ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH ks. dr Andrzej Muszala, Międzywydziałowy Instytut Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie.

Kryteria oceny moralnej ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH Ustalenie pojęć Kryteria oceny moralnej Zasady etyczne odniesienia do pacjentów w stanach terminalnych Problem etyczny odstąpienia od uporczywej terapii Zasady odniesienia rodziny i kapelana do osoby w stanie wegetatywnym

Ustalenie pojęć a. Śmierć mózgowa (Śpiączka nieodwracalna) (koma; fr. coma dépassé, ang. irreversible coma). brak przytomności brak oddychania brak czynności elektrycznej mózgu przy zachowanej funkcji hemodynamicznej serca

1968 r. (Uniwersytet Harvarda) – definicja śmierci mózgowej brak czynności elektrycznej mózgu (tzw. „płaskie EEG”) brak reakcji na bodźce zewnętrzne i brak spontanicznych odruchów (brak reakcji źrenic na światło, brak odruchu rogówkowego, brak jakichkolwiek reakcji na ból, brak odruchów wymiotnych i kaszlowych) brak ruchów ciała brak funkcji pnia mózgu (a w konsekwencji brak oddechu i akcji serca)

b. Stan wegetatywny utrata wyższych funkcji mózgu, głównie świadomości zachowane niektóre funkcje pnia mózgu (chory może bezwiednie otwierać i zamykać oczy, zapadać w sen w zapisie elektroencefalograficznym (EEG) może być obserwowana słaba aktywność elektryczna kory mózgowej; Spontaniczna akcja serca Oddychanie samodzielne

Przyczyny stanu wegetatywnego mechaniczny uraz głowy (np. wskutek upadku z dużej wysokości) niedotlenienie mózgu (np. wskutek chwilowego zatoru).

W przypadku braku powrotu świadomości po kilku lub kilkunastu miesiącach stan wegetatywny może przerodzić się w tzw. przetrwały stan wegetatywny. Prawdopodobieństwo kilkunastoletniego przeżycia w przetrwałym stanie wegetatywnym jest niezwykle małe, aczkolwiek się zdarza. Salvatore Crisafulli (w przetrwałym stanie wegetatywnym od roku 2003) z bratem Pietro

Najczęstszy błąd W środkach masowego przekazu i mowie potocznej używa się terminu śpiączka na określenie przetrwałego stanu wegetatywnego Postulat: Określanie precyzyjne stanu śmierci jako śmierci mózgowej lub stanu komy (rezygnacja ze słowa śpiączka) Określenie stanu wegetatywnego jako stanu śpiączki

c. Stan (zespół) zamknięcia pacjent robi wrażenie nieświadomego, jego ciało jest bezwładne, lecz w istocie wie on, co dzieje się wokół niego, rozpoznaje osoby, miejsca, słyszy mówione do niego słowa, ale sam nie może kontaktować się z otoczeniem, wskutek czego uznaje się go za nieprzytomnego. Czasem chory usiłuje się komunikować z otoczeniem przy pomocy ruchów gałek ocznych bądź powiek. Terry Wallis wybudzony po 19 latach w stanie zamknięcia

d. Stan minimalnej świadomości trudny do zdiagnozowania, polega na okresowej obecności świadomości różnego stopnia.

2. Kryteria oceny moralnej Etyka (gr. éthos – obyczaj, zwyczaj) - nauka filozoficzna, która ustala normy i reguły ludzkiego. Wielość systemów etycznych Zasady hipokratejsko-personalisyczne i chrześcijańskie

Zasady personalistyczne (gr. persona – osoba) Osoba ludzka i jej integralne dobro jest podstawowym kryterium etyki Dobro osoby ludzkiej jest pojęte całościowo Osoba ludzka jest zasadą, podmiotem i celem wszystkich urządzeń społecznych (KDK 25)

Przysięga Hipokratesa: Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym i jego dobro jest celem działalności medycznej Przysięga Hipokratesa: „Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał (…). Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, żeby świadomie wyrządzać krzywdę lub szkodzić w inny sposób (…).

3. Zasady etyczne odniesienia do pacjentów w stanach terminalnych W śmierci mózgowej: człowiek przeszedł już granicę życia i śmierci jego ciału przypisuje się status zwłok Lekarz nie ma wtedy obowiązku dalszej kontynuacji terapii, która staje się wówczas nieuzasadniona

GŁOS KOŚCIOŁA: „Osobę uznaje się za zmarłą, gdy doznała nieodwracalnej utraty wszelkiej zdolności utrzymania czynności ustrojów integracyjnych i koordynacyjnych - tak fizycznych, jak i umysłowych. Śmierć stwierdza się gdy: 1. nastąpiło ostateczne zahamowanie czynności serca i oddechu; lub 2. stwierdzono nieodwracalne ustanie wszelkiej czynności mózgu.” (Papieska Akademia Nauk, Deklaracja o sztucznym przedłużaniu życia i dokładnym ustaleniu momentu śmierci).

b. Zasady etyczne odniesienia do pacjenta w stanie wegetatywnym Pacjent w takim stanie jest osobą żywą, a jedynie nieświadomą Wymagane jest stosowanie normalnego trybu leczenia przy zastosowaniu proporcjonalnych środków leczenia Środki proporcjonalne: ogólnodostępne, używane standardowo w tych przypadkach, nie związane z niewspółmiernymi utrudnieniami, cierpieniami oraz wydatkami) odżywianie podawanie leków transfuzja krwi

c. Zasady etyczne odniesienia do pacjenta w zespole zamknięcia lekarza, jak i cały personel medyczny obowiązują te same zasady postępowania, co w przypadku każdego pacjenta świadomego. leczenie proporcjonalne wszelka opieka medyczną i pielęgnacyjna, tak jak wobec każdego chorego. Niedopuszczalne etycznie byłoby zastosowanie wobec pacjenta jakiejkolwiek formy skrócenia życia.

4. Odstąpienie od uporczywej terapii Uporczywa terapia (terapia nieefektywna) – forma aktywności medycznej stosowana w sytuacji, kiedy proces chorobowy osiągnął punkt, w którym proponowana interwencja lecznicza przestaje służyć dobru pacjenta.

Zasady: Nie trzeba (choć można) stosować środków „nieproporcjonalnych”, tzn. bardzo kosztownych, ryzykownych, trudno dostępnych i których użycie nie przynosi znacznej poprawy chorego Należy zawsze stosować środki „proporcjonalne” (ogólnodostępne, powszechnie stosowane itp.). W stanach terminalnych połączonych z wielkim cierpieniem i bólem winno stosować się środki znieczulające (nawet, gdyby powodowały utratę świadomości i nawet gdyby pośrednio spowodowały przyśpieszenie śmierci chorego).

Można stosować sedację (uspokojenie polekowe, które ogranicza świadomość pacjenta, powoduje utratę przytomności lub głęboki sen) Warunki: zgoda pacjenta zagwarantowanie dopełnienia przez niego osobistych obowiązków życiowych Należy uszanować wolę chorego, który chce do końca swego życia zachować niezmąconą świadomość, mimo doznawanych bolesnych skutków choroby.

Gdy zagraża śmierć, której nie da się uniknąć, wolno w sumieniu podjąć zamiar nie korzystania z leczenia. Człowiek ma prawo do śmierci we własnym domu, otoczony gronem najbliższej rodziny; Kościół katolicki wzywa do świadomego i pełnego przygotowania się i przeżycia śmierci.

Różnica między eutanazją a zaniechaniem uporczywej terapii Cel zaniechania uporczywej terapii – zapewnienie choremu godnych warunków umierania, kiedy śmierć w bliskim czasie jest nieuchronna i nie można jej zapobiec. Jest to postawa szacunku dla śmierci naturalnej i nie zakłócaniem jej działaniami nieuzasadnionymi. Eutanazja jest negowaniem szacunku dla śmierci naturalnej i zastąpieniem jej śmiercią sztucznie wywołaną.

5. Zasady odniesienia rodziny i kapelana do osoby w stanie wegetatywnym Rodzina: obecność przy łóżku pacjenta w stanie wegetatywnym duchowe towarzyszenie. Próby kontaktu poprzez mówienie do niego, gesty (uchwycenie ręki, uśmiech), rozumieniu jego potrzeb.

Rola kapelana Zapewnienie ciągłości opieki duchowej i religijnej Wsparcie modlitewne Posługa sakramentalna Wsparcie rodziny

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ ! ks. dr Andrzej Muszala ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH ks. dr Andrzej Muszala