Niepowodzenia po operacjach oszczędzających raka krtani Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu XIII Sympozjum Onkologia w Laryngologii Katowice, 24-26.09.2009 1

Niepowodzenia po operacjach oszczędzających raka krtani jakie są „minima” diagnostyczne? problem uzyskania reprezentatywnych wycinków jak leczyć wczesne stadia zaawansowania T1 i T2 głośni? gdzie jest granica kompromisu pomiędzy dobrym efektem funkcjonalnym a bezpieczeństwem onkologicznym (marginesy)? Niepowodzenia po operacjach oszczędzających raka krtani Po laserze Po laryngektomiach oszczędzających

Niepowodzenia Wznowy miejscowe T1 Kwalifikacja do leczenia laserem Diagnostyka: ocena rozległości: spoidło przednie, ok.podgłośniowa laryngoskopia pośrednia, lupowa, stroboskopia, fiberoskopia w z.o. mikrolaryngoskopia+ wycinek do badania histopat Wykonanie chordektomii laserowej – technika zabiegu T1, T2 głośni lokalizacja i stopnie zaawansowania, w których właściwie jesteśmy „skazani na sukces”! Tak więc, gdzie tkwią żródła niepowodzeń? Jako pierwsze należy wymienić błędy diagnostyczne. Kluczowym punktem jest okolica spoidła przedniego. Niedoszacowanie guza w tej lokalizacji anatomicznej jest najczęstszą przyczyną wystąpienia wznowy. Stąd rola skrupulatnej diagnostyki przedoperacyjnej. Proszę zauważyć że nie uwypuklam tu roli badań obrazowych: są one bowiem bezwzględnie konieczne w stopniu zaawansowania T2 i T3, przy podejmowaniu decyzji: laser czy laryngektomia częściowa? Operacja częściowa czy laryngektomia całkowita?

Okolica stawu pierścienno-nalewkowego Niepowodzenia Wznowy miejscowe T1 Spoidło przednie Okolica podgłośniowa Fałd przedsionkowy Okolica stawu pierścienno-nalewkowego Potencjalne miejsca wyjścia wznowy. Najczęstszym – spoidło przednie.

Niepowodzenia Wznowy miejscowe T2 Diagnostyka obrazowa krtani przy kwalifikacji do operacji oszczędzających: KT/MR przestrzeń okołogłośniowa, przednagłośniowa, naciekanie chrząstek krtani [nalewka!] Właściwy dobór techniki operacyjnej 1 2 3 5 4

Niepowodzenia Wznowy miejscowe T2 Leczenie chirurgiczne I etap: preparowanie puszki krtani: uwaga, węzły przedkrtaniowe II etap: resekcja: uzyskanie wolnych marginesów Dobre uwidocznienie- znieczulenie błony śluzowej wnętrza krtani Badanie śródoperacyjne!!! Dolna granica resekcji – ostrożne nacięcie błony pierścienno-tarczowej, uwaga na guz podgłośniowo!, naciek może szerzyć się też podśluzówkowo Górna granica resekcji – kieszonka!, fałd przedsionkowy Tył – okolica nalewki – naciek wyrostka głosowego! Niepowodzenia Wznowy miejscowe T2 Zakres resekcji preparat lar. rek. Calearo Zakres resekcji preparat lar. rek. CHEP

Niepowodzenia Wznowy miejscowe T3 Ściśle wybrane przypadki Diagnostyka obrazowa absolutnie niezbędna Laryngektomie subtotalne CHP – złe wyniki czynnościowe Często wymagana uzupełniająca radioterapia Pierwotna RT/CT

Niepowodzenia Powikłania i następstwa 1. Spodziewane z wysokim prawdopodobieństwem 2. Rzadkie i nieoczekiwane 1 2 Laser Pogorszenie jakości głosu Duszność,tracheotomia Zaburzenia połykania Chirurgia częściowa Gorszy pasaż, aż do konieczności wykonania tracheotomii Zachłystywanie Przetoka gardłowa lub przełykowa

Niepowodzenia Planowany zabieg ratujący: Leczenie wznów miejscowych krtani po operacjach częściowych i niepowodzeniach radioterapii chirurgia lub radioterapia wyłącznie chirurgia Planowany zabieg ratujący: dostosowany do stopnia zaawansowania rT musi obejmować odpowiednio szersze marginesy niż I operacja [szerzenie się komórek nowotworowych w bliźnie!] zakres resekcji nigdy nie powinien być mniejszy niż rozległość pierwotnego nacieku nowotworowego Rozważenie ponownego zabiegu częściowego Ściśle wybrane przypadki Diagnostyka obrazowa absolutnie niezbędna Przy leczeniu wznów po leczeniu chirurgicznym potencjalnie są do dyspozycji dwie opcje: chirurgia lub radioterapie, ale ze wskazaniem na ratujące leczenie chirurgiczne. Chirurgia ratująca zawsze jest trudna i obarczona wielokrotnie większym ryzykiem niepowodzenia. Dlatego też planowanie zabiegów ratujących musi uwzględniać następujące 3 pryncypia: 1. uwaga ocena rozległości wznowy jest trudna, zwłaszcza po radioterapii. Szerzenie się nowotworu w bliżnie, szerzenie się pod pogrubiałą gładką błoną śluzową po radioterapii, zupełnie inne właściwości ochrzęstnej („dotykanej” w okolicy spoidła przedniego laserem) i chrząstki po radioterapii: nie stanowią już równie skutecznej ochrony przed komórkami nowotworowymi. przy pierwotnym guzie T1-2 i wznowie rT1-2

Jak zapobiegać niepowodzeniom? Nie ma kompromisu pomiędzy bezpieczeństwem onkologicznym a dobrym wynikiem funkcjonalnym: do poprawy funkcji możemy dążyć poprzez zastosowanie technik rekonstrukcyjnych a nie kosztem marginesów operacyjnych Korzystanie z adekwatnych, nowoczesnych metod obrazowania Dostęp do wiarygodnego badania śródoperacyjnego

4308 chorych z rakiem krtani leczonych chirurgicznie MATERIAŁ WŁASNY (1982–2008) 4308 chorych z rakiem krtani leczonych chirurgicznie 3257 laryngektomie całkowite (75,6%) 1041 laryngektomie oszczędzające (24,4%) 344 laser 526 laryngektomia częściowa 181 laryngektomie rekonstrukcyjne 11