Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Waldemar Machała Sytuacje kryzysowe w czasie znieczulenia. - Jak zapobiegać? - Jak reagować? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Następstwa sytuacji kryzysowych Sytuacje kryzysowe… Następstwa sytuacji kryzysowych [rodzaje] [%] Zgon 37 Zatrzymanie krążenia (z podjęciem CPR) 28 Odstąpienie od operacji Bez konieczności podjęcia CPR. Z koniecznością podjęcia CPR. 16 Przedłużający się pobyt w sali nadzoru poznieczuleniowego, OIT, szpitalu (powyżej 1 dnia) 17,9 Skutki sytuacji kryzysowych w czasie znieczulenia Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Sytuacje kryzysowe… Analiza bieżąca [%] Retrospektywnie Awaria urządzenia 19 11 Błąd ludzki 64 70 Rozłączenie 13 Inne 4 6 Sytuacje kryzysowe i powikłania są najczęściej skutkiem: Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Sytuacje kryzysowe… Błąd ludzki [%] Rozłączenie Podanie leków 23,6 - Użycie aparatu do znieczulenia 22,1 Utrzymanie drożności dróg oddechowych 15,7 Układ oddechowy/ wentylacja 11 71 Przetaczanie płynów infuzyjnych 5,3 Układ do dożylnego przetaczania płynów 5,6 19,8 Monitorowanie czynności życiowych 4,45 9 Jakież to czynniki ludzkie są przyczyną powikłań i sytuacji kryzysowych? Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Niedoskonałości…, miejsca potknięć… Chory. Chirurg i sama operacja. Anestezjolog i znieczulenie. Sprzęt. Brak pracy w jednym zespole i zajęć symulacyjnych. Brak raportowania, statystyki i analizy. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Niedoskonałości…, miejsca potknięć… Zaniechanie użycia „check-list”. Zdarzenie „po raz pierwszy w życiu”. Nieprawidłowe nawyki. Nieintuicyjny sprzęt. Dobrze, dobrze, a konkretnie – jakie okoliczności są przyczyną występowania powikłań (od najczęściej występujących, do występujących najrzadziej) Nieprawidłowe nawyki – wprawdzie znana sytuacja, ale nieadekwatne postępowanie Nieznajomość urządzenia. Brak dostatecznych umiejętności (w trakcie specjalizacji). Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Niedoskonałości…, miejsca potknięć… Zależność podejmowanych czynności od liczby dostępnego personelu. Zmęczenie/ brak snu. Niewystarczający nadzór. Rutyna. Dobrze, dobrze, a konkretnie – jakie okoliczności są przyczyną występowania powikłań (od najczęściej występujących, do występujących najrzadziej) Nieprawidłowe nawyki – wprawdzie znana sytuacja, ale nieadekwatne postępowanie Niekompatybilność sprzętu. Brak wyraźnego oznaczenia leków. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Stan chorego w czasie zdarzenia krytycznego… Nagłe zatrzymanie krążenia. Niemożliwa intubacja – niemożliwa wentylacja. Krytyczny. Niemożliwa intubacja – znacznie utrudniona wentylacja. Zły i pogarszający się. Hipotensja. Obniżenie/ podwyższenie ST Nie reagujący na leczenie. Wspomnieć w punkcie 4. 31-latka z Łęcznej. Był przytomny, pękła mu aorta…, i 3 godz. później umarł. Ciężkie obrażenia ciała… Świadomy w oczekiwaniu na pomoc.

Stan chorego, a zdarzenia krytyczne… Stan fizyczny (ASA) Zdarzenia bezskutkowe [%] Zdarzenia ze skutkiem I 59 25 II 22 32 >III 19 43 Całkowita liczba chorych (zdarzeń) 673 (100%) 56 (100%) Zdarzenie ze złym skutkiem to: śmierć, zatrzymanie krążenia, odstąpienie od wykonania operacji, konieczność hospitalizacji w OIT > 1 dnia.

Niedoskonałości nas samych (zachowania ryzykowne) Nie mów mi co mam robić, facet… Autorytarny. Dawaj to…, szybko… Impulsywny. To się nie mogło mi przydarzyć…, to typowe zdarzenie… Niewrażliwy – „niezniszczalny”. Macho. Typy zachowań ludzkich. Pokażę Ci, jak to zrobić…, zaintubuję każdego… Co zrobić?..., nie dam rady…, to wina chirurga… Załamany.

Jak się już coś wydarzy… Nie unosić głosu. Wydawać polecenia możliwie jasno i precyzyjnie. Nie rzucać słów w powietrze… . Close the communication loop. Bądź otwarty na pomysły innych. Nie zaogniaj konfliktów. Ważne do jest dobre dla pacjenta, a nie kto ma rację… .

Zdarzenia krytyczne… Pospolite – ogólne. Zgubienie prowadnicy w żyle głównej. Zgilotynowanie (zapętlenie) cewnika zewnątrzoponowego. Wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe. W zakresie układu sercowo-naczyniowego. Płucne. Metaboliczne. Neurologiczne. W odniesieniu do sprzętu. W zakresie kardiochirurgii. U ciężarnych. U dzieci.

Zdarzenia krytyczne bliższe nam… Krwotok. Zatrzymanie krążenia. Trudna intubacja/ trudne drogi oddechowe. Indukcja znieczulenia w trybie ratunkowym. Hipertensja/ hipotensja. Hipoksemia. Pożar w sali operacyjnej. Chory po urazie. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne. Dysrefleksja autonomiczna. Skurcz oskrzeli. Utrata zasilania elektrycznego. Zbyt duże stężenie anestetyków wziewnych.

Zdarzenia krytyczne…zapętlenie prowadnicy w żyle

Zdarzenia krytyczne…Utrata prowadnicy w ż. głównej

Zdarzenia krytyczne…Utrata prowadnicy w ż. głównej Jeżeli powikłanie zostało zauważone w czasie wprowadzania kaniuli: Poproszenie chorego o parcie. Pozycja Trendelenburga. Wysuwanie kaniuli do momentu usunięcia spod skóry czoła kaniuli (może prowadnica będzie jeszcze w jej świetle>?). Jeżeli powikłanie zostało zauważone po wprowadzaniu kaniuli: Pomoc chirurga naczyniowego (zabiegi wewnątrznaczyniowe - pętla).

Zdarzenia krytyczne…Zgliotynowanie cewnika ZOP

Zdarzenia krytyczne…Zgliotynowanie cewnika ZOP Co robić…? Nic…, tzn.: Kontynuować operację. Zgłosić powikłanie. Opisać je w dokumentacji. Zbadać chorego neurologicznie. Wykonać TK. Skonsultować chorego neurologicznie. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Zapętlenie cewnika ZOP

Zdarzenia krytyczne…Zapętlenie cewnika ZOP Co robić…? Usunąć cewnik…, wszelkimi sposobami (delikatna trakcja w osi przestrzeni międzykręgowej). Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe Przyczyny: Problemy z układem oddechowym. Podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Problemy związane z rurką intubacyjną. Zmniejszona podatność płuc. Ulanie treści pokarmowej. Skurcz głośni/ oskrzeli. Zbyt płytka anestezja. Ślina. Leki. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe Najbardziej typowe okoliczności: Indukcja dożylna…, „dać tylko tyle, żeby zasnął”... . Indukcja wziewna…, nie przestrzeganie procedury indukcji. Zakończenie znieczulenia: Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia. Porażenie strun głosowych. Różnicowanie: Wykluczenie wszystkich wymienionych przyczyn. Odma opłucnej. Wizualizacja głośni (laryngoskopia). Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…wysokie maksymalne ciśnienie wdechowe Postępowanie: Wentylacja 100% tlenem. Sewofluran (maks. stężenie). C I E R P L I W O Ś Ć. Zapobieganie obniżeniu ciśnienia tętniczego. Porażenie strun głosowych. Decyzja o przedłużonej intubacji. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Masywny odruch współczulny, spowodowany stymulacją nocyceptywną, poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego. Etiologia Rozdęcie pęcherza moczowego, lub dróg moczowych. Manipulacje na dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Nacinanie skóry, preparowanie tkanki podskórnej. Gwałtowne zmiany temperatury. Leki (obkurczające błonę śluzową nosa, sympatykomimetyczne). Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Kiedy występuje? Po 6 tyg. od uszkodzenia rdzenia kręgowego. Szczególnie, jeżeli poziom uszkodzenia > Th6. Szczególnie w czasie zabiegów: Urologicznych związanych z rozciągnięciem dróg moczowych. Chirurgicznych (guzki krwawnicze, zatoka włosowa, okrężnica, odbytnica). Szczególnie w czasie zakończenia znieczulenia: Ogólnego. Przewodowego. Nierzadko w czasie wypisywania chorego z PACI. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Objawy Nagły wzrost BP (SAP i DAP). Nasilone krwawienie w polu operacyjnym. Bradykardia odruchowa (rzadziej tachykardia i zaburzenia rytmu). Objawy wynikające ze wzmożonej aktywacji współczulnej: Powyżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego: Poty, rozszerzenie naczyń, zaczerwienienie skóry, rozszerzenie źrenic, zaciśnięcie powiek. Poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego: Chłodna i blada skóra, skurcz mięśni, wzwód prącia. U przytomnego – silny ból głowy, zamazane widzenie, przekrwienie śluzówek, duszność, nudności, lęk. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Możliwe powikłania Niedokrwienie m. sercowego/ zawał serca/ zaburzenia rytmu serca. Obrzęk płuc. Encefalopatia/ udar mózgu/ krwawienie wewnątrzczaszkowe. Krwotok. Zatrzymanie krążenia. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Zapobieganie Świadomość zjawiska. Wykonanie znieczulenia (przecież chorego nie boli…). Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (BP – jedynie, kiedy wystąpią objawy). Premedykacja: Klonidyna (0,2-0,4 mg po). Nifedypina (10 mg sl). Prazosyna (6-15 mg, po). Adekwatne znieczulenie (GA/ RA). Adekwatne uśmierzanie bólu po operacji. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Dysrefleksja autonomiczna Kontrola BP. Postępowanie Zaprzestanie manipulacji (chirurg). Pozycja Fowlera. Jeżeli znieczulenie ogólne: Pogłębienie znieczulenia wziewnego. Uzupełnienie analgezji. Leki obniżające ciśnienie (fentolamina, nitroprusydek sodu, nitrogliceryna. Jeżeli znieczulenie regionalne: NTG – sl. Captopril – 25 mg sl. Tak, jak w zn. ogólnym. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej Awaria oświetlenia głównego. Awaria aparatu do znieczulenia: Systemu podawania gazów i respiratora. Monitora czynności życiowych. Awaria automatycznych pomp strzykawkowych – rzadko… . UPS… się włączy…, albo się nie włączy… Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej Zatamowanie krwotoku - packing. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji. Zapewnienie: Snu. Analgezji. Światło: Laryngoskopu. Telefonu komórkowego. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej Zatamowanie krwotoku - packing. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji. Zapewnienie: Snu. Analgezji. Światło: Laryngoskopu. Telefonu komórkowego. Bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia!!! Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015.

Zdarzenia krytyczne…Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej Zatamowanie krwotoku - packing. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji. Pewność zachowania krążenia – tętno palpacyjnie. Zapewnienie: Snu. Analgezji. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015. Światło: Laryngoskopu. Telefonu komórkowego. Ręczna stabilizacja rurki intubacyjnej Worek oddechowy + powietrze… – gorzej jeżeli N2O.

Zdarzenia krytyczne…Awaria aparatu/ awaria sieci elektrycznej Zatamowanie krwotoku - packing. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji. Zapewnienie: Snu. Analgezji. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A: Crisis management in anesthesiology. II Wydanie. Elsevier Saunders 2015. Światło: Laryngoskopu. Telefonu komórkowego. Jeżeli znieczulenie wziewne – konwersja do TIVA. Jeżeli brak strzykawki – dawki bolusowe.

Taka sytuacja… Czy umiemy wybierać…? Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Albo taka sytuacja… Czy umiemy wybierać…? Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

OK, ale to są rzeczy, a ludzie…? Czy umiemy wybierać…? Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Kogo wybrać…? Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Rozwiązanie… Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Rozwiązanie… Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Na zakończenie… Rosmofki_CKD_UMed_Lodz_2017 Sytuacje nieprzewidziane… Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)