientowany(panika, trudności w koncentracji) ( np.u dzieci - matek z depresją,alkoholizmem)

Diagnoza doświadczania depresyjności a organizacja struktury osobowości Psychotyzm Przytłaczająca Udręka ( forma psychotycznego poczucia ,że niegodziwość jest bardzo przytłaczająca ,bezpowrotnie zła i niebezpieczna) Borderline Poczucie rozpaczy, pustki i traumatycznego porzucenia Neurotyzm Neurotyczne przekonanie, że dążenie do szczęścia jest ryzykowne

Pod wpływem stresu osoba wraca do metod radzenia sobie charakterystycznych dla wcześniejszych faz rozwojowych, które wydawały się podobne do obecnej sytuacji=dokonują regresji do punktu fiksacji Im wcześniej przeżyte zaniedbanie ,wykorzystanie lub inna trauma tym bardziej osoba jest wrażliwa na zranienie i tym większe są narastające skutki traumatycznych okoliczności Patologia głęboka osobowości - faza oralna (schizofrenia, CHAD, inne psychozy, zab. osobowości) Patologia płytsza- faza edypalna),patologia osobowości, nerwic DIAGNOZA REAKCJI NA SEPARACJĘ –SZCZEGÓLNY RODZAJ STRESU(FRUSTRACJE,ZANIEDBANIA,NIEWłAŚCIWE TRAKTOWANIE W NAJWCZEŚNIEJSZYCH LATACH ŻYCIA). Stres w okresie dorosłości może aktywować dawne problemy (nawet jeśli jednostka w dzieciństwie radziła sobie z nim dobrze)

Na podstawie widocznych wątków preedypalnych nie należy wyciagać pochopnych wniosków, że dana osoba jest głęboko zaburzona pod względem struktury osobowości(np. może mieć objawy oralne) Ważna jest ocena , czy problem wynika z konfliktu czy zahamowania rozwoju) Trzeba zrozumieć w jakim stopniu cierpienie pacjenta wynika z jakiegoś bezpośredniego bodźca , ożywiającego jego nieświadome konflikty, a w jakim stopniu jest odbiciem zahamowania rozwoju psychicznego u osoby Dojrzewanie może sie dokonywać nierównomiernie - osoba moze radzić sobie z jednymi sferami a mimo to cierpieć z powodu deficytu w innej sferze(np. seksualności,zdolności do żałoby,czerpania przyjemności,zdolności do rywalizacji ). FIKSACJA NIE JEST PROSTA I JEDNOWYMIAROWA!!!

Diagnoza kliniczna (psychodynamiczna) zaburzenia osobowości Ocena mechanizmów obronnych(etap III) Proces wywiadu pobudza do obrony ,dając psychologowi okazję do zobaczenia ,w jaki sposób pacjent radzi sobie ze stresem (konieczność ujawnienia „bolesnych treści” obcej osobie : pomiędzy wstydem a nadzieją)

Mechanizmy obronne to….. Część ego 1)są z Ego zespolone 2) Są Egosyntoniczne – tj. silnie wplecione w strukturę osobowości pacjenta - nie spostrzega on ich jako czegoś niepożądanego 3)ich obecność w diagnozowaniu i przepracowywanie w procesie terapii jest trudne i budzi wiele problemów

Pytania ważne w ocenie w/w Co na ogół Pan(i)robi ,kiedy odczuwa lęk? W jaki sposób Pan(i) dodaje sobie otuchy w chwilach zdenerwowania? Czy w Pana(i)rodzinie krążą jakieś opowieści, które podobno ukazują Pana(i)zasadnicza osobowość? Jakiego rodzaju uwagi, krytyczne oceny lub skargi wygłaszają na ogół inni ludzie na Pana(I) temat? Jakie są Pana(i)reakcje na mnie?

Mechanizmy obronne mogą zmieniać percepcję Ja ,innego, myśli i /lub uczucia Racjonalizacja(dąży do złagodzenia cierpienia za pomocą manipulowania myślami) Mogą działać w sferze poznania Reakcja upozorowana(zamiana przykrego uczucia w jego przeciwieństwo) Mogą działać w sferze emocji Acting out – uwolnienie się od bolesnych konfliktów poprzez ich odgrywanie na zewnątrz Możliwe są kombinacje w/w Mogą działać w sferze zachowań

Mechanizmy wtórne Reakcja upozorowana ,izolacja, intelektualizacja, racjonalizacja- chronią ego przed konfliktami intrapsychicznymi przez odrzucenie popędu, jego wyobrażeniowej reprezentacji od świadomego ego Mechanizmy pierwotne: rozszczepienie, idealizacja, projekcyjna identyfikacja, zaprzeczenie, omnipotencja, dewaluacja Też chronią ego ale za pomocą dysocjacji lub aktywnego utrzymywania z dala od siebie sprzecznych doświadczeń Ja i znaczących innych

Diagnoza osobowości a dominujące mechanizmy obronne OSOBOWOŚĆ BORDERLINE ROZSZCZEPIENIE PROJEKCYJNA IDENTYFIKACJA NARCYZM IDEALIAZACJA DEWALUACJA

OSOBOWOŚĆ SCHIZOIDALNA OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA WYCOFANIE W FANTAZJE PRZEMIESZCZENIE SYMBOLIZACJA – w POSTAWACH FOBICZNYCH OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA REAKCJA UPOZOROWANA MECHANIZMY PROJEKCYJNE

INTROJEKCJA I ZWRACANIE SIĘ PRZECIW JA PODATNOŚĆ PSYCHOSOMATYCZNA (I ALEKSYTYMIA) REGRESJA KONWERSJA SOMATYZACJA OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA I MASOCHISTYCZNA INTROJEKCJA I ZWRACANIE SIĘ PRZECIW JA ZAPRZECZANIE – W MANII

TENDENCJE HISTERYCZNE TENDENCJE OBSESYJNE IZOLACJA AFEKTU, RACJONALIZACJA, MORALIZACJA, INTELEKTUALIZACJA W KOMPULSJACH - ANULOWANIE TENDENCJE HISTERYCZNE WYPARCIE SEKSUALIZACJA REAKCJE DOSOCJACYJNE w POURAZOWYCH STANCH PSYCHICZNYCH

mechanizmy kryteria Mechanizmy obronne pierwotne Mechanizmy obronne wtórne Granice Między jednostką a światem zewnętrznym Wewnątrz jednostki Faza w której się kształtują Pozycja schizoidalno-paranoiczna Poz. autystyczno-zbieżna? Pozycja depresyjna Działanie Globalne, niezróżnicowane , spajające wymiary : afektywny, poznawczy, behawioralny Specyficzne, zróżnicowane transformacje myśli, odczuć, wrażeń, zachowań Warunki Brak zasady rzeczywistości i zrozumienia odrębności i stałości Respektowana zasada rzeczywistości, umiejętności werbalne i umysłowe

Charakterologiczne a sytuacyjne reakcje obronne u osoby Swoiste reakcje obronne osoby mogą być zdeterminowane w większości przez indywidualna strukturę osobowości lub sytuację , w której się znajdują (np. wzorzec paranoicznego reagowania a reakcja paranoiczna u kogoś kto znalazł się w sytuacji pobudzającej do paranoi(trauma) W diagnozie ważne jest różnicowanie w/w: czy źródłem danej reakcji są w większym stopniu wewn. skłonności czy bodźce zewnętrzne? Kliniczna podstawa do określenia czy mechanizm obronny jest charakterologiczny czy sytuacyjny to: Psycholog jest „zdumiony” jak szybko i bezrefleksyjnie pacjent rzutuje na niego swoje wewn. stany i pragnienia(wtedy mech. charakterologiczny) Reakcja obronna sytuacyjna - gdy psycholog ma poczucie, że jest traktowany jako ktoś odrębny ,potencjalnie mocny, mimo poruszenia pacjenta, wywołanego problemowa sytuacją. Tutaj reakcje projekcyjne będą ograniczone do ściśle określonych sytuacji( np. opis prześladowania w pracy, ale nie w rodzinie)

Kliniczne implikacje oceny mechanizmów obronnych W długoterminowej terapii pacjenci mogą zastąpić działania bezreflesyjne, mimowolne postepowaniem umyślnym i świadomym Mogą się przesunąć w kierunku dojrzalszych wersji dowolnego stylu obronnego Należy pracować w kierunku przekształcania tego co było syntoniczne z ego , w coś ,co jest mu obce Nie można usunąć mechanizmu obronnego, kiedy jest to główna struktura, za pomocą której osoba sobie radzi Frontalne ataki na mechanizmy obronne pozostawiają osobie dwie możliwości: 1)Zrezygnować z mechanizmu w/w i ze względu na brak rozwiniętych metod radzenia sobie ,które mogłyby go zastąpić, dać się opanować lękowi, wstydowi ,poczuciu winy 2)usuną, ”przepędzić” osobę atakującą dotychczasową metodę radzenia sobie przez osobę (np. „Przepędzić „terapeutę, psychologa)

Systematyczne „podważanie” mechanizmów obronnych – interwencje Ustalić styl komunikacji, który z największym prawdopodobieństwem będzie do osoby przemawiał Interpretowanie „Od powierzchni w głąb” - (klasyczne podejście) –osoby histeryczne ,obsesyjno-kompulsywne(gdyby psycholog chciał dotrzeć szybko - bezpośrednio do wstydu i innych przykrych uczuć np. wrogości – bez przechodzenia przez osłaniające osobę mechanizmy obronne – ryzykuje upokorzeniem pacjenta, brak efektu w leczeniu(będzie tylko intelektualizował). W przypadku osób hipomaniaklanych, cyklotymicznych,paranoicznych –jest inaczej- trzeba „podważyć” hierarchię mechanizmów obronnych pacjenta U osób hipomaniaklanych zaprzeczenie to główny mechanizm obronny ! Bardzo sztywny - nie można zastosować metody”od powierzchi w głab”!(np. w uzależnieniach). Interwencje typu: ”prawdopodobnie nie zdaje sobie Pani z tego ,ale jestem przekonana, że reaguje Pani na mój zbliżający urlop dużym lękiem..” Inne dobre:”Myślę,że ostatnio czuła się Pani samotna i w naturalny sposób martwi się Pani o…”;”Mam nieodparte wrażenie, że nieświadmie jest pani przekonana, że dzieje się…” Nie wprost np.” zastanawiam się czy twoje ostatnie zapicie może mieć związek z moim zbliżającym się urlopem..” – wtedy najprawdopodobniej zaprzeczy (zła interwencja)

Diagnoza psychopatologii osobowości u jednostki (etap IV)– ocena stanu kluczownych afektów(stan umysłu i wzbudzenia tzw. doświadczenia emocjonalnego) Zainteresowanie -ekscytacja KTÓRE Z NICH MAJĄ ZNACZENIE DLA PACJENTA„KLUCZOWE AFEKTY” ? Gniew-wściekłość Zadowolenie-radość Pogarda-niesmak Zaskoczenie - zaalarmowanie Strach-przerażenie Wstyd -upokorzenie Zmartwienie-cierpienie

Afekt w Polu przeniesienia i przeciwprzeniesienia Przeciwprzeniesienie zgodne – czuję to, co pacjent czuł jako dziecko Przeciwprzeniesienie komplementarne - czuję to, co czuli opiekunowie pacjenta w okresie jego dzieciństwa Im mniej skutecznie osoba potrafi komunikować cierpienie emocjonalne w języku, tym bardziej sugestywne są jej komunikaty niewerbalne Psycholog musi uchwycić stan afektywny leżący u podłoża tendencji obronnych pacjenta! Ważne jest przyglądanie się własnym stanom emocjonalnym(superwizja)

AFEKT A RODZAJ ZABURZENIA OSOBOWOŚCI(nieadekwatny- spłycony –powierzchowny) Pacjent obsesyjny - gniew odczuwany jako „moralne oburzenie” Pacjent schizoidalny - lęk przed „czułymi” pragnieniami bliskości z innymi Pacjent histrioniczny,–emocjonalnie chwiejny Pacjent paranoiczny - ponury Pacjent narcystyczny – zmienny ,chwiejny emocjonalnie, ukrywający pragnienia Pacjent borderline - zmienny ,chwiejny emocjonalnie

ANALIZA AFEKTU W WYWIADZIE – OBSZARY PYTAŃ Czy adekwatny? Czy spłycony, powierzchowny, opanowany? Czy potrafi zwerbalizować poszczególne uczucia ,czy wraża uczucia za pomocą somatycznych dolegliwości? Czy przeżywa i wyraża emocje werbalnie czy odgrywa je w działaniu Czy pacjent potrafi odróżnić afekt od działania? Czy pacjent potrafi wyrazić doświadczenie afektywne słowami? Kiedy pacjent używa afektów w sposób obronny ? (np. u psychopaty antyspołeczna agresja to umyślna strategia wyrządzenia komuś krzywdy ; afektem motywującym do działania jest wściekłość ale nie impulsywność (utrata kontroli nad nią ).To nie nagły przypływ gniewu jest odgrywany w działaniu tylko „zimna, wyrachowana” furia (na pierwszym miejscu w świadomości). Czy cierpienie pacjenta jest w większym stopniu związane z afektem wstydu czy z poczuciem winy? Psycholog ,terapeuta musi też rozróżnić to w sobie(może niewłaściwie zrozumieć dynamikę obecnych w każdym :wstydu czy poczucia winy u pacjenta; jeśli sam ma organizację psychiczną zdominowaną przez poczucie winy – będzie miał skłonność do odczytywania regulacji przez wstyd pacjenta jako poczucia winy i na odwrót). Poczucie winy- wewn. poczucie złej siły, destrukcji, niegodziwości. Wstyd – poczucie bezbronności, długotrwałego narażenia na krytykę i pogardę ze strony innych Znacząca część współczesnych terapeutów podkreśla znaczenie wielu negatywnych afektów :poza lękiem, także żalu, poczucia winy, wstydu, zawiści(w kontekście powstawania objawów jak i podejmowanych interwencji terapeutycznych) ŻAL – PROCES NIE PRZEŻYTEJ ŻAŁOBY - SZCZGÓŁNIE WAŻNE I

Diagnoza kliniczna(psychodynamiczna – etap V)-Ocena identyfikacji/przeciwidentyfikacji Identyfikacje wskazywane przez przeniesienie Diagnoza „tonu”(rodzaju) przeniesienia Identyfikacje i introjekcja Identyfikacja anaklityczna(„opieranie się na ”obiekcie miłości w dzieciństwie np. matce, ojcu) - korzystna albo :Identyfikacja z agresorem (w sytuacjach urazowych jako obrona przed strachem oraz poczuciem bezsilności) – niekorzystna Introjekcja (Inkorporacja –wcześniejsza rozwojowo forma)-zinternalizowane wyobrażenia ludzi ,którzy są ważni dla dziecka –introjekty) ; oddziaływanie intersubiektywne (dziecko i opiekun wywierają na siebie wzajemny wpływ) Na charakter internalizacji wpływ mają wydarzenia życiowe

W wywiadzie jest istotne Ocena prymitywności/dojrzałości procesów identyfikacyjnych u pacjenta Poprosić pacjenta o opisanie rodziców oraz innych osób z otoczenia Opisywanie innych w sposób ogólny (holistyczny): podaje np.. albo dobro albo zło(os. borderline, psychotyczna) Psycholog nie potrafi ”zobaczyć” rodzica pacjenta(nic nie wie ) Opis ludzi wielowymiarowy, zrównoważony –osobowość na poziomie neurotycznym i tzw. zdrowi Pacjent histeryczny ,histrioniczny–subiektywny odbiór ludzi i opis pod wpływem w/w Tendencja do deprecjonowania lub idealizowania (to ochrona przed spostrzeżeniami, które wywołują obawy przed zranieniem,przytłoczeniem Osoby silnie depresyjne – opisy wg. zasady” wszystko albo nic” –często tylko negatywne aspekty w opisach siebie i tylko pozytywne w opisach innych

Pytania dotyczące opisu pierwszych obiektów(przykłady) Jaki był ojciec , matka? Kim są modele pacjenta? Jakie ich przymioty pacjent chce przyswoić lub odrzucić? Przeciwidentyfikacja u pacjenta 1).Nieustannie skupiony na sobie - u psychologa musi być altruistyczna cierpliwość 2)Nadmiernie krytyczny – akceptacja w relacji rozmowy 3).Jeśli introjekt jest uwodzący- uważać na granice w kontakcie zawodowym 4).Zawsze uwzględniać przeniesienie wzorców identyfikacyjnych 4)Rozumieć jakie postacie zamieszkują umysł pacjenta i co każda dla niego oznacza Pacjent zdeterminowany aby być przeciwieństwem destrukcyjnego rodzica/opiekuna –może zamieniać spustoszenie emocjonalne w poczucie wartości własnej (=opieranie się wewn. presji nakazującej poddanie się autodestrukcyjnemu wzorcowi rodzinnemu) Przeciwidentyfikacja- jest całkowita ,nie ma kompromisów! Ważne ujawnienie znaczenia tego aspektu!

Identyfikacje etniczne ,religijne, rasowe,kulturowe i subkulturowe Terapeuta, psycholog musi je uwzględniać w diagnozie i terapii (odmienność identyfikacji pacjenta od naszych identyfikacji) Ważna jest znajomość psychologicznych implikacji pochodzenia z określonej grupy etnicznej, rasowej lub kulturowej – można poprosić pacjenta o przybliżenie w/w Prezenty –”analizuj nie gratyfikuj” –(nie zaspakajaj szlachetnego impulsu- analizuj ,co jest wyrażane za pomocą prezentu) Jednak czasami okazanie wdzięczności za prezent może pomóc w odsłonięciu się (jego odrzucenie spowoduje izolację, uraz).

Diagnoza kliniczna(psychodynamiczna) –cz. V. Ocena wzorców relacyjnych Wątki relacyjne w przeniesieniu Interpersonalne style opiekuna i jego relacja - przyswajane są przez jego dzieci Najczęściej wzorzec w/w widoczny jest od razu –pacjenci rozpoczynają zwykle od opisu nieadaptacyjnego wzorca relacji(np. ”mam problem z autorytetami”) Wzorzec może być główną skarga pacjenta, ale może być rozpoznany nie wprost - poprzez przeniesienie (Kim jestem dla pacjenta?) 1)Jak można opisać wzorzec ,który jest stale odtwarzany? 2)Jakie są źródła, motywy, znaczenia i wzmocnienia tego wzorca u tej osoby? 3)np. występujący u pacjenta uporczywy pociąg seksualny do T – może wskazywać na identyfikację z potężną i uwodzącą matką - pragnienie wytrącenia T z roli = pokonanie znienawidoznegorodzica Ważne –zrozumieć przeciwprzeniesienie!

Ocena jakiego rodzaju relacji brak w doświadczeniu pacjenta!!!! Wzorce relacyjne, których brak w przeniesieniu Ocena jakiego rodzaju relacji brak w doświadczeniu pacjenta!!!! Ważne wątki relacyjne poza terapią i diagnozą Ważne jest także rozpoznanie wzorców relacji, które powtarzają się w różnych formach i różnych sytuacjach w miarę upływu czasu(ważne są informacje na temat poprzednich terapii pacjenta) Komunikat od T:”będę popełniać błędy, że prawdopodobne : będą podobne do tych ,co popełnili poprzedni T, możemy razem wykorzystać moje porażki do zrozumienia wspólnie czegoś istotnego i znalezienie sposobu konstruktywnego reagowania..” –komunikat uwalnia pacjenta i T od nierealistycznych oczekiwań; z doświadczenia porażki płynie nie tylko rozpacz!

Diagnoza kliniczna(cz.VI)-ocena poczucia własnej wartości Pytania ważne w wywiadzie Co Pan(i)podziwia w innych ludziach( odpowiedź pokaże nam główny składnik samooceny) Jakie rzeczy sprawiają, że myśli pan(i) o sobie dobrze? Czy myśli Pan(i) pozytywnie o sobie i swoim życiu czy też jest pan(i) rozczarowany i krytycznie nastawiony do siebie? Warto ocenić 1)czy warunki konieczne czyjegoś poczucia wartości pozwalają mi na skuteczną pracę z tą osobą? Nie można pracować z kimś kto budzi w nas emocjonalny dystans lub pogardę 2) Jak mogę zmienić dezadaptacyjny wzorzec poczucia wartości u osoby? Jak mogę pomóc ukierunkować poczucie wartości u tej osoby, aby zmniejszyć destrukcyjność wobec innych Ważne dopasowanie pacjenta do terapeuty, formułowanie komunikatów minimalnie raniących poczucie wartości pacjenta Modyfikacja dezadaptacyjnych sposobów podtrzymywania poczucia wartości

Diagnoza kliniczna (cz.VII) Ocena patogennych przekonań Poznawcze przekonania Nieustępliwość patogennych przekonań – mają źródło w tym, że w dzieciństwie rozwiązywały istotne problemy W wywiadzie warto Zastanowić się nad wnoszonymi przez pacjenta ogólnymi uwagami na temat życia , opisami jego dotychczasowych doświadczeń, powtarzającymi się zachowaniami oraz reakcjami przeniesieniowymi Ważne jest udzielenie pacjentowi pomocy w zrozumieniu przekonań ,ich źródeł( w dzieciństwie, ich funkcjonalności wtedy i dysfunkcjonalności w realnym, aktualnym życiu

Diagnoza przeniesienia

Cechy przeniesienia (Greenson Nieadekwatność(niezgodność pomiędzy reakcją podmiotu a aktualną sytuacją, Intensywność( duże nasilenie reakcji emocjonalnych) Ambiwalencja(współistnienie sprzecznych uczuć np. świadomą miłość pacjenta do analityka i ukrytą za nią nieświadomą nienawiść), Zmienność(niewielkiej stałości reakcji emocjonalnych) - szczególnie na początku procesu terapii) nieustępliwość (swoistą sztywność reakcji) - właściwą głównie późniejszym fazom terapii Reakcje przeniesieniowe zależą od fazy libidynalnej tzn. roli jaką psycholog pełni dla pacjenta w kontekście jego struktury osobowości

W relacji psycholog terapeuta może stać się reprezentantem id, ego lub superego pacjenta Psycholog traktowany w przeniesieniu jako reprezentant id pacjenta – dokonuje on projekcji na psychologa swoich własnych dążeń popędowych(np. może czuć, że terapeuta pragnie, by był on agresywny lub uprawiał perwersyjne praktyki seksualne(terapeuta jest odbierany jako uwodziciel, prowokator) Psycholog traktowany w przeniesieniu jako rozszerzenie ego pacjenta(wykorzystuje on psychologa- terapeutę do badania rzeczywistości, zadając sobie w rozmaitych sytuacjach pytanie: Co zrobiłby mój psycholog ,terapeuta, gdyby był na moim miejscu?) Psycholog pełni w przeniesieniu funkcję super ego(odbierany jako krytyczny, odrzucający) często ma poczucie, że jest obserwowany i krytykowany

Przeniesienie neurotyczne FAZA FALLICZNA - w reakcjach pacjenta do psychologa , terapeuty pojawiają się „dramatyczne i intensywne” przeżycia przeniesieniowe (wszechogarniające uczucie miłości, lęki kastracyjne, emocje zazdrości i tendencje rywalizacyjne, powrót typowych dla problematyki edypalnej

Aspekt edypalny –wczesnodziecięcy stosunek pacjenta do osoby kochanej, budzącej strach odzwierciedlony w aktualnych uczuciach do psychologa - terapeuty(„zastępuje” ten obiekt) Wewn. konflikt neurotyczny(ego –id,superego) Wyparcie -główny mech. obronny Angażuje trzy obiekty(pacjent, terapeuta, doświadczenia z osobą z przeszłości) Nieświadome powtórzenie doświadczeń z dzieciństwa(relacji z obiektem) podczas sesji Błąd percepcji aktualnej sytuacji; błąd w czasie(rozumie teraźniejszość w kategoriach przeszłości) Funkcjonowanie „jak gdyby” –nadal obowiązywał czas przeszły To iluzja, jakiej doświadcza pacjent w odbiorze psychologa- terapeuty(trwa tylko pewien czas)

Całe ja jest ogarnięte błędnym postrzeganiem rzeczywistości Wyodrębnienie ja obserwującego i odczuwającego –pozwala zlokalizować przeniesienie w pacjencie Ja obserwujące –kontakt z rzeczywistością –ma orientacje kim jest psycholog,terapeuta Błąd w percepcji dotyczy tylko wąskiej klasy doświadczeń(nie wszystkich!) Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa,odwracalna Jest formą regresji(pacjent czuje się jakby był dzieckiem) Przeniesieni pozytywne i negatywne Reakcje przeniesieniowa jest ambiwalentna(negatywny i pozytywny aspekt- agresywne zachowania i chęć bycia blisko psychologa, terapeuty)

Przeniesienie w głębszych zaburzeniach osobowości Projekcyjna identyfikacja

Neurotyczna struktura osobowości Sylwetka psychologiczna osoby neurotycznej

Neurotyczna (edypalna) faza rozwojowa Stabilna struktura ego i superego(bez patologii tożsamości, brak rozmycia granic, superego stabilne ,nie nadmiernie karzące Neurotyczna (edypalna) faza rozwojowa Pozycja depresyjna Neurotyczne mechanizmy obronne(bazą wyparcie)

Osoba neurotyczna 1)Osoby te posługują się głównie dojrzalszymi obronami (neurotycznymi) - używają czasami prymitywnych obron, jednak mają one dużo mniejszy wpływ na ich ogólne funkcjonowanie i pojawiają się w silnym stresie 2)Obecność prymitywnych obron nie wyklucza diagnozy neurotycznego poziomu struktury charakteru, ale wyklucza ją nieobecność dojrzałych obron 3)Osoby te używają wyparcia jako podstawowej obrony, stosując je zamiast : zaprzeczania, rozszczepienia, projekcyjnej identyfikacji i in. 4) Osoby z neurotyczną strukturą charakteru mają zintegrowane poczucie swej tożsamości 5)W naporze afektu są w stanie utrzymać racjonalne i obiektywne zdolności stabilna struktura ego i superego(brak patologii tożsamości, brak rozmycia granic, stabilne ,nie nadmiernie karzące superego), 6) Osadzenie konfliktowości wewnętrznej i mechanizmu rozwoju zaburzeń na poziomie tzw. edypalnej fazy rozwoju,

7) dominacja neurotycznych mechanizmów obronnych(nazywanych w literaturze wtórnymi, wyższego rzędu, dojrzalszymi, takimi jak: wyparcie, regresja, intelektualizacja, racjonalizacja, moralizacja, seksualizacja, acting out reakcja upozorowana, identyfikacja, sublimacja i in) ,odnoszącymi się do granic wewnątrz jednostki (np. między ID, Ego, Superego lub między Ego obserwującym a Ego doświadczającym). 8)W sytuacjach szczególnie kryzysowych chora osoba może używać mechanizmów prymitywnych, niemniej jednak stanowią one wyjątek na rzecz dominującego u nich wyparcia. 9)Ego dystoniczne nastawienie do objawów - odczuwane objawy i trudności stają się dla osoby także czymś „obcym”, mniej chcianym 10) Ego samoobserwujące daje jednostce możliwość rozpoznania zaburzenia, trudności tj. zdolność uzyskania poznawczego i emocjonalnego wglądu w prezentowany poziom zaburzeń.

11)Nie ma zakłóceń relacji z rzeczywistością, konflikt rozgrywa się jest na płaszczyźnie wewnętrznej a nie na płaszczyźnie ja – świat(inni ludzie). 12)W zakresie konfliktowości wewnętrznej dominować będą konflikty związane z procesami separacji i indywiduacji ( tj.emocjonalnym oddzielaniem się od własnej rodziny i wchodzeniem we własną dorosłość i samodzielne życie). 13)W porównaniu do osoby z poziomu głębokich zaburzeń osobowości, dominować będą u tych osób, mniejsze poznawcze i emocjonalne zniekształcenia 14)Obecność uwewnętrznionego (rozgrywającego się na płaszczyźnie intrapsychicznej)konfliktu ,dotyczycącego sprzecznych, nieuświadomionych pragnień, impulsów, potrzeb, uczuć, konflikt głównie pomiędzy id i superego tej osoby 14)Zwykle w odpowiedzi na ten konflikt osoba uruchamia nieświadome tzw. neurotyczne mechanizmy obronne

15)Istnieją związki pomiędzy objawem nerwicowym a nieuświadomionym konfliktem wewnętrznym. Objaw chorobowy nie jest przypadkowy, jest „osadzony” w symbolice osoby nerwicowej i w jej neurotycznej strukturze osobowości. 16)Osoba neurotyczna często poprzez objawy,” symbolicznie” wskazuje na lęki odnoszące się do: - lęki superego(poczucie winy – gdy nie można sprostać standardom), - lęki kastracyjne(przed utratą genitaliów, innych narządów, części ciała, innym urazem), -lęki przed utratą miłości lub aprobaty znaczącego obiektu , - lęki separacyjne( przed utrata obiektu jako takiego). 17)Mniej nasilone będą u niej lęki : prześladowczy(przed inwazją wrogich obiektów i unicestwieniem),przed dezintegracją - przed utratą ciągłości selfu, poczucia granic, spójności wewnętrzną – mają większe znaczenie w przypadku chorych z głębszą psychopatologią struktury osobowości.

18)Ich zachowanie cechuje się spójnością, a wewnętrzne doświadczanie charakteryzuje się ciągłością self w czasie (gdy są proszone o opisanie siebie, nie brakuje im nagle słów, ani nie opisują siebie jednowymiarowo) 19)Zazwyczaj są w stanie określić swój ogólny temperament, wartości, gust, zwyczaje, przekonania, zalety i wady z przekonaniem o ich stabilności 20)Gdy są proszone o opisanie ważnych dla nich osób, (rodzice, partner) ich charakterystyki są wielostronne i uznające złożony 21)Osoby z poziomu neurotycznego są zazwyczaj w dobrym kontakcie z rzeczywistością( brak u nich halucynacji, urojeń (poza sytuacjami pod wpływem substancji chemicznych, stanów organicznych czy też postraumatycznych flashbacków) 22) Zbierający wywiad można zauważyć u nich niewielką potrzebę zniekształcania faktów przy ich przyswajaniu. Pacjent i terapeuta żyją subiektywnie mniej więcej w tym samym świecie 23) Zazwyczaj psycholog nie odczuwa presji emocjonalnej, by współuczestniczyć w zniekształconej interpretacji rzeczywistości zestaw cech

24) Osoby te wykazuja zdolność do tzw 24) Osoby te wykazuja zdolność do tzw. „terapeutycznego podziału” (therapeutic split -Sterb 1934) pomiędzy obserwującą ,a doświadczającą częścią self - osoby te nie potrzebują bezpośredniego potwierdzenia przez psychologa terapeutę ich neurotycznego sposobu postrzegania 25) Przeżycia towarzyszące w relacji z osobą neurotyczną są przyjemne 26) Ich historie życia i zachowanie podczas zbierania wywiadu, świadczą o tym, iż rozwiązali oni mniej lub bardziej pozytywnie dwa pierwsze zadania rozwojowe wg.Eriksona: - podstawową ufność i podstawową autonomię, - że zrobili krok w kierunku poziomu osiągnięcia poczucia tożsamości i inicjatywy 27)Przeważnie zgłaszają się po pomoc z powodu problemów, które nie polegają na braku podstawowego poczucia bezpieczeństwa czy poczucia wpływu, lecz z powodu powtarzających się konfliktów między tym, czego chcą, a przeszkodami w osiągnięciu upragnionego celu, co do których podejrzewają, że je sami tworzą

28)Odpowiednikiem posiadanego przez pacjenta obserwującego ego jest doświadczanie przez psychologa - terapeutę „zdrowego” przymierza terapeutycznego 29)Często od pierwszej sesji ,spotkania psycholog- terapeuta czuje, że on i pacjent są po tej samej stronie, a ich wspólnym przeciwnikiem jest problematyczna część pacjenta 30)Przeciwprzeniesienie terapeuty(pozytywne czy negatywne) -nie będzie wszechogarniające. Klient z poziomu neurotycznego nie wzbudza w słuchaczu ani chęci mordu, ani potrzeby ochrony

Psychologiczne przeszkody w osiąganiu zadowolenia u neurotyków Obniżenie wrażliwości percepcyjnej. Neurotycy nie uświadamiają sobie ważnych motywacyjnych i uczuciowych procesów, jakie w nich zachodzą. Nie znają oni niektórych swych pragnień i uczuć. Nieświadome procesy wpływają na czyny neurotyka, chociaż on nawet nie zdaje sobie z tego sprawy. Neurotyk dziwi się lub jest zakłopotany niektórymi rzeczami, jakie robi, i czuje, że te czyny są poza jego kontrolą. Jego działania mają niewielkie szanse redukcji napięcia motywacyjnego, ponieważ neurotyk nie może używać swej wiedzy do zaspokojenia potrzeb, których nie zna

Psychologiczne przeszkody w osiąganiu zadowolenia u neurotyków 2. Nieumiejętność rozróżniania i nazywania oraz brak świadomości wydarzeń zachodzących wewnątrz organizmu idzie zwykle w parze z niewrażliwością na pewne wydarzenia zewnętrzne – zwykle są to działania innych ludzi. Np. ktoś nie słyszy ostrego, agresywnego tonu w głosie innych podobnie jak nie dostrzega tej samej cechy w swoim głosie. Albo widzi i reaguje tylko na pewną część działania innych, a pomija resztę.

Psychologiczne przeszkody w osiąganiu zadowolenia u neurotyków 3.Skłonność do niepokoju (lęku) u neurotyka. Neurotyk jest stale zaabsorbowany wielkim wysiłkiem, aby opanować lub zmniejszyć niepokój. Natomiast sposoby, których używa do opanowania go kolidują poważnie z jego zdolnością do zaspokojenia wielu ważnych potrzeb. Niepokój rozumiany także jako popęd fizjologiczny obejmuje zmiany somatyczne prowadzące do wzmożonej, niespokojnej aktywności i poszukiwania ulgi. Jednym z najbardziej skutecznych sposobów złagodzenia niepokoju jest ucieczka od sytuacji wytwarzającej niepokój – zachowanie wycofujące się. Zachowanie unikające – trzymanie się z daleka od sytuacji wywołującej niepokój.

Jeżeli źródłem niepokoju stało się uświadamianie własnych impulsów, możemy uzyskać spokój unikając uświadamiania ich - mechanizm wyparcia. Neurotyk chcąc uniknąć ciągłej dewaluacji samego siebie w związku ze swymi „złymi impulsami”, stara się usunąć (wyprzeć) je ze świadomości. W rezultacie nie wie czego chce, toteż nie może skutecznie swych chęci zaspokoić Wiąże się to także z nieadekwatnym przewidywaniem. Gdy neurotyk nawet wie, czego chce lub co czuje, powstrzymuje się przed wyrażaniem tego, ponieważ przewiduje potępienie lub społeczne odrzucenie.

Struktura psychotyczna osobowości Sylwetka psychologiczna Wewnętrzny chaos, w psychologu / terapeucie ważna emocjonalna wytrzymałość („od przyjemnej rozmowy do morderczych uczuć

Przeniesienie - zaburzenia osobowości(patologia ego) Zamiast wyparcia - dominują: Rozszczepienie Projekcyjna identyfikacja Psycholog/Terapeuta w roli adwokata ja(rzeczywistości) : „zatrzymaj się, przyjmij dystans, pomyśl, popatrz… - uważać na dekompensację psychotyczną ważna kontrola poziomu doświadczanej regresji i stopnia kontaktu z rzeczywistością Utrzymywanie z pacjentem kontaktu twarzą w twarz(psycholog i terapeuta musi być realną osobą) Praca nad przeniesieniem – projekcyjna identyfikacja Ważne w pracy psychologa /terapeuty kontenerowanie Psycholog/ Terapeuta staje się „ja –obiektem”(w nim zaszczepione są części ja - zwłaszcza złego, od którego pacjent nie może się uwolnić)

Pacjent w przeniesieniu(na bazie projekcyjnej identyfikacji) reaguje na psychologa/ terapeutę jak na „prawdziwego rodzica” ( w wyobrażeniach pacjenta „staje się” rodzicem) Dekompensacja psychotyczna (nie neurotyczna) – w relacji pomocowej,terapeutycznej(nie zakłóca funkcjonowania pacjenta w rzeczywistości, na zewnątrz psychoterapii) Rozszczepienie (jeden aspekt na psyhcologa/ terapeutę, możliwe jest, że drugi na obiekty poza miejscem spotkania) – trudności w interpretacji,różnicowaniu Lęki przed destruktywnością własnych uczuć, słabe granice ego, lęki przed utratą terapeuty bądź nadmierną jego bliskością

Zbieranie wywiadu z głęboko zaburzonym pacjentem oscyluje między doświadczeniem przyjemnej, powściągliwej rozmowy a byciem ofiarą morderczego ataku. Diagnoza pacjentów w jawnym stadium psychozy –obecność halucynacji, urojeń, idee odnoszących, alogicznego myślenia Istniej wiele osób na psychotycznym poziomie organizacji charakteru, których pierwotny wewnętrzny chaos nie ujawnia się wyraźnie, zanim nie znajdą się pod wpływem znaczącego stresu Specyficzne obrony (prewerbalne i preracjonalne) wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, prymitywne formy projekcji i introjekcji, rozszczepienie i dysocjacja. Obrony chronią one psychotyka przed skrajnym wszechogarniającym zagrożeniem

Problemy tożsamościowe – osoby nie są w pełni przekonane, że w ogóle istnieją, są niepewne tego, kim są, i zazwyczaj zmagają się z podstawowymi kwestiami samookreślenia( pojęcie ciała, wieku, płci i orientacji seksualnej). „Skąd mam wiedzieć, kim jestem?”, czy nawet „skąd mam wiedzieć, czy jestem?” – to częste pytania, jakie osoby zorganizowane psychotycznie zadają z pełną powagą Nie doświadczają innych jako posiadających ciągłość self Poproszeni o opisanie siebie lub innych ważnych osób w swym życiu posługują się ogólnikami, prostymi skojarzeniami, konkretami, lub w widoczny sposób zniekształcają opis Często psycholog /terapeuta odczuwa, że pacjenci nie są „zakotwiczeni” w rzeczywistości - ich magiczne nastawienie nie jest egodystoniczne Często są zagubione i oddzielone od założeń dotyczących rzeczywistości typowych dla swojej kultury

Chociaż mogą być w magiczny sposób dostrojone do podstawowego afektu w każdej sytuacji, często nie wiedzą, jak zinterpretować jej sens i mogą odnosić ją w nadmierny sposób do samego siebie U osób tych - niezdolność do spojrzenia z boku na swoje problemy psychiczne i do postrzegania ich z dystansem brak „obserwującego ego” u psychotyków Poznawczo ten deficyt może być związany z naukowo potwierdzoną trudnością w abstrakcyjnym myśleniu, jaką mają ludzie ze zdiagnozowaną schizofrenią (Kasanin, 1944) Osoby z poziomu psychotycznego, które w historii swojego leczenia przyswoiły sobie żargon pozwalający im brzmieć jak dobrzy samoobserwatorzy (np.: „wiem, że mam tendencję do przesadnego reagowania”, czy nawet: „nie zawsze jestem zorientowany co do czasu, miejsca, czy osoby”) ujawnią przed psychologiem/ terapeutą to, że próbując zredukować swój lęk nieustannie powtarzają to, co usłyszeli na swój temat

Pierwotny konflikt u tych osób jest dosłownie egzystencjalny: życie kontra śmierć, egzystencja kontra zanik, bezpieczeństwo kontra zagrożenie. Ich sny są pełne silnych obrazów śmierci i destrukcji. Ich motywem przewodnim jest „być albo nie być”. Laing (1965) sugestywnie określił ich jako cierpiących z powodu „niepewności bytowej” (ontolongical insecurity) Psychotycy są głęboko niepewni co do swego prawa do odrębnej egzystencji lub nawet nieznane im może być w ogóle poczucie istnienia Powstające z pacjentami strukturalnie psychotycznymi przeciwprzeniesienie jest często pozytywne - jest inne niż tego, które charakteryzuje reakcje przeciwprzeniesieniowe z klientami neurotycznymi W pracy z pacjentem o strukturze psychotycznej u terapeuty większe poczucie omnipotencji, rodzicielskiej opiekuńczości i głębokiej duchowej empatii niż wobec neurotyków

Psychotycy - silnie spragnieni podstawowej więzi z drugim człowiekiem oraz nadziei, że ktoś ulży w ich cierpieniu, są skłonni do uległości i wdzięczności wobec jakiegokolwiek terapeuty, który zaoferuje im coś więcej, niż diagnozę i leki. Ich wdzięczność jest prawdziwie wzruszająca „Kochany schizofrenik” określenie odzwierciedlające troskliwy stosunek personelu medycznego - Zależność psychotyka od opieki psychologa/terapeuty narzuca na niego poczucie nadmiernej odpowiedzialności Przeciwprzeniesienie wobec psychotyka - podobne do zwyczajnych uczuć macierzyńskich wobec niemowlęcia do półtora roku życia: „jest cudowne w swoim przywiązaniu i przerażające w swoich potrzebach - nie jest jeszcze przekorne i irytujące, lecz wyczerpuje siły drugiej osoby” „Konsumpcyjna” cecha psychiki psychotyka sprawia, że wielu terapeutów woli nie pracować ze schizofrenikami i osobami z psychotyczną strukturą osobowości

Struktura osobowości borderline Sylwetka psychologiczna Wewnętrzny chaos

Do grupy tej zaliczyć można także osoby, które stosują niedojrzałe mechanizmy obronne pierwotne (prymitywne, narcystyczne : wycofanie, zaprzeczenie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja, projekcyjna identyfikacja, dysocjacja, rozszczepienie ego ,rozszczepienie,zaprzeczenie Mechanizmy obronne odnoszą się do granicy „ja” a światem zewnętrznym, kształtują się w przedwerbalnej fazie rozwoju, są automatyczne i przedlogiczne, przez co nie podlegają zasadzie rzeczywistości, działają w sposób globalny, niezróżnicowany. Charakterystycznym mechanizmem obronnym u osób ze strukturą borderline jest używanie przez nich prymitywnych obron(archaicznych i całościowych mechanizmów) zaprzeczanie, projekcja identyfikacyjna i rozszczepienie Konflikt ma charakter zewnętrzny, rozgrywa się na płaszczyźnie interpersonalnej pomiędzy ja (ego) a drugim, ja a światem zewnętrznym. Dominuje tutaj prymitywna organizacja osobowości , słabo zorganizowane ego, lęk przed unicestwieniem ,prześladowczy i nasilona idealizacja.

Z perspektywy rozwojowej, chore osoby często pozostają na tzw Z perspektywy rozwojowej, chore osoby często pozostają na tzw. pozycji schizoidalno – paranoidalnej(M.Klein) W relacji z innymi znaczącymi uruchamiają przeniesienie ,gdzie zamiast wyparcia - dominują: rozszczepienie, projekcyjna identyfikacja. Myślenie tych chorych pozostaje „pod wpływem defektu emocjonalności”. Dominują u nich : destrukcja w działaniach zewnętrznych i autodestrukcja Znaczna impulsywność budzi lęk (tendencje samobójcze, samookaleczające, impulsywne inne - narkotyki, alkohol itp.),chaos, wielowątkowość, fragmentacja wypowiedzi i całej relacji – znaczne trudności w uporządkowaniu relacji na poziomie werbalnym i emocjonalnym Niska kontrola impulsów i popędów

Ponadto, chore osoby ujawniają wyraźnie zarysowany afekt, słabe granice ego, lęki przed destruktywnością własnych uczuć, lęki przed utratą bądź nadmierną bliskością ,zróżnicowany ,ale zwykle znaczący defekt struktury osobowości (ego). Chorobowe objawy są przeżywane egosyntonicznie (jako własna cecha, coś typowego, naturalnego, coś od czego się osoba nie oddziela) W regresji ciężko ich odróżnić od pacjentów psychotycznych - Istotna różnica w obszarze obron między osobami borderline a psychotycznymi (gdy psycholog/terapeuta interpretuje pacjentowi z borderline działanie prymitywnego sposobu doświadczania, ten wykaże przynajmniej chwilową reakcję) - w przypadku pacjenta psychotycznego - analogiczna interpretacja wywołuje dużo silniejszą reakcję „wstrząśnięcia”

Kiedy pacjent psychotyczny dewaluuje terapeutę ,a ten mu to interpretuje - pojawia się u u tego pierwszego lęk (dewaluacja władzy terapeuty to jedyna psychologiczna obrona przed zniszczeniem) Kiedy pacjent z borderline dewaluuje terapeutę ,a ten mu to interpretuje - pojawia się u tego pierwszego wyśmianie, milczenie lub niechętne potwierdzenie - obniżony poziom lęku W wymiarze integracji tożsamości, pacjenci borderline są jednocześnie podobni i różni od psychotyków. Ich doświadczanie self jest pełne niespójności i braku ciągłości (gdy są poproszeni o opisanie swojej osobowości, mogą, podobnie jak psychotycy nie potrafić tego zrobić)

Gdy są proszeni o opisanie ważnych osób ze swojego życia - podają wszystko, tylko nie wielowymiarowy i bazujący na skojarzeniach opis niepowtarzalności tej osoby (typowe odp: „moja matka? jest po prostu zwyczajną matką”). Często dają ogólnikowe opisy, jak np.: „po prostu alkoholik” W przeciwieństwie do psychotyków, nigdy nie podają cech konkretnych czy stycznych skojarzeniowo i posuniętych aż do dziwaczności - mają tendencję do zbywania przejawianego przez terapeutę zainteresowania złożoną naturą ich samych i innych osób Wykazują skłonność do radzenia sobie z ograniczeniami w obszarze integracji tożsamości do stosowania wrogości jako mechanizmu obronnego

Mimo, że u psychotyka i borderline występuje brak integracji tożsamości – istnieją różnice pomiędzy nimi w nastawieniu do tożsamości: - poczucie niespójności i braku ciągłości odczuwane przez osoby borderline nie wywołuje u nich zagrożenia egzystencjalnego, jak u schizofreników -Pacjenci borderline mogą być zagubieni tożsamościowo, lecz wiedzą, że istnieją - są bardziej skłonni do wrogich reakcji na pytania dotyczące tożsamości własnej czy innych osób Psychotycy są bardziej skupieni na temacie utraty całościowego istnienia niż wrogości do psychologa /terapeuty

Wg. Kernberga ważne jest zbadanie stopnia adekwatności testowania rzeczywistości u osoby poprzez - wybranie niezwykłej cechy jej samoprezentacji, skomentowania jej i zapytanie pacjenta, czy zdaje sobie sprawę z tego, że inni mogą uznać taką cechę za dziwną( „zauważyłam, że ma pan wytatuowany na policzku napis ‘śmierć!’. Czy rozumie pan, dlaczego to może wydawać się niezwykłe mi lub innym ludziom?”) Osoba ze strukturą borderline zdaje sobie sprawę z tego, że ta cecha jest niekonwencjonalna, że otoczenie może nie rozumieć jej znaczenia Osoba psychotyczna robi się przerażona i zmieszana, ponieważ poczucie, że nie jest rozumiana budzi głębi niepokój

Osoby ze strukturą borderline przychodzą na terapię ze specyficznych powodów, takich jak np.ataki paniki, depresja, czy schorzenia, które lekarz zalicza do związanych ze „stresem”, lub też pojawiają się w gabinecie za namową znajomego lub krewnego Nie przychodzą nigdy z planem zmiany swojej osobowości w kierunku, który otoczenie widzi jako korzystny Jako że nigdy nie mieli innego rodzaju charakteru, brakuje im emocjonalnego pojęcia, jak to byłoby mieć zintegrowaną tożsamość, dojrzałe obrony, zdolność odraczania gratyfikacji, tolerować ambiwalencję i dwuznaczność itp. Chcą tylko przestać cierpieć lub pozbyć się krytykującej ich osoby

Terapia - przebiega burzliwie i frustrująco dla terapeuty i pacjenta Często prezentują się w sposób wymuszający empatię psychologa/ terapeuty, nie wydają się szczególnie „chorzy” -dopiero po wstępnym okresie terapii terapeuta zdaje sobie sprawę, że dany pacjent ma strukturę borderline Pierwszą wskazówką jest to, że interwencje zaplanowane przez terapeutę są odbierane jako atak Terapeuta /Psycholog stara się budować odpowiednik przymierza terapeutycznego – nieskuteczność jego wysiłków Niezależnie od przenikliwości diagnostycznej psychologa/ terapeuty, uczy się on, że pierwszym zadaniem terapii jest „uspokojenie burzy, która targa tą osobą, oraz zachowywanie się wobec niej w sposób, który będzie ona odbierała jako różniący się od wpływów, które utworzyły i wspierały taką zaburzoną i oporną na pomoc osobę”

Pacjent borderline - uwikłany w centralny dla jego emocjonalnego funkcjonowania konflikt: gdy czuje się blisko drugiej osoby - lęk przed pochłonięciem i całkowitą kontrolą ; gdy się oddzieli – silne odczuwanie porzucenia Skutek to : wycofywanie się i ponowne wchodzenie w relacje -również relację terapeutyczną, w której ani bliskość, ani dystans nie zapewniają komfortu Życie z takim konfliktem, który nie poddaje się od razu wysiłkom interpretacyjnym, jest wyczerpujące dla pacjentów borderline, ich przyjaciół, rodzin i ich terapeutów( często pojawiają się mówiąc o samobójstwie, z powodu zachowania „szukam pomocy – odrzucam pomoc”)

Przeniesienie - silne, pozbawione ambiwalencji i oporne na zwykły rodzaj interpretacji Dewaluacja i idealizacja- psychologa/ terapeuta może być postrzegany jako w całości zły lub dobry. Jeśli psycholog/ terapeuta stara się interpretować przeniesienie tak, jak z neurotykiem (np.: „Być może to, co pan czuje wobec mnie, jest tym samym, co czuł pan do ojca”), pacjent nie poczuje ulgi ani pomocnego sensu w uzyskanym wglądzie – przyzna, że terapeuta zachowuje się jak ów wczesny obiekt Osoba borderline w jednym stanie umysłu postrzega psychologa/ terapeutę jako bliskiego Bogu w zakresie mocy i szlachetności, a w innym (który może nastąpić dzień później) jako słabego i podłego

Reakcje przeciwprzeniesieniowe wobec osób borderline - silne i poruszające. Nawet, gdy nie są negatywne (terapeuta czuje głębokie współczucie dla zrozpaczonego dziecka „tkwiącego w pacjencie borderline” i fantazjuje o pomocy i ratowaniu go) - mogą mieć wszechogarniający i wytrącający z równowagi charakter Pracownicy i terapeuci wobec pacjentów borderline są nadopiekuńczy (widząc ich jako biedne, słabe jednostki, które potrzebują miłości, by się rozwinąć), albo nadmiernie karzący (widząc ich jako wymagających i manipulujących ludzi, którym trzeba stawiać granice) Członkowie zespołu pracującego z pacjentem gdy omawiane są plany leczenia często dzielą się na przeciwstawne obozy Indywidualni terapeuci mogą oscylować wewnętrznie pomiędzy jedną a drugą pozycją, odzwierciedlającą poszczególne strony konfliktu w pacjencie Często w terapeucie - uczucie „wyczerpanej” matki dwulatka, który nie przyjmie pomocy, choć pochłonięty jest frustracją będąc jej pozbawiony