Diagnostyka i fizjoterapia stawu kolanowego w uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego Anna Pierzchała Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku kierunku : Fizjoterapia Studia stacjonarne Promotor: Dr n. med. Jolanta Zajt – Kwiatkowska Recenzent: Dr Małgorzata Kawa ANATOMIA I BIOMECHANIKA STAWU KOLANOWEGO I stopień uszkodzenia Więzadła Krzyżowego Przedniego Przerwanie minimalnej liczby włókien z bolesnością miejscową i bez objawów niestabilności II stopień uszkodzenia Więzadła Krzyżowego Przedniego Rozerwanie większej ilości włókien z miejscową bolesnością samoistną, zaburzeniem czynności i nieznacznie zaznaczonymi objawami niestabilności III stopień uszkodzenia Więzadła Krzyżowego Przedniego Całkowite przerwanie ciągłości więzadła ze znacznie zaznaczona niestabilnością *( RODZAJE URAZÓW WKPMECHANIZM POWSTANIA URAZU Staw kolanowy to staw złożony, zawiasowo – obrotowy, dwuosiowy. Możliwy jest w nim ruch zginania i prostowania, a przy zgiętym podudziu jego skręcanie. Największą stabilność wykazuje przy wyprostowanym podudziu, natomiast wiotkość przy jego zgięciu. Stabilność stawu zapewniają: silna i obszerna torebka stawowa, więzadła poboczne, krzyżowe, oraz otaczające staw mięśnie i ścięgna. 1 *(„Badanie czynnościowe narządu ruchu w fizjoterapii” pod red. Tadeusza Skolimowskiego) Uszkodzenia WKP stawu kolanowego mogą powstać w wyniku zadziałania kilku mechanizmów: Siły skręcającej staw kolanowy przy ustalonej stopie Siły powodującej przeprost w stawie kolanowym Do uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego dochodzi przeważnie łącznie z rozerwaniem jednego z więzadeł pobocznych oraz jednej z łąkotek stawu. *(Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu” pod red. Prof..dr. hab. med..Stanisława Piątkowskiego) SPOSOBY LECZENIA USZKODZEŃ WKP METODA ZACHOWAWCZA METODA OPERACYJNA Wskazana w przypadku : częściowego uszkodzenia ( rozciągnięcia, częściowego przerwania ciągłości), bez znacznych objawów niestabilności; wiek powyżej 40 lat; mało aktywny tryb życia; zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego; brak zgody chorego na leczenie operacyjne.. W przypadku urazu ostrego celem leczenia zachowawczego jest: wyeliminowanie obrzęku i wysięku śródstawowego, dolegliwości bólowych, uzyskanie prawidłowej, bezbolesnej ruchomości w stawie, oraz dobrego napięcia mięśniowego. Fizjoterapia ma za zadanie zapobiegać zanikom mięśniowym i niepożądanym przykurczom, a w kolejnych etapach ma odtworzyć siłę i wytrzymałość mięśni, oraz przywrócić poczucie równowagi. Wskazana w przypadku: osób poniżej 40 r.ż. z dużą AF ;niezadowalającego wyniku leczenia zachowawczego; chęci zwiększenia aktywności sportowej bez użycia stabilizatora; uszkodzenia obu stawów kolanowych; współistnienia uszkodzenia struktur torebkowo-stawowych, uszkodzeń awulsyjnych ACL. Zabieg rekonstrukcji (przeszczepu) więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stawu kolanowego jest drugim etapem leczenia po artroskopii, której celem jest dokładne zdiagnozowanie uszkodzenia, usunięcie blokujących fragmentów zerwanego więzadła oraz leczenie współistniejących urazów. W wybranych przypadkach rekonstrukcja może być przeprowadzana jednoetapowo (bez wykonania wcześniejszej artroskopii). Najlepszym rozwiązaniem są „przeszczepy biologiczne”, które mają zdolność modelowania się i wbudowywania do stawu. Przeszczepy te osiągalne są w postaci przeszczepów własnych lub przeszczepów allogenicznych. Najczęściej wykorzystywanymi przeszczepami własnymi są: Ścięgno mięśnia półścięgnistego Ścięgno mięśnia smukłego i półścięgnistego Pasmo centralne więzadła rzepki z bloczkami kostnymi, lub Pasmo centralne ścięgna mięśnia prostego uda z bloczkiem kostnym rzepki Jako przeszczepy obce stosuje się: Ścięgno Achillesa z bloczkiem kostnym kości piętowej Więzadło rzepki Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego Idealny przeszczep ma przypominać parametrami fizycznymi rekonstruowane więzadło, a jego mocowanie ma umożliwić podjęcie własnego ruchu. SCHEMAT POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU URAZÓW WKP USZKODZENIE OSTRE WKP Testy funkconalne: -Test Lachmanna -Test przedniej szufladki -Test pivot-shift -Test Slocuma -Test cross over Arnolda DIAGNOSTYKA Badania dodatkowe -Punkcja stawu -Badanie rtg (klasyczne i tzw. Stresowe) -MRI -TK -USG -Artroskopia LECZENIE ZACHOWAWCZE LECZENIE OPERACYJNE ETAPY REHABILITACJI: -Przygotowanie do operacji -Wczesna faza pooperacyjna, trwająca ok. 2 tygodnie (do zdjęcia szwów) -Faza powrotu funkcji stawu trwająca do ok. 9 tygodnia po operacji -Okres przygotowania i stopniowego powrotu do aktywności rekreacyjnej i sportowej -Pełny powrót do uprawiania sportu po ok. 6 – 9 miesiącach (w zależności od rodzaju dyscypliny sportowej) (Acta Clinica, :Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego” Tom 2, Numer 1) -Wdrożenie zasady: RICE (R – Rice – odpoczynek i odciążenie kończyny, I – Ice – zimne okłady, Compression – opatrunek uciskowy, E – Elevation – uniesienie kończyny) -Unieruchomienie kończyny w ortezie wyprostnej W późniejszym etapie celem będzie: -Odzyskanie pełnego zakresu ruchu i prawidłowego wzorca ruchu -Uzyskanie jak najlepszej kontroli i siły mięśniowej, oraz propriocepcji Dodatkowo można w leczeniu zastosować Kinesiotaping -Jak w przypadku leczenia zachowawczego „+”: -Instruktaż dotyczący rehabilitacji pooperacyjnej, oraz sposobu zachowania w celu ochrony przeszczepu. REKONSTRUKCJA WKP FIZYKOTERAPIA: -Pole magnetyczne -Biostymulacja laserowa -Elektrostymulacja mięśnia czworogłowego uda MASAŻ; Celem masażu będzie: -Rozluźnienie nadmierni napiętych mięśni (m. czworogłowy uda) -Rozluźnienie punktów spustowych - -Zmniejszenie wysięku, obrzęku, stanu zapalnego i bólu -Ćw. zakresu ruchu (0 – 0 – 45), zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu w stawie rzepkowo - udowym -Odzyskanie i utrzymanie kontroli mięśniowej, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu -j.w. -Powiększanie zakresu ruchu (do 120 zgięcia) -Uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu -Powrót do pracy i aktywności dnia codziennego PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOŚCI REKREACYJNEJ I UPRAWIANIA SPORTU OKRES PRZEDOPERACYJNY OKRES POOPERACYJNY - WCZESNY OKRES POWROTU FUNKCJI Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego rzadko wymaga leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Nieprzemyślana, pochopnie wykonana naprawa, czy rekonstrukcja może być raczej źródłem kłopotów, niż korzyści. Wczesny okres po urazie należy wykorzystać na wygojenie uszkodzeń towarzyszących, utrzymanie zakresu ruchów, zmniejszenie objawów stanu zapalnego. Rekonstrukcji WKP można się podjąć, gdy chory ma pełny, lub prawie pełny zakres ruchów, minimalne objawy stanu zapalnego i dobrą kontrolę mięśniową. W innym przypadku leczenie operacyjne obarczone jest ryzykiem zesztywnienia stawu. Z kolei odroczona rekonstrukcja i jak najszybsze podjęcie ruchów kończyny pozwala z reguły na osiągnięcie dobrego wyniku leczenia. (Acta Clinica, „Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych” Tom 2, Numer 1) PODSUMOWANIE -Osiągnięcie pełnego zakresu ruchu w stawie -Zwiększenie intensywności ćwiczeń -Wprowadzenie elementów charakterystycznych danej dyscypliny sportowej STOPNIOWY POWRÓT DO AKTYWNOŚCI REKREACYJNEJ I SPORTOWEJ POWRÓT DO PEŁNEJ AKTYWNOŚCI SPORTOWEJ Tworzenie tunelu Wprowadzen ie materiału Zakończenie