OBS aktualne możliwości skutecznej terapii Paweł Śliwiński Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Paweł Śliwiński Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Warszawa,

Kryteria rozpoznania OBS wg AASM 2005 A. 1 z 3 kryteriów - Nadmierna senność, nieefektywny sen, zmęczenie lub bezsenność - Przebudzenia z uczuciem zatrzymania oddechu, duszności lub dławienia - Obserwowane chrapanie i bezdechy B. W PSG Co najmniej 5 epizodów oddechowych na godzinę snu (bezdechy, spłycenia oddychania, RERA) Podczas ww. epizodów obecna praca mięśni oddechowych C. W PSG Co najmniej 15 epizodów oddechowych na godzinę snu (bezdechy, spłycenia oddychania, RERA) Podczas ww. epizodów obecna praca mięśni oddechowych D. Objawy nie są związane z zaburzeniami snu, chorobami lub stosowaniem leków i innych substancji

Kryteria rozpoznania OBS wg AASM 2005 W celu rozpoznania OBS muszą być spełnione: 1. A + B + D (RDI ≥5 z objawami klinicznymi) lub 2. C + D (RDI ≥15 bez objawow klinicznych)

1. AHI ≥5 i ≤15 - postać łagodna 2. AHI >15 i ≤30 - postać umiarkowana 3. AHI >30 - postać ciężka Stopnie zaawansowania OBS

Leczenie OBS Behawioralne CPAP Chirurgiczne Aparaty utrzymujące drożność górnych dróg oddechowych Farmakologiczne ? Stymulacja nerwów i mięśni ?

Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (1)

Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (2) CPAP BiPAP auto-CPAP

Wskazania do leczenia CPAP wg AASM 2006 Standardowa metoda leczenia umiarkowanych (AHI 15-30) i ciężkich (AHI>30) postaci choroby Leczenia łagodnych postaci (AHI 5-15) u chorych ze współistniejącymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi, istotnym niedotlenieniem w czasie snu, depresją oraz nadmierną sennością dzienną Wskazaniem są też: – Nadmierna senność dzienna – Nadciśnienie tętnicze – Obniżenie jakości życia

Wskazania do leczenia CPAP (1) (po całonocnej PSG) AI > 20/godzinę snu AHI > 30/godzinę snu AHI > 10/godzinę snu + objawy nadmiernej senności dziennej RDI > 10/godzinę snu + objawy nadmiernej senności dziennej w indywidualnych przypadkach u osoby z nadmierną sennością dzienną oraz AHI  5 i < 10 (szczególnie jeśli epizodom oddechowym towarzyszy znaczne niedotlenienie krwi)

Wskazania do leczenia CPAP (2) (po dzielonej PSG) AHI > 40/godzinę snu podczas 2 lub większej liczby godzin dzielonego badania AHI od 20 do 40/godzinę snu podczas 2 pierwszych godzin dzielonej PSG jeśli pacjent ma objawy nadmiernej senności dziennej lub: - niewydolność serca, - chorobę płuc, - chorobę nerwowo-mięśniową, - nadciśnienie tętnicze

Wskazania do leczenia CPAP (3) (po badaniu poligraficznym, bez oceny faz snu) AI > 20/godzinę snu AHI > 30/godzinę snu AHI > 10/godzinę snu + objawy nadmiernej senności dziennej

Efekty leczenia CPAP poprawa utlenowania w czasie snu, normalizacja PaCO 2 normalizacja architektury snu - zmniejszenie senności dziennej (zmniejszenie ryzyka wypadku drogowego) poprawa funkcji poznawczych, pamięci, koncentracji oraz zaburzeń psychoemocjonalnych zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu obniżenie ciśnienia krwi poprawa czynności serca (zwiększenie CO) u chorych z niewydolnością serca

Działania niepożądane CPAP odleżyny w okolicy nasady nosa zapalenie spojówek suchość śluzówek nosa, niedrożność nosa namiar wydzieliny z nosa krwawienie z nosa wzdęcia rzadko - odma śródczaszkowa głośna praca aparatu

Wskazania do leczenia BiPAP Jako nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych z: - centralnym bezdechem sennym (brak poprawy na CPAP) - niewydolnością oddychania w przebiegu POChP, ARDS, chorób nerwowo-mięśniowych U chorych na OBS, którzy nie tolerują CPAP z uwagi na zbyt wysokie wartości ciśnienia w aparacie (> 15 cmH 2 0)

Wskazania do leczenia auto-CPAP ustawienie ciśnienia zalecanego w CPAP przewlekłe leczenie OBS nietolerancja leczenia CPAP Leczenie auto-CPAP nie jest wskazane u chorych z: - zastoinową niewydolnością serca - zespołem hypowentylacji otyłych - POChP - OBS po operacji podniebienia, którzy nie chrapią (nie można stosować aparatów, które opierają się jedynie na ocenie chrapania)

Metody behawioralne (1) Odchudzanie - 70% chorych na OBS to osoby otyłe - zwiększenie BMI o jedno odchylenie standardowe powoduje 4 -krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia OBS (wg WSCS) - zmniejszenie masy ciała o 8-24% (dieta) w okresie od 3 do 24 miesięcy powodowało zmniejszenie AHI o 1/3-1/2 - dłuższe obserwacje - ponowne zwiększenie wagi ciała - zwiększenie wskaźnika AHI

Metody behawioralne (2) Pozycja ciała w czasie snu - AHI - zwiększa się w pozycji na wznak a zmniejsza się w przypadku uniesienia wezgłowia o 30-60% lub spania na boku - wymuszenie pozycji ciała: *alarm akustyczny *wszycie piłki tenisowej w „plecy” piżamy - terapia ułożeniowa jest wskazana jeśli: AHI w pozycji na wznak jest co najmniej 2x większy niż w pozycji na boku i AHI w pozycji na boku <10/godzinę Nieskuteczna u chorych bardzo otyłych z ciężkim OBS

Metody behawioralne (3) Alkohol i benzodiazepiny - częstsze i dłuższe bezdechy oraz głębsza desaturacja w czasie snu Narkotyczne leki p-bólowe - depresja ośrodka oddechowego - po operacjach w znieczuleniu ogólnym - wydłużony okres wychodzenia z narkozy (stosować CPAP do uzyskania pełnej świadomości)

Metody behawioralne (4) Farmakoterapia - nie ma skutecznej farmakoterapii OBS - istotne znaczenie ma leczenie L-tyroksyną chorych z OBS i niedoczynnością tarczycy oraz somatostatyną chorych z akromegalią i OBS - pomocniczy wpływ Modafinilu w leczeniu senności dziennej u chorych na OBS leczonych CPAP (+/-)

- TRD (wysuwające język) - MAD (wysuwające żuchwę) Aparaty utrzymujące drożność GDO (1)

Aparaty utrzymujące drożność GDO (2) Wskazania - pierwotne chrapanie - łagodne postacie OBS - jeśli nie jest możliwe zmniejszenie masy ciała lub „leczenie pozycyjne” - umiarkowany lub ciężki OBS - w przypadku nietolerancji lub odmowy używania CPAP - jeśli chorzy na OBS nie są kandydatami lub odmawiają wykonania zabiegów laryngologicznych

Aparaty utrzymujące drożność GDO (3) Przeciwwskazania - centralny bezdech senny - niedostateczne uzębienie do podtrzymywania protezy - dysfunkcja lub choroba stawu skroniowo-żuchwowego

Aparaty utrzymujące drożność GDO (4) Objawy uboczne - nadmiar śliny - suchość w ustach - pieczenie w jamie ustnej po wyjęciu aparatu - ”poruszanie” zębami - ból lub dysfunkcja skroniowo-żuchwowa

Leczenie chirurgiczne (ORL) w indywidualnych przypadkach poprzedzone dokładną oceną GDO - rhinomanometria, fiberoskopowa nazofaryngoskopia w czasie manewru Müllera - cefalometria - CT, NMR efekty kliniczne (zmniejszenie AHI <20/godz. snu) metod laryngologicznych są niedostateczne – skuteczność 50% dla prostych i 80-90% dla skomplikowanych technik chirurgicznych

Leczenie chirurgiczne (ORL)

UPPP - skuteczność kliniczna: 30-40% (AHI <15) GA (przemieszczenie przyczepu mięśnia bródkowo- językowego) - skuteczność z innymi zabiegami: 23-77% HA (przemieszczenie kości gnykowej) - skuteczność z innymi zabiegami: 23-65% MMA (przemieszczenie żuchwy i szczęki) – skuteczność % (metoda bardzo inwazyjna) MME (poszerzenie szczęki i żuchwy) – brak odległych wyników, długie oczekiwanie na utrwalenie warunków pooperacyjnych TCRF (termiczna ablacja podstawy języka) – nieskuteczna w monoterapii

UPPP najczęściej stosowany zabieg do 80% powodzeń bezpośrednio po zabiegu … do 46% powodzeń po 12 miesiącach Levin and Becker (1994)

Pillar™ Palatal Implant System 3 implanty u jednego pacjenta implanty wykonane z Dacronu wymiary implantów: – długość=18 mm – średnica=1,8 mm implanty wszczepiane są na stałe, ale mogą być usunięte zatwierdzone przez FDA: – chrapacze – OBS postać łagodna i umiarkowana (AHI<30)

Chirurgia bariatryczna Wskazania: nieskuteczna dieta i BMI ≥ 40 kg/m 2 lub BMI ≥ 35 kg/m 2 + istotne choroby współistniejące Operacje zmniejszające objętość żołądka (podział żołądka na część górną i dolną z wąskim połączeniem między obiema częściami o powierzchni ~ 1 cm 2 ) - górna część żołądka jest mała i uniemożliwia przyjęcie dużej ilości pokarmu - wydzielanie żołądkowe jest niezaburzone

Chirurgia bariatryczna

Podsumowanie Leczenie dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych jest nadal metodą z wyboru w leczeniu OBS Leczenie behawioralne i aparatami ortodontycznymi jest efektywne u chorych z łagodną i umiarkowaną postacią choroby Leczenie operacyjne (ORL) powinno być poprzedzone dokładną oceną GDO Chirurgia bariatryczna ma zastosowanie u chorych z OBS i otyłością olbrzymią

Dziękuję za uwagę