ORGANIZATORZY

Dr n. med. Grzegorz Michalak ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala Bielańskiego w Warszawie

autor: Anna Juchnicka

Skład zespołu resuscytacyjnego może być zróżnicowany, lecz powinien być przygotowany do  Interwencji związanych z udrażnianiem dróg oddechowych (np. intubacja)  Uzyskiwania dostępu donaczyniowego (w tym dostęp centralny)  Wykonywania defibrylacji, kardiowersji  Podaży leków  Przeprowadzania zaawansowanych procedur resuscytacyjnych

 W skład zespołu powinien wchodzić ściśle określony kierownik przeszkolony w zakresie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych  ZADANIA Kierownika:  Postępowanie zgodnie z algorytmem ALS  Opanowanie, szybkie i sprawne decydowanie  Wykorzystywanie umiejętności członków zespołu  Wydawanie jasnych, dokładnych dyspozycji  Ścisłe i wyraźne przydzielanie ról poszczególnym członkom zespołu

Uproszczona Ocena stanu świadomości

Airway Breathing  A = Airway = Drożnośc dróg oddechowych  poszukaj objawów niedrożności dróg oddechowych  niedrożność dróg oddechowych bezpośrednim stanem zagrożenia życia  podaj tlen w wysokim stężeniu  B = Breathing = Oddychanie  Patrz! Słuchaj Wyczuj !  Policz częstość oddechów (prawidłowa oddechów/min/)  SpO2  Opukaj i osłuchaj pola płucne  Oceń położenie tchawicy  Podaj tlen!

Circulation  C = Circulation = Krążenie  oceń nawrót kapilarny (CRT)  zbadaj tętno obwodowe i na dużej tętnicy  zmierz ciśnienie tętnicze krwi  osłuchaj tony serca  poszukaj objawów świadczących o spadku rzutu serca  sprawdź czy występują krwawienia zewnętrzne oraz poszukaj oznak krwawienia wewnętrznego  uzupełniaj płyny, kontroluj perfuzję  poszukaj i lecz natychmiast stany bezpośrednio zagrażające życiu np. tamponada osierdzia, wstrząs  uzyskaj dostęp donaczyniowy  wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG

Disability Exposure  D = Disability = Zaburzenia stanu świadomości  oceń i lecz nieprawidłowości w zakresie ABC wyklucz niedotlenienie i hipotensję  sprawdź kartę zleceń pacjenta aby wykluczyć odwracalną, spowodowaną lekami depresję OUN  oceń źrenice  wykonaj szybką ocenę stanu świadomości np. AVPU lub GCS  oznacz poziom glukozy  E = Exposure = Otoczenie pacjenta  zbierz dokładny wywiad od pacjenta, jego rodziny, przyjaciół lub personelu oddziału  zapoznaj się z dokumentacją pacjenta  sprawdź wyniki badań laboratoryjnych, RTG

Algorytm ALS

Uniwersalny algorytm ALS

Pacjent REAGUJE  niezwłoczna ocena medyczna pacjenta,  ABCDE,  tlen,  monitor,  dostęp dożylny Pacjent NIE REAGUJE  wezwij zespół resuscytacyjny  odwróć pacjenta na plecy  udrożnij drogi oddechowe  oceń wzrokiem, słuchem i dotykiem nie dłużej niż 10 sekund czy oddech jest prawidłowy  jeżeli nie rozpoznasz oznak życia rozpocznij RKO 30:2  podłącz defibrylator/monitor 1) Sprawdź własne bezpieczeństwo ! 2) Oceń stan świadomości

 VF (Ventricular fibrillation) = Migotanie komór  VT (ventricular tachycardia) = częstoskurcz komorowy bez tętna

MIGOTANIE KOMÓR – krzywe EKG

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TĘTNA - EKG

 Asystolia  PEA (pulseless electrical activity) = Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia komór, obecne załamki P

Uniwersalny algorytm ALS

 Potwierdź zatrzymanie krążenia  RKO 30:2 przez 2 minuty  podłącz monitor/defibrylator i (minimalizuj przerwy!)  Wykonaj 1 defibrylację J dla defibrylatorów dwufazowych 360 J dla jednofazowych  RKO 30:2 przez 2 minuty i ponowna ocena rytmu  gdy nadal utrzymuje się VF/VT wykonaj następną (drugą!)defibrylację

 RKO 30:2  gdy rytm jest bez zmian wykonaj kolejną (trzecią ) defibrylację  Po 3 defibrylacji: 1 mg Adrenaliny (następnie co 3-5 minut) Amiodaron w dawce 300 mg  RKO 30:2 przez 2 minuty  !!! kolejne wyładowania wykonaj po każdym z dwuminutowych okresów RKO i potwierdzeniu obecności VF/VT  jeżeli na monitorze pojawi się uporządkowana aktywność elektryczna mogąca dać rzut serca, sprawdź tętno  Jeśli obecne: rozpocznij opiekę poresuscytacyjną  Jeśli brak: kontynuuj RKO i przejdź do części algorytmu dla rytmów nie do defibrylacji

 RKO 30:2  sprawdź nie przerywając RKO czy elektrody defibrylatora/monitora są prawidłowo podpięte do pacjenta  podaj 1 mg adrenaliny  kontynuuj RKO 30:2 do zabezpieczenia dróg oddechowych (potem asynchronicznie)  oceniaj rytm co 2 minuty  podaj kolejne dawki adrenaliny co 3-5 minut (co drugą pętlę)

 RKO 30:2 przez 2 minuty  podaj 1 mg Adrenaliny  kontynuuj RKO do momentu zabezpieczenia dróg oddechowych  po 2 minutach ponownie oceń rytm  jeśli obecna jest uporządkowana aktywność elektryczna sprawdź tętno i/lub oznaki życia Tętno obecne rozpocznij opiekę poresuscytacyjną PEA kontynuuj RKO z oceną rytmu co 2 minuty 1 mg adrenaliny co 3-5 minut (co 2 pętlę)

 zapewnij właściwą jakość ucisków klatki piersiowej  podaj tlen  zabezpiecz drogi oddechowe  wykonaj kapnografię i pulsoksymetrię  zapewnij dostęp do naczyniowy  podawaj adrenalinę co 3-5minut  lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia

 4 H  Hipoksja  Hipowolemia  Hipotermia  Hipo/hiperkaliemia/ zaburzenia metaboliczne  4 T  Tamponada osierdzia  Odma prężna  Zatrucia  Zaburzenia zatorowo- zakrzepowe (trombembolia)

autor: Anna Juchnicka

 Bradykardię definiuje się jako czynność serca <60/min.  Bradykardia bezwzględna – poniżej 40.min Rzadko jest fizjologiczna, rzadko dobrze tolerowana, zazwyczaj wymaga pełnego leczenia  Bradykardia względna – 40-6o/min. Wymaga leczenia tylko gdy pojawią się objawy niepokojące

 skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg  wstrząs  zaburzenia świadomości  czynność serca <40/min  komorowe zaburzenia rytmu  niewydolność serca, niedokrwienie mięśnia sercowego

 Atropinę w dawce 500 mikrogram iv  Brak pozytywna odpowiedzi na atropinę? rozważ podawanie atropiny w dawce 500 mikrogram powtarzając maksymalnie do dawki 3 mg  Rozważ podanie: - Izoprenaliny 5 mikrogram/min, - Adrenaliny 2-10 mikrogram/min we wlewie dożylnym  Rozważ : - stymulację przez skórną - alternatywne leki: Aminofilina, Dopamina, Glukagon

 Rozważ ryzyko wystąpienia asystolii na podstawie: - ostatnio przebytego epizodu asystolii - bloku AV typu Mobitz II - całkowitego bloku serca z szerokimi zespołami QRS - pauz komorowych dłuższych niż 3 sekundy

 Pierwszym krokiem > prawidłowa ocena stanu pacjenta> ocena ABCDE  podaj tlen  zapewnij dostęp dożylny  monitoruj EKG( wykonaj 12- odprowadzeniowe EKG), ciśnienie krwi, SpO2  rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny

 zaburzenia świadomości, senność, splątanie  wstrząs  ból w klatce piersiowej mogący świadczyć o niewydolności serca oraz inne objawy niewydolności  skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg  czynność serca >150.min.

TAK Czy zespoły QRS są wąskie(<0,12 sek) czy szerokie? Wąskie Szerokie Miarowe Niemiarowe NIE KARDIOWERSJA do 3 prób  przy nieskutecznej próbie kardiowersji podaj Amiodaron 300 mg iv w ciągu min i kolejna kardiowersja  następnie podaj Amiodaron 900 mg w ciągu 24 h

MIAROWY  stymulacja nerwu błędnego za pomocną próby Valsalvy lub masażu zatoki tętnicy szyjnej  ADENOZYNA 6 mg iv. w szybkim bolusie  Jeżeli podaż jest nieskuteczna, podaj kolejne 12 mg ADENOZYNY  Jeżeli nieskuteczne, kolejne 12 mg  stale monitoruj rytm serca NIEMIAROWY  Niemiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS to prawdopodobnie migotanie przedsionków  kontroluj rytm komór  podaj beta bloker lub Diltiazem  rozważ Digoxynę lub Amiodaron przy objawach niewydolności serca  włącz leki przeciwzakrzepowe gdy stan utrzymuje się powyżej 48 godzin

MIAROWY  Jeżeli jest to częstoskurcz komorowy: - podaj Amiodaron 300 mg iv w ciągu minut, następnie w dawce 900 mg w ciągu 24 godzin (łącznie 1200 mg)  Jeżeli wcześniej stwierdzono SVT z blokiem odnogi podaj Adenozynę jak dla miarowych częstoskurczów z wąskimi QRS NIEMIAROWY  Poproś o pomoc specjalistę  Możliwe przyczyny to: - AF (migotanie przedsionków) z blokiem odnogi – lecz jak częstoskurcze z wąskimi QRS - AF w zespole preekscytacji – rozważ amiodaron -polimorficzny VT np. torsade de pointes– podaj magnez 2 g w ciągu 10 min.