Leczenie nerkozastępcze Prof. dr hab. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM w Szczecinie

MR – angiografia – prawidłowy obraz nerek

NERKI – fizjologia 250 – 350 g = 0,5% wagi ciała W ciągu minutyW ciągu doby Przepływ krwi1000 – 1200 mL1400 – 1600 L Przepływ osocza 600 – 800 mL1000 – 1200 L Przesączanie80 – 140 mL110 – 200 L

Przesączane substancje: 110 – 200 l/d przesączu kłębuszkowego zawiera: 15 – 25 moli (350 – 600g) sodu 0,6 – 1,0 moli (100 – 180g)glukozy 0,5 – 0,8 moli (20 – 30 g) potasu 2,0 – 4,0 moli (120 – 240g) wodorowęglanów 0,25 – 0,6 moli (20 – 50g) aminokwasów 20 – 40 g mocznika g kreatyniny

Wydalanie z moczem: IlośćReabsorpcja Woda1 – 2l >99% Sód100 – 260 mmol >98% (2,3 – 6,0 g) Glukozaślad 100% Potas25 – 100 mmol >80% (1,0 – 4,0 g) Aminokwasy0,3 – 1,5 g >95% Mocznik20 – 40 g ok. 50% Kreatynina1 – 2 g sekrecja ok. 20% Jony wodorowe50 – 100 mmol

Pozawydalnicza funkcja nerek RAA Renalaza (wydzielnicza MAO) Regeneracja wodorowęglanów 1,25(0H) 2 D3 Erytropoetyna Glukoneogeneza Unieczynnianie insuliny

Stadia przewlekłej choroby nerek

Leczenie nerkozastępcze w Polsce Hemodializowani Leczeni DO 928 Z przeszczepioną nerką Razem czyli ok. 30% szacowanych! Rutkowski et al. 2007

Losy chorych z przewlekłą chorobą nerek 5 lat obserwacji Keith et al 2004

Leczenie nerkozastępcze? Co możemy zastąpić? Dializą – czynność wydalniczą w ok %! Przeszczepem – pełną czynność w 30 – 60%!

Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek Przyczyna% chorych Nefropatia cukrzycowa24,7 Przewlekłe kzn21 Śródmiąższowe z. n.15,7 Nefropatia nadciśnieniowa12,7 Wielotorbielowatość (ADPKD)8,4 Choroby układowe2,2 Skrobiawica wtórna1,5 Inne lub nieznane13,8

Dializowani w Polsce wg wieku Rutkowski 2008

Metody leczenia nerkozastępczego Hemodializa (sztuczna nerka) Dializa otrzewnowa: CADO ADO (z cyklerem) Przeszczep nerki od dawcy zmarłego od dawcy żywego

Hemodializa dla pacjenta Zalety: „Nic nie obchodzi: przywiozą, podłączą, wydializują, odłączą, nakarmią, odwiozą” Wady: 3 razy w tygodniu w Ośrodku Dializ z dojazdem nawet ponad 100 km mała możliwość podróżowania zwłaszcza za granicę trudności z dojściem naczyniowym

Dializa otrzewnowa dla pacjenta Zalety: „nie trzeba jeździć na dializy” „nikt nie wie o mojej chorobie” można podróżować (do krajów cywilizowanych!) Wady: „trzeba mieć warunki i wszystko robić samemu”

CADO czy ADO? ADO: podłączenie na noc, cykler robi wymiany, ale „oczyszczanie” tylko przez noc CADO: cztery wymiany w ciągu doby, ale „oczyszczanie” przez całą dobę

Włączani do dializ w wybranych krajach KrajZaczynający dializę/1 mln/rok Finlandia91,6 Islandia76,5 Norwegia92,5 Holandia100,3 Anglia i Walia95,4 Szkocja108,4 Polska102,8 Rosja14,7

Dializowani (na 1 mln) w wybranych krajach Kenia 34 Chiny 34 Rosja 80 Białoruś 98 Rumunia185 Litwa290 Bułgaria300 Polska 385 Czechy 440 Słowacja 488 Niemcy 619 Słowenia 622 USA1147 Japonia1465

Struktura wiekowa chorych ze schyłkową niewydolnością nerek w Polsce Wiek [lata]Włączani do leczenia (%ogółu) Leczeni (%ogółu) 0 – 192,11,7 20 – 4415,119,5 45 – 6439,143,8 65 – 7429,425, ,39,5

Oczekiwana długość życia dializowanych WiekMężczyznaKobieta 20 – 2414,613,2 30 – 3410,29,5 40 – 447,47,0 50 – 545,55,3 60 – 644,03,9 70 – 742,82,9 85+1,7

Oczekiwana długość życia w zależności od wieku i choroby 45 – 54 lat55 – 64 lat Rak płuca2,72,6 ESRD6,95,3 Rak okrężnicy9,69,8 Rak prostaty12,813,0 Populacja ogólna29,921,6

Włączeni do dializ/przeszczepieni w Polsce (2003 r.) Rutkowski 2004

Przeszczep nerki Zalety: „ normalne życie” „zupełnie inne życie” Wady: „trzeba się nadawać” „zawsze to operacja” „nie wiadomo od kogo ta nerka” „trzeba brać leki i uważać” „samemu jeździć do kontroli”

Przeszczep nerki - wskazania Każda schyłkowa niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego, jeżeli przewidywany czas przeżycia nie jest krótszy niż 2 lata!

Przeszczep nerki - przeciwskazania Nawracająca choroba nerek Obecna lub niedawna choroba nowotworowa Aktywne infekcje lub przewlekłe nieleczone infekcje [HIV] Aktywne KZN Zaawansowana IHD Krótki czas spodziewanego przeżycia < 1 rok Brak współpracy chorego Aktywne uzależnienia Niekontrolowana choroba psychiczna

Przeszczep nerki- technika

Perfuzja nerki przed przeszczepieniem

Nerka gotowa do przeszczepienia

Pierwsza kropla moczu

O ile przedłuża życie udany przeszczep Danovitch 2005 Wiek [lata] Życie na dializie [lata] Życie z przeszczepem [lata] – 1524 – 28 (+12 – 15!) – 1016 – 20 (+7 – 10!) 60 i więcej 5 – 68 – 12 (+3 – 6!)

U krótko dializowanych przeszczep funkcjonuje dłużej Czynny przeszczep Dializowani 0-6 mies>24 mies po 1 roku 92% 82% po 2 latach 90% 77% po 5 latach 78% 58% po 10 latach 63% 29% Meier-Kriesche et al 2002

Względne ryzyko zgonu po przeszczepieniu nerki w porównaniu z oczekującymi Nerka Czas po przeszczepie idealna marginalna 1 tydzień3,1x3,6x 1 miesiąc2,1x3,3x 4 miesiące1,0x1,8x 6 miesięcy0,6x1,0x 1 rok0,4x0,6x 2 lata0,5x0,7x Ojo et al. 2001

Optymalizacja immunosupresji Za dużo Za mało Infekcje Nowotwory nefrotoksyczność Wzrost ryzyka odrzucania

Przeszczep nerki – czas przeżycia przeszczepu

Koszty leczenia nerkozastępczego Hemodializa zł/rok CADO zł/rok ADO zł/rok Przeszczep zł w I roku zł/rok następne