Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlak dr n. med. Piotr Lesiuk P.L.

Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby 2 Początki chirurgii wątroby sięgają lat 80 tych XIXw. Pierwszą resekcję wątroby w Polsce wykonał Bronisław Kader na UJ w Krakowie w 1898r. Problemem z którym nie potrafiono sobie poradzić przez długi czas było krwawienie z miąższu przecinanej wątroby. Z tego powodu początkowe wyniki leczenia były złe. Bardzo duża liczba powikłań oraz wysoka śmiertelność sprawiały, że resekcje wątroby wykonywano rzadko i tylko w nielicznych ośrodkach. Znacząca poprawa wyników leczenia miała miejsce dopiero w 2 poł XXw. Przyczyniły się 3 osiągnięcia (Makuuchi i Bismut) Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby poznanie anatomii chirurgicznej wątroby (Couinaud 1957) rozwój diagnostyki obrazowej – upowszechnienie badań USG, TK oraz MRI, USG śródoperacyjne (Bizmuth) rozwój technik chirurgicznych P.L.

Dobre wyniki leczenia spadek śmiertelności około i pooperacyjnej 3 Efektem tych osiągnięć była stopniowa poprawa wyników leczenia. 50%----0-3% Jednocześnie zaczęto uzyskiwać dobre odległe wyniki leczenia Dobre wyniki leczenia spadek śmiertelności około i pooperacyjnej spadek liczby powikłań uzyskiwanie lepszych wyników odległych P.L.

Czynniki ryzyka resekcji wątroby 4 Aby uzyskać dobry wynik leczenia w przypadku każdego pacjenta konieczne jest indywidualne rozważenie tzw. czynników ryzyka resekcji wątroby. Z tematem mojej pracy wiążą się tzw. Operacyjne czynniki ryzyka resekcji wątroby Czynniki ryzyka resekcji wątroby czynniki ryzyka przedoperacyjne czynniki ryzyka związane z samym zabiegiem P.L.

Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem 5 Zaliczamy do nich: po pierwsze krwawienie śródoperacyjne. Praktycznie we wszystkich pracach dotyczących chirurgii wątroby krwawienie śródoperacyjne wymieniane jest jako jeden z najważniejszych czynników warunkujący dobry wynik leczenia Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem objętość krwawienia śródoperacyjnego objętość krwi przetoczonej w okresie około i pooperacyjnym stosowanie drenażu jamy otrzewnej czas trwania zabiegu rozległość resekcji P.L.

Metody resekcji miąższu wątroby 6 Historia rozwoju chirurgii wątroby to jednocześnie historia poszukiwania metody, która pozwoli ograniczyć krwawienie z miąższu przecinanej wątroby. Na przeźroczu zebrane są najważniejsze współczesne i historyczne metody. Digi- tępa dezitegracja miąższu. Metoda ta jest znana od ponad stu lat i z powodzeniem stosowana do dnia dzisiejszego; CUSA jest to urządzenie kt rozbija miąższ wątroby za pomocą fali ultradźwiękowej. Pojawiło się w latach 80tych i jest obecnie najbardziej popularnym z urządzeń stosowanych w chirurgii wątroby Metody resekcji miąższu wątroby digitoklazja noż ultradzwiękowy (CUSA) nóż wodny nóż laserowy nóż harmoniczny, koagulacja LigaSure termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości (RF assisted liver resection) P.L.

Nóż wodny pierwszy w 1982 r. - liczne wady, mniej użyteczny od CUSA, nie zyskał dużej popularności pod koniec lat 90-tych nóż wodny nowej generacji: Helix Hydro-Jet firmy Erbe – pozbawiony większości wad poprzednika zasada działania – cienki strumień płynu aplikowany pod odpowiednio dużym (regulowanym) ciśnieniem „wypłukuje” miąższ wątroby odsłaniając naczynia krwionośne i żółciowe, które następnie wymagają osobnego zaopatrzenia 2005 r. - pierwszy nóż wodny w Polsce wprowadzony do rutynowego zastosowania w resekcjach wątroby – Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim P.L.

Helix Hydro-Jet P.L.

Badania przeprowadzone w Szpitalu Zachodnim ocena przydatności zastosowania noża wodnego (Helix Hydro Jet) w porównaniu z nożem ultradźwiękowym (CUSA) w resekcjach wątroby P.L.

Aby przeprowadzić badanie stworzono 2 grupy 1010 Metoda badania grupa badana – dane zbierane prospektywnie: chorzy z guzami wątroby leczeni resekcją wątroby przy użyciu noża wodnego Helix-Hydro Jet; włączono: 44 chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim od 1 marca 2005 do 31 października 2007 r. grupa kontrolna – dane zbierane retrospektywnie: chorzy operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby C.S.K. U.M. w Warszawie; liczebność grupy: 30 losowo wybranych chorych operowanych przy użyciu noża ultradźwiękowego w latach 2003 – 2005 r. w obu grupach wszystkie operacje wykonał ten sam operator

Metoda badania analizie poddane zostały parametry, które wiążą się z operacyjnymi czynnikami ryzyka resekcji wątroby i oceniono czy zastosowanie noża wodnego korzystnie wpływa na występowanie tych czynników badano: utratę krwi, czas trwania operacji, czas wyłączeń naczyniowych i oceniono czy był stosowany drenaż jamy otrzewnej dane analizowano zbiorczo dla wszystkich operacji oraz osobno w poszczególnych grupach operacji w zależności od rozległości resekcji parametry analizowano w zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, następnie otrzymane wyniki porównano

Metoda badania dostęp chirurgiczny typowy, wydzielenie żyły wrotnej oraz tętnicy wątrobowej bez zamykania przepływu krwi narzędzie wykorzystywane do resekcji - Helix Hydro-Jet zaopatrywanie naczyń po „wypłukaniu” miąższu wątroby: koagulacja bipolarna LigaSure; na duże naczynia krwionośne podwiązki, na żółciowe podkłucia stosowanie wyłączeń naczyniowych - w przypadku większego krwawienia – czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (manewr Pringle’a), całkowitych wyłączeń naczyniowych nie stosowano P.L.

Metoda badania ocena utraty krwi: suma objętości z ssaka oraz z ssaka noża wodnego (po odjęciu objętości płynów użytych do płukania i płynu z noża wodnego) + szacunkowa ilość wchłonięta przez serwety czas trwania zabiegu – wg karty znieczulenia czas stosowania manewru Pringle’a oraz czy był stosowany drenaż – dane uzupełniano po każdej operacji dane grupy kontrolnej uzyskano z dokumentacji medycznej

Resekcja wątroby przy zastosowaniu Helix Hydro-Jet P.L.

Materiał – wskazania do resekcji wątroby 1515 W badanym materiale znaleźli się pacjenci z następującymi guzami wątroby. W kolejności częstości występowania był to:…. Obie grupy nie wykazały różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do operacji. Materiał – wskazania do resekcji wątroby Rodzaj guza wątroby Grupa kontrolna Grupa badana Przerzut nowotworowy n=13; 43,3% n=22; 50% Rak wątrobowokomórkowy n=4; 13,3% n=6; 13,6% Naczyniak jamisty n=3; 10% Inne (inflamatory pseudotumour, FNH, CCC, cystadenoCA, torbiel prosta, bąblowcowa) n=10; 33,4% n=10; 22,8% P.L.

Materiał – wykonane operacje Grupa Zakres resekcji n= % Segmentektomia 3 10 6 13,6 Bisegmentektomia 33,3 9 20,5 Trisegmentektomia 2 6,7 6,8 Lewostronna hemihepatektomia 20 ( II, III, IV ) Prawostronna 30 17 38,6 ( V-VIII ) KONTROLNA BADANA n=30 ; 100% n=44 ; 100% P.L.

Grupy Nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie rodzaju wykonanych resekcji. 1717 Materiał – procentowy udział poszczególnych typów resekcji w obu grupach P.L.

1818 Podsumowując Materiał obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do resekcji wątroby obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie liczby poszczególnych typów resekcji obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wieku i płci chorych P.L.

Średni czas 1919 Wyniki – średni czas trwania resekcji wątroby w grupie badanej i kontrolnej P.L.

Wyniki – czas trwania poszczególnych typów resekcji w obu grupach P.L.

Wyniki – czas trwania resekcji wątroby a krzywa uczenia Czas operacji w min 165 156 160 204 174 195 50 100 150 200 250 A B C min Grupa badana Grupa kontrolna P.L.

Wyniki – średnie krwawienie śródoperacyjne P.L.

Wyniki – krwawienie śródoperacyjne w poszczególnych typach resekcji P.L.

Wyniki – krwawienie śródoperacyjne a krzywa uczenia P.L.

Wyniki – stosowanie clampingu, stosowanie drenażu jamy otrzewnowej w grupie badanej manewr Pringle’a stosowany był częściej - 47,7% niż w grupie kontrolnej - 36,7% – różnica nie osiągnęła istotności statystycznej średni czas trwania manewru Pringle’a był dłuższy w grupie kontrolnej - 40 min±20 vs 36 min±13 – różnice nieistotne statystycznie drenaż jamy otrzewnej stosowany był u wszystkich chorych w obu grupach P.L.

2626 Po przeprowadzonych badaniach i analizie wyników mogę stwierdzić, że: Wnioski przy użyciu noża wodnego można wykonać dowolną resekcję wątroby nóż wodny, ponieważ skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi, jest znacząco lepszym narzędziem do resekcji wątroby od powszechnie stosowanego noża ultradźwiękowego inne rozwiązania techniczne – nóż harmoniczny, LigaSure, termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości wydają się mieć w resekcjach wątroby ograniczone zastosowanie wskazania do stosowania wyłączeń naczyniowych oraz czasu ich trwania jak również stosowania drenażu jamy otrzewnowej mają subiektywny charakter P.L.

Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II Grodzisk Mazowiecki P.L.