Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii

WYSIĘK NOWOTWOROWY W OSIERDZIU I TAMPONADA

Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1.Zajęcie osierdzia występuje najczęściej w przebiegu : – raka płuca, – raka piersi – chłoniaków. 2.Objawy: – niewielka ilości płynu w jamie osierdzia: objawy skąpe i niecharakterystyczne tj. osłabienie, zmęczenie, duszność – w przypadku dużej i szybko narastającej ilości płynu może rozwinąć się tamponada i zapaść hemodynamiczna

Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1.Badanie przedmiotowe: – hipotonia, – tachykardia, – poszerzenie żył szyjnych, – ciche tony serca, – tętno paradoksalne, 2.Diagnostyka: – RTG klatki piersiowej: symetryczne powiększenie i zaokrąglenie sylwetki serca – EKG: tachykardia zatokowa, obniżenie woltażu – Echo serca: potwierdza obecność płynu i stopień zaburzeń hemodynamicznych

Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1.Leczenie: – Perikardiocenteza pod kontrolą USG w przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych przy grubości warstwy płynu w worku osierdziowym w fazie rozkurczu >20mm – Płyny dożylne i leki inotropowe do czasu zabiegu – W przypadku nawrotowego charakteru płynu do rozważenia drenaż osierdzia lub fenestracja operacyjna

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

Zespół żyły głównej górnej 1.Zespół objawów wynikających z utrudnienia przepływu lub zamknięcia światła naczynia 2.Najczęstsze przyczyny nowotworowe: – niedrokomórkowy rak płuca – drobnokomórkowy rak płuca – chłoniaki – przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia – nowotwory zarodkowe śródpiersia – nowotwory grasicy – międzybłoniak złośliwy opłucnej

Zespół żyły głównej górnej 1.Objawy: – wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych – obrzęk twarzy, ramion, – poszerzenie żył szyjnych i naczyń ściany klatki piersiowej, – zaczerwienie twarzy, – zaburzenia widzenia, – sinica, – duszność, – kaszel, – chrypka, – stridor, – omdlenie, – ból, zawroty głowy, – zaburzenia świadomości

Zespół żyły głównej górnej 1.W każdym przypadku należy dążyć do ustalenia etiologii a w przypadku podejrzenia nowotworu konieczne jest potwierdzenie cytologiczne/histopatologiczne; 2.Badania obrazowe: RTG i KT klatki piersiowej

Zespół żyły głównej górnej

1.Postępowanie terapeutyczne zależy od: – typu histopatologicznego – stopnia zaawansowania nowotworu, – PS, – stopnia nasilenia objawów 2.Formy leczenia: – RTH (najczęstsza metoda) – CTH (leczenie z wyboru w nowotworach chemiowrażliwych) – procedury chirurgiczne: zabiegi angioplastyki, przeszczepy omijające, protezowanie żyły głównej górnej. – wyłączne leczenie objawowe: kortykosteroidy, leki moczopędne

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO

Zespół ucisku rdzenia kręgowego 1.Częstość występowania: 5-10% głównie: – rak piersi, – rak płuca, – rak gruczołu krokowego 2.Bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz korzeni nerwowych wskutek zgniecenia, przemieszczenia lub naciekania przez nowotwór pierwotny lub przerzuty 3.Ucisk na rdzeń kręgowy powoduje stan zapalny z obrzękiem, co w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia naczyń i upośledzenia utlenowania neuronów.

Zespół ucisku rdzenia kręgowego 4.Najczęściej dotyczy kręgosłupa piersiowego, lędźwiowego i szyjnego. 5.Objawy: – ból okolicy kręgosłupa poprzedzający zasadnicze objawy neurologiczne – narastanie bólu w pozycji leżącej – osłabienie mięśni dystalnych kończyn dolnych, zaburzenia czucia, opadanie stopy, utrata koordynacji oraz zaburzenia oddawania moczu i stolca 6.Diagnostyka : – wykonanie badania MR (wskazane) – KT z kontrastem

Zespół ucisku rdzenia kręgowego - leczenie 1.kortykosteroidy: – efekt przeciwzapalny, przeciwobrzękowy – rekomendowany deksametazon, – nie ustalono optymalnego dawkowania 2.RTH: – podstawowa metoda leczenia, – u 70% chorych prowadzi do zmniejszenia lub ustąpienia bólu, – poprawia funkcje motoryczne u 50% chorych, – u 15% chorych prowadzi do zmniejszenia lub ustąpienia niedowładu – dobry efekt terapeutyczny wobec niedowładu jest możliwy po zastosowaniu radioterapii <48 godzin od momentu jego wystąpienia

Zespół ucisku rdzenia kręgowego - leczenie 3.postępowanie chirurgiczne: – Zależy od lokalizacji i mechanizmu ucisku – Może polegać na laminektomii, resekcji trzonu kręgu lub stabilizacji mechanicznej 4.CTH: – u wybranych chorych z wysoko chemiowrażliwymi nowotworami 5.Konieczne leczenie przeciwbólowe

ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 1.Ciśnienie śródczaszkowe u osoby dorosłej w warunkach prawidłowych wynosi 7-15mmHg 2.Nadciśnienie śródczaszkowe oznacza wzrost wartości > mmHg. 3.Przyczyny: – wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego – wzrost ciśnienia tkanki mózgowej wskutek obecności guza pierwotnego lub wtórnego oun.

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 1.Przerzuty w OUN rozpoznaje się u % chorych na nowotwory złośliwe: – Drobnokomórkowy rak płuca – Niedrobnokomórkowy rak płuca – Rak piersi – Czerniak – Rak nerki

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 4.Objawy: – Ból głowy – Wymioty – Zawroty głowy – Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego – Drgawki – Deficyty ruchowe – Zaburzenia czucia – Zaburzenia świadomości

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 5.Diagnostyka: – Konieczne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem oceny neurologicznej – wykonanie MR lub KT

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - leczenie 1.Leczenie objawowe: – Leki osmotycznie czynne – Diuretyki – Kortykosteroidy 2.Leczenie chirurgiczne: -usunięcie zmiany pierwotnej -wykonanie wentrykulostomii z założeniem zastawki 3.Radioterapia paliatywna – napromienianie całego mózgowia

ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA

Zespół ostrego rozpadu guza 1.Gwałtowny rozpad guza i uwolnienie do krwi substancji zawartych w komórkach nowotworowych 2.Dotyczy chorych ze znaczną masą guza w wyniku zastosowaniu leczenia onkologicznego 3.Obraz kliniczny w postaci zaburzeń metabolicznych: – Hiperurykemia – Hiperkaliemia – Hiperfosfatemia – Azotemia – Hipokalcemia – Kwasica metaboliczna

Zespół ostrego rozpadu guza 4.Objawy: – Zaburzenia rytmu serca – Ostra niewydolność nerek – Tężyczka 5.Profilaktyka: – Odpowiednie nawodnienie chorego – Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych – Farmakoterapia np. allopurinol

Zespół ostrego rozpadu guza 6.Leczenie: – Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych – Utrzymanie odpowiedniego odpowiedniego nawodnienia i diurezy – Allopurinol – W ostrej niewydolności nerek hemodializa

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA

Gorączka neutropeniczna 1.Definicja wg Europejskiego Towarszystwa Onkologii Klinicznej (ESMO): – Zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 500 /ul lub poniżej 1000/ul z przewidywanym spadkiem poniżej 500 /ul w ciągu kolejnych 48 godzin Oraz – Gorączka >38,5°C utrzymująca się co najmniej przez 1 godzinę lub kliniczne objawy posocznicy

Gorączka neutropeniczna 1.Definicja zgodnie z wersją 4.0 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE): – Z mniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1000/ul – Gorączka >38,3°C w pojedynczym pomiarze lub >38,0°C w 2 pomiarach wykonywanych w odstępstwie przynajmniej 1 godziny

Gorączka neutropeniczna Ryzyko gorączki neutropenicznej oszacowuje się na podstawie czynników: 1.Zależnych od leczenia: – Neutropenia po chemioterapii w przeszłości – Rodzaj chemioterapii (np. wysokie dawki etopozydu) – Neutropenia lub limfocytopenia przed chemioterapią – Przebyte leczenie, zwłaszcza kilkoma liniami chemioterapii – Równoczasowa lub przebyta radioterapia obejmująca szpik kostny 2.Zależnych od chorego: – Starszy wiek – Płeć – Obniżony stan sprawności – Stan odżywienia – Zaburzenia odporności – Znaczne zaawansowanie nowotworu itp..

Oceniane parametryPunkty Gorączka neutropeniczna bezobjawowa lub z niewielkimi objawami5 Gorączka neutropeniczna z umiarkowanym nasileniem objawów3 Gorączka neutropeniczna z ciężkimi objawami0 Nie stwierdza się hipotensji5 Negatywny wywiad w kierunku POChP4 Guz lity lub choroba hematologiczna bez uprzedniej infekcji grzybiczej4 Chory nie wymaga nawodnienia dożylnego3 Chory ambulatoryjny3 Wiek poniżej 60 r.ż2 Skala oceny ryzyka MASCC Chorzy wysokiego ryzyka < 21 pkt., chorzy niskiego ryzyka ≥21 pkt. Gorączka neutropeniczna

Gorączka neutropeniczna - leczenie 1.Czynniki stymulujące granulocytozę (G-CSF, filgrastym, pegfilgrastym, lenograstym) − Nie są uznane za standard postępowania w GN − Nie powodują natychmiastowego wytwarzania prekursorów neutrocytów i ustąpienie neutropenii − Nie działają przeciwbakteryjnie − Ze względu na wysokie ryzyko zgonu należy rozważyć ich zastosowanie u chorych w podeszłym wieku, we wstrząsie, z ANC < 0,1x 10 9 /l, u których przewiduje się dłuższy czas neutropenii, oraz w przypadkach udokumentowanego miejsca zakażenia. − Dawkowanie: 5ug/kg /d sc, zaczynając godz. Od zakończenia chemioterapii i kontynuując do zakończenia nadiru neutropenii lub uzyskania liczby neutrofilów > 1 x 10 9 /l utrzymującej się przez 3 dni.

Gorączka neutropeniczna - leczenie 2.Antybiotykoterapia − W grupie niskiego ryzyka można zastosować leczenie doustne: ciprofloksacyna (2 x 500mg) z amoksycykliną /klawulonianem − W grupie wysokiego ryzyka leczenie z wyboru to terapia dwulekowa: aminoglikozyd + antypseudomonasowy betalaktam lub cefalosporyna, lub karbapenem. Leczenie musi odbywać się w warunkach szpitala − Wankomycynę lub teikolpaninę należy zastosować w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia miejsca wkłucia cewnika, dodatniego wyniku posiewu, u chorych z ciężkim zapaleniem błon śluzowych − Metronidazol przy biegunce, zapaleniu zatok przynosowych, ropni

Gorączka neutropeniczna - profilaktyka Zastosowanie G-CSF: 1.Wtórna: od następnego cyklu po wyleczeniu gorączki neutropenicznej 2.Pierwotna: od pierwszego cyklu chemioterapii z ryzykiem gorączki neutropenicznej >20% −Nie zaleca się stosowania G-CSF u chorych z neutropenią bez gorączki, u chorych leczonych równoczasowo radiochemioterapią oraz gdy ryzyko gorączki neutropenicznje wynosi mniej niż 10%.

Ryzyko GN ≥ 20% Ryzyko GN 10-20% Ryzyko GN <10% Czynniki ryzyka: Wiek> 65 lat GN w wywiadzie Zaawansowana choroba PS>2 Płeć żeńska Anemia Cytopenia Otwarte rany Niedożywienia Choroby towarzyszące Planowana radiochemioterapia G-CSF zalecany G-CSF niezalecany Ryzyko GN ≥ 20% Ryzyko GN < 10%

Warunki skuteczności profilaktyki pierwotnej G-CSF: -Obecność w szpiku odpowiednio dużej puli komórek wrażliwych na ich działanie -Rozpoczęcie podawania w odpowiednim czasie, czyli nie później niż po czterech dniach od zakończenia chemioterapii -Odpowiedni czas leczenia (do czasu regeneracji neutrocytów)

Gorączka neutropeniczna Działania niepożądane G-CSF: -Bóle głowy, -Bóle kostne (zazwyczaj trwają godzin, ustępują po NLPZ -Zmęczenie -Wyjątkowo objawy płucne: kaszel, duszność