RAAS – stan wiedzy w 2014 r. Poznań 2014 Franciszek Kokot
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu Angiotensin I Angiotensin II Angiotensin III Angiotensin IV Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Arg-Val-Tyr-Ile-His- Pro-Phe-His-Leu Des Asp 1 Angiotensin I APA ACE chymase APA APN APB Asp-Arg-Val-Tyr-Ile- His-Pro-Phe-His-Leu Des Leu 10 Angiotensin I CPA Angiotensin II (1-7) Asp-Arg-Val-Tyr- Ile-His-Pro PEP Angiotensin II (1-4) Asp-Arg-Val-Tyr TOP PEP and NEP NEP DPA III Ardaillou, Kidney Int. 1997, 52, APN - aminopeptidase N; APB - aminopeptidase B
Angiotensyna I Angiotensyna II Angiotensynogen + Renina ACE Aldosteron Hipowolemia Odwodnienie Stymulacja SNS Klasyczny układ reninowo-angiotensynowo-aldosteronowy Nadnercza +
Lu X. et al.: NDT 2013, 28,
Lu X. et al.: NDT 2013, 28,
Lu X. et al.: NDT 2013, 28,
Berstein K. E. et al.:Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014, 23,
Targets of the RAAS gonads kidneys bone marrow heart and blood vessels (art hypertension, MI, atherosclerosis) CNS Oedemata (cardiac, renal, hepatic)
Diabetes Monitor - uzupełnienie do Diabetes, Stoffwechsel und Herz 6/2007 Aliskiren łączy się do aktywnego centrum cząsteczki Reniny uniemożliwiając powstawanie Angiotensyny I z Angiotensynogenu Renina Aliskiren
Aliskiren – doustny antagonista reniny
Aktywacja układu RAA ma działanie: neurotoksyczne kardio- i naczyniotoksyczne nefrotoksyczne
RAA NACZYNIA Skurcz Przebudowa Proliferacja miocytów Czynność endokrynna śródbłonka SERCE Przerost kardiomiocytów Włóknienie Przebudowa naczyń wieńcowych Czynność endokrynna NF typu B NERKI Włóknienie Białkomocz OUN Stymulacja SNS Przebudowa naczyń Endokrynna czynność OUN GONADY Płodność SZPIK KOSTNY Erytropoeza
New components of the RAA-system Discovery of the (pro)renin receptor and the P(RR)-ATP6AP2 LRP5/6- Wnt-signaling pathway (angiotensin II independent) Discovery of (P)R-blockers (aliskiren) Discovery of converting enzyme-2, (ACE2), its receptor MAS and agonist (ang-1-7)
Slagman M. C. J. et al.:Current Opinion in Nephrology and Hipertension 2010, 19,
Wilkinson-Berka J. L. et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2011, 20, 69-76
Burns K. D., Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16,
Santos R. A. C. et al., Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16,
Reudelhuber T. L.: Curr. Opin. Nephrol. Hipertens. 2012, 21,
Gaddam K. K., Oparil S.: Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2008, 17,
Wilkinson-Berka J. L. et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2011, 20:
Santos R. A. C. et al., Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16,
Burns K. D., Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16,
Rola nerkowej konwertazy w regulacji ciśnienia tętniczego Bernstein K.E. et al. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014, 23, W nerkach występuje lokalny układ RAS obejmujący angiotensynogen, ACE i AT1 receptory Nerkowy układ RAS wpływa na wszystkie główne szlaki resorpcji Na w cewkach nerkowych (NKCC2, NCC, EnaC) Lokalna produkcja angiotensyny II przez ACE jest mistrzowskim regulatorem (master regulator) transporterów sodowych i odgrywa kliniczną rolę w patogenezie nadciśnienia doświadczalnego.
Auto-przeciwciała przeciw receptorowi AT1 (AT1-AA) AT1-AA po połączeniu się z AT1-R tworzą mikrocząsteczki (śred. 0,1-1 μm)) aktywując szlak p38 MAPK AT1-AA pobudzają powstawanie EMPs (endothelial microparticals) – śródbłonkowych cząsteczek EMPs są biomarkerem uszkodzenia śródbłonka naczyniowego Tworzenie EMPs przez AT1-AA można hamować lozartanem lub i inhibitorem p38 a nie ACEI
Auto-przeciwciała przeciw receptorowi AT1 (AT1-AA) c. d. Występuje u 21,6% chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze i u 3,3% osób zdrowych AT1-AA występują u chorych na samoistne NT (u 21% chorych), z chorobą wieńcową i niewydolnością nerek oraz u kobiet z preeklampsją ( wg Yang S. i wsp. J. Hypertension 2014, 32, ) Chorzy na NT i AT1 AA+ są bardziej wrażliwi na AT1-B EMPs uczestniczą w procesach zapalnych, zakrzepicy i angiogenezy
Rice A. S. C. et al.: Lancet 2014, 383,
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu Angiotensyna I (1-10) ?ACE Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Angiotensyna II (1-8) ?ACE2 Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro Angiotensyna II (1-7)
Inne angiotensyny Angiotensyna-2-8 angiotensyna III Angiotensyna-3-8 angiotensyna IV
Alamandyna – nowy członek rodziny angiotensyn Villela D.C. et al. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014, 23,
-Ala-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Leu Angiotensyna A ?ACE2 Ala-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro Alamandyna
Angiotensyna A podobne powinowactwo do receptora AT1 i AT2 co ang. II słabsze działanie wazopresyjne i wazoskurczowe na naczynia niż ang. II
Efekty działania alamandyny Podwyższone stężenie we krwi w różnych stanach patofizjologicznych. Niektóre podobne działania jak ang. 1-7 (wazorelaksacja u zwierząt, działanie hipotensyjne w SHR). Receptor alamandyny różni się od receptora Mas (jest to receptor ang. 1-7) i określany jest jak MrgD (Mas related G-protein coupled receptor typu D). MrgD receptory występują w mięśniach, sercu, jądrach. Beta-alanina jest agonistą receptora MrgD.
Alternatywna droga powstawania alamandyny Angiotensyna (1-7) → alamandyna ↑ dekarboksylacja
Villela D. C. et al.: Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014, 23,
Berstein K. E. et al.:Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014, 23,
Angiotensyna 1-9 Powstaje z ang w następstwie działania carboksypeptydazy ACE2 i katepsyny A. Występuje w surowicy krwi chorych leczonych ACEI i blokera receptorów AT1.
c.d. Angiotensyna 1-9 Działania hipotensyjnie. Zmniejsza przerost i fibrotyzację serca. Poprawia czynność serca i nabłonka naczyniowego. Zmniejsza stres oksydacyjny w sercu i aorcie. Wg Ocaranza M.P. et al. Journal of hypertension 2014, 32,
Ocaranza M. P. et al.: Journal of Hypertension 2014, 32,
Chiu W. et al.:Jourmal of Hypertension 2014, 32,
C 21 H 28 O 5 - ALDOSTERON
Sekretagogi aldosteronu SilneSłabe Angiotensyna IIACTH ↑↓ K + Endotelina AVP Serotonina
Antagoniści MR Spironolaktony Epleronon Pochodne dihydropiridonu - R-4628, Bay-G4-8862
Inhibitory syntazy aldosteronu (ASI) FAD 286 LCI 699 (okres półtrwania w osoczu 4 godz., ↓Ald o 70% (badania w NT i hiperaldosteronemii) Pochodne pyrazonowe ↓Ald do 50% po 3 godz.
Inhibitory syntazy Aldosteron (CYP11B2) Heparyna ANP Somatostatyna Dopamina Digoksyna
Namsolleck P., Unger T.:Nephrol. Dial. Transplant.2014, 29, i62-i68
Baudrand R. et al.:Curr. Opin. Nephrol Hypertens. 2014, 23, 32-37
EKODE Synteza ALDOSTERONU EKODE (utlenowana pochodna kwasu linolowego – kwas 12,13 epoksy 9-keto-10trans oktadekadienowy) Nowy, niezależny czynnik stymulujący aldosteronogenezę Tkanka tłuszczowa Komórki warstwy kłębkowatej nadnerczy
Weber K.T. N Engl J Med. 2001, 345:
Niekorzystne działanie Ald uszkodzenie śródbłonka indukcja stanu zapalnego naczyń szkody stresu oksydacyjnego włóknienie naczyń i wzrost aktywności naczyń upregulacja cytokin, chemokin i adhezyn, PAI, nasilenie przez Ald., zwiększa procesy zapalne
c.d. Wzrost przepuszczalności naczyń dla Na (kanałem ENaC) Modulacja glikokaliksu śródbłonkowego Spadek NO syntezy Promocja procesów zapalnych naczyń (wzrost cytokin, chemokin,cząsteczek adhezyjnych) i miażdżycotwórczych
Wpływ aldosteronu na nerki Nasilenie procesów prozapalnych (wzrost TGF-β) Stymulacja receptorów glikokortykoidowych prowadzących do wzrostu czynnika wzrostowego tkanki łącznej (CTGF)
kompleks aldosteronu z MR jest nefrotoksyczny, uszkadzający m.in. podocyty i jest powodem pojawienia się białkomoczu i stymulacji sklerotyzacji kłębuszków nerkowych
Patologiczne efekty aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy Zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, arytmie komorowe) Włóknienie przedsionków Przerost kardiomiocytów Stymulacja ROS Stymulacja procesów zapalnych serca Wzrost sztywności naczyń
ograniczenie podaży soli zmniejsza nefrotoksyczne działanie aldosteronu MR występuje nie tylko w nerkach ale w wielu narządach pozanerkowych (jelito grube, ślinianki, gruczoły potowe, w sercu, mózgu i naczyniach krwionośnych)
aldosteron uczestniczy w patogenezie zespołu metabolicznego i insulinooporności tkanek
możliwość powstawania aldosteronu nie tylko w nadnerczach ale w wielu innych narządach sprawia, że objawy wzmożonej aktywności tego hormonu mogą pojawić się u chorych z prawidłową aldosteronemią spironolakton i epleronon wykazują wyraźne działanie kardiopotekcyjne i nefroprotekcyjne
Angiotensinogen Angiotensin (1-10) Angiotensin (1-8) Aldosterone Renin ACE Ang. I Ang. II --
Zjawisko Break Through Aldosteronu Wzrost aldosteronemii pomimo stosowania ACEI i/lub AT-1-B
Wskazania do stosowania ASI Oporne NT, LRH Przewlekła niewydolność serca CKD Pierwotny aldosteronizm
Klasyczny obraz kliniczny zespołu Conna w latach sześćdziesiątych łagodne nadciśnienie tętnicze hipokaliemia zasadowica nieoddechowa leczenie chirurgiczne
Zespół Conna w 2014 roku Nadciśnienie oporne na leczenie farmakologiczne Hipokaliemia występuje rzadko (w 30% chorych) Leczenie MR-B Leczenie laparoskopowe
Jansen P. M. et al.: Journal of Hypertension 2014, 32,
Postaci morfologiczne zespołu Conna Gruczolak pojedynczy lub mnogi w kłębuszkach nerkowych Rak Przerost mikro- lub makroandularny jednego lub obu nadnerczy + przerost rdzenia Prawidłowy obraz morfologiczny mutacji kanału KCNJ5 i inne mutacje (T158-A, G151E)
częstość występowania hipokaliemii u chorych z pierwotnym aldosteronizmem może dotyczyć nawet mniej niż 25-30% chorych, u chorych z nadciśnieniem niskoreninowym (LR) stwierdza się podobną reakcję leczniczą po podawaniu blokerów aldosteronu (recenzent uważa, że pierwotny aldosteronizm jest continuum LRH),
Epidemia zespołu Conna %5-15%~30% Z. Conn – continum of low renin hypertension
Leczenie zachowawcze zespołu Conn`a mała dawka spirolaktonu, 37,5 mg, eplerononu przez lata, mg (Ori Y. el al., NDT 2013, 28, ) Leczenie chirurgiczne? (niska skuteczność w 40%)
Antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MR-A) zmniejszają przerost lewej komory (kardioprotekcja) u chorych 1. z nadciśnieniem tętniczym 2. w pierwotnym hiperaldosteronizmie (zespół Conna) 3. w łagodnym NT u chorych z PNN 4. zmniejsza nagłe zgony u ww. chorych
Namsolleck P., Unger T.:Nephrol. Dial. Transplant.2014, 29, i62-i68
Inhibitory syntazy aldosteronowej (ASI) FAD 286 hamuje CYPB 11B2 LCI 699 Metyrapon Pochodne pyrazolowe
Ww. leki zmniejszają SBP i DBP, zmniejszają białkomocz, przerost lewej komory serca, stopień uszkodzenia nerek w modelach doświadczalnych Ww. leki + walsartan dają korzystne efekty w zwalczaniu neowaskularyzacji siatkówki Cave – hyperkaliemia
Wnioski Aldosteron wykazuje efekty genomowe (gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa) i niegenomowe (kardio-, waskulo-, neuro- i nefrotoksyczne) Pierwotny aldosteronizm jest zespołem genetycznie niejednorodnym występującym u 10-15% chorych na NT Podanie MRA w małych dawkach chorym z ESRD, HF, NT, PA (zespół Conn'a) jest bezpieczne Zespół „aldosterone breakthrough” - ważna przeszkoda w terapii farmakologicznej NT Hiperkaliemia – ważne powikłanie stosowania MRA
Dziękuję za uwagę