Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu."— Zapis prezentacji:

1 Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu

2 Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu

3 Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu S łożysko przodujące S przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego S pęknięcie macicy S patologia szyjki macicy S błoniasty przyczep pępowiny S krwawienia z zatoki brzeżnej S żylaki pochwy, sromu, odbytu S ciąża obumarła S zaśniad groniasty S rozwieranie szyjki macicy S urazy S zaburzenia w układzie krzepnięcia S łożysko przodujące S przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego S pęknięcie macicy S patologia szyjki macicy S błoniasty przyczep pępowiny S krwawienia z zatoki brzeżnej S żylaki pochwy, sromu, odbytu S ciąża obumarła S zaśniad groniasty S rozwieranie szyjki macicy S urazy S zaburzenia w układzie krzepnięcia

4 Łożysko przodujące

5 szyjkowa postać łożyska przodującego Łożysko usadowione w dolnym odcinku lub w jego okolicy, częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne szyjki macicy.

6 centralnie łożysko przodujące częściowo brzeżnie

7 Łożysko przodujące Za łożysko nisko usadowione przyjmuje się: przed 20 tc – łożysko, które pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy 20 – 28 tc – łożysko sięgające do ujścia wewnętrznego 28 – 36 tc – łożysko znajdujące się 2 cm od ujścia wewnętrznego po 36 tc – łożysko będące w odległości 5 cm od ujścia wewnętrznego

8 Łożysko przodujące częstość występowania 0,5 - 1 % przed 20 tc – 2 – 4% śmiertelność matek do 0,1 % śmiertelność płodów i noworodków %

9 Łożysko przodujące Przyczyny: ze strony matki (wady rozwojowe macicy, zmiany w endometrium) ze strony płodu Powikłania: ze strony matki (krwotok, wstrząs, zakażenie, atonia macicy po porodzie, powikłania pooperacyjne) ze strony płodu (wcześniactwo, niedotlenienie, wykrwawienie, IUGR, immunizacja Rh, wady rozwojowe???) Rozpoznanie: objawy USG badanie zewnętrzne badanie wewnętrzne???

10 Łożysko przodujące Postępowanie: zabezpieczenie dostępu do żyły badania laboratoryjne zarezerwowanie krwi zgodnej grupowo monitorowanie stanu ogólnego pacjentki monitorowanie nasilenia krwawienia ciągłe monitorowanie FHR leki Ukończenie ciąży wiek ciążowy metoda porodu

11 KRĄŻENIE MACICZNO-ŁÓŻYSKOWE doczesna myometrium interstycjalna (śródmiąższowa) „kosmki przyczepne” wewnątrznaczyniowa (w tt spiralnych) inwazja trofoblastu fibrynoid Nitabucha = fibronektyna + fibryna Uszyński M. Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. 2003

12 KRĄŻENIE MACICZNO-ŁÓŻYSKOWE odklejanie łożyska – niedostatecznie głęboka inwazja śródmiąższowa i wewnątrznaczyniowa – połączenia łożyskowo-maciczne są osłabione (+czynniki natury fizycznej) patologiczna inwazja trofoblastu – niedobór czynników ograniczających inwazję (inhibitorów aktywatora plazminogenu (gł. PAI-2, ale i PAI-1) Uszyński M. Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. 2003

13 1 - centralnie odklejone łożysko 2 - krwiak pozałożyskowy 3 - centralnie odklejone łożysko 4 - krwiak pozałożyskowy 5 - krwawienie na zewnątrz Przedwczesne oddzielanie łożyska Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu.

14 Przedwczesne oddzielanie łożyska

15 patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w doczesną przerwanie ciągłości naczyń rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew tworzenie krwiaka dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica doczesne podstawnej Przedwczesne oddzielanie łożyska

16 Przyczyny: zmiany naczyniowe endometrium i myometrium miejsca łożyskowego zmiany w płycie podstawnej łożyska gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego uraz nadciśnienie tętnicze niedożywienie matki nagła zmiana ciśnień panujących w jamie macicy Objawy:  ból miejscowy  wzmożone napięcie mięśnia macicy  objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej  krwiste zabarwienie płynu owodniowego???  pogorszenie stanu ogólnego pacjentki  krwiak pozałożyskowy w USG  zespół Couvelaire’a

17 Przedwczesne oddzielanie łożyska częstość występowania 0,4 - 1,5 % umieralność okołoporodowa płodów %

18 przedwczesne oddzielenie łożyska z krwawieniem z dróg rodnych Przedwczesne oddzielanie łożyska

19 0- brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie – skrzepy na powierzchni łożyska), - śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona 1 - bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych. - - napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. - objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć. - umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona 2- bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa - krwawienie – o różnym stopniu nasilenia - brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia) - objawy zagrożenia płodu - nie stwierdza się objawów koagulopatii 3- najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrzynm - wstrząs krwotoczny - silne napięcie powłok jamy brzusznej - hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi - oliguria lub anuria, hematuria - bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego - może wystąpić udar macicznego-łożyskowy, powikłania wielonarządowe Przedwczesne oddzielanie łożyska stopnie ciężkości

20 Przedwczesne oddzielanie łożyska markery biochemiczne Fibronektyna – białko macierzy komórkowej, w surowicy krwi i śluzie szyjkowym Trombomodulina (TM) - receptor śródbłonkowy trombiny (trombina + TM → aktywacja białka C z udziałem kofaktorowego białka S) w przedwczesnym oddzielaniu łożyska część łożyskowej TM przedostaje się do osocza matki

21 Powikłania: wstrząs hipowolemiczny zaburzenia krzepnięcia – DIC udar maciczno-łożyskowy niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki wątroba, nadnercza, przysadka) zator płynem owodniowym Przedwczesne oddzielanie łożyska - powikłania

22 Postępowanie: zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych naczyń) monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie, diureza) ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze UKOŃCZENIE CIĄŻY / PSN czy c.c. ?????? pobranie krwi: w celu wykonania „krzyżówki” badania laboratoryjne: Fb, D-dimery, PLT tokolityki??? leki obkurczające macicę, Przedwczesne oddzielanie łożyska

23 Walka z krwotokiem macicznym wlew krystaloidów i koloidów i.v., ewentualnie kkcz – uzupełnienie łożyska naczyniowego jeśli ↓ FB (2 – 4h od początku powikłania) – krioprecypitat, FFP, rFVIIa leki obkurczające macicę w przypadku wysokiej aktywności fibrynolitycznej: aprotynina, EACA HEPARYNA – nie!!! - można podać w dawce profilaktycznej, gdy zostanie opanowany krwotok, a D-dimery i FDP obniżają się do granic normy - można podać w przypadku udaru maciczno-łożyskowego Przedwczesne oddzielanie łożyska

24 Pęknięcie macicy samoistneurazowe na skutek nadmiernego rozciągania pęknięcie ściany w bliznach Pęknięcie macicy zupełneniezupełne

25 Łożysko przodujące spokojny początek brak bólów zawsze krwawienie zewnętrzne, obfite jasną krwią powtarzające się krwawienia stan ogólny pacjentki odpowiada nasileniu krwawień Przedwczesne oddzielenie łożyska początek nagły, gwałtowny brzuch wzdęty, silnie bolesny, macica napięta krwawienie początkowo wewnętrzne później zewnętrzne zwykle jednorazowe krwawienie objawy pogłębiającego się szybko wstrząsu, nieadekwatne do nasilenia krwawienia Pęknięcie macicy zwykle w czasie porodu brak skurczów macicy po okresie skurczów tężcowych krwawienie zewnętrzne, zwykle skąpe niecharakterystyczne szybko narastające wykładniki wstrząsu

26 Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu S łożysko przodujące S przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego S pęknięcie macicy S patologia szyjki macicy S błoniasty przyczep pępowiny S krwawienia z zatoki brzeżnej S żylaki pochwy, sromu, odbytu S ciąża obumarła S zaśniad groniasty S rozwieranie szyjki macicy S urazy S niedobory PLT, czynników krzepnięcia S łożysko przodujące S przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego S pęknięcie macicy S patologia szyjki macicy S błoniasty przyczep pępowiny S krwawienia z zatoki brzeżnej S żylaki pochwy, sromu, odbytu S ciąża obumarła S zaśniad groniasty S rozwieranie szyjki macicy S urazy S niedobory PLT, czynników krzepnięcia

27 KOAGULOPATIE POŁOŻNICZE Choroba von Willebranda Małopłytkowość DIC Zespół HELLP Zator wodami płodowymi

28 KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU Krwawienia wczesne połogowe – krwotok do 24 h po porodzie Utrata krwi – 300 ml: krwawienie łożyskowe; krwawienie z naciętego krocza i obrażeń szyjki i pochwy Profilaktyka krwawień w III i IV okresie porodu

29 KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU Krwotok  bezwzględna utrata krwi w ciągu 24h > 500 ml - PSN > 1000 ml - c.c.  utrata krwi w krótkim czasie > 150 ml/min > 1500 – 2000 ml nagle  ↓ Hct > 10% Wstrząs krwotoczny – przy utracie około 20% krwi krążącej (z 6000 ml) - ~ 1200 ml

30 III OKRES PORODU Objawy oddzielenia się łożyska: krwawienie objaw Schródera (kanciasta macica) objaw Kustnera (pępowinowy)

31 KRWAWIENIA W III OKRESIE PORODU Zaburzenia w oddzielaniu się i wydalaniu łożyska 1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy) 2. przyczyny czynnościowe 3. nieodklejone łożysko (przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte) 4. koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne Postępowanie: opróżnić pęcherz moczowy podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego wykonać masaż macicy zabieg Crede’go bez znieczulenia / w ZZO zabieg Crede’go ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu ogólnym / ZZO kontrola jamy macicy łyżką

32 KRWAWIENIA IV OKRESIE PORODU R pozostanie w macicy resztek tkanki łożyskowej lub błon płodowych R atonia macicy (poród przedłużony, zakażony, przedawkowanie leków naskurczowych, nadmierne rozciąganie macicy w ciąży i w czasie porodu, nieprawidłowości w budowie / usadowieniu łożyska) R pęknięcie macicy R wynicowanie mięśnia macicy R urazy macicy, pochwy, krocza R koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne R pozostanie w macicy resztek tkanki łożyskowej lub błon płodowych R atonia macicy (poród przedłużony, zakażony, przedawkowanie leków naskurczowych, nadmierne rozciąganie macicy w ciąży i w czasie porodu, nieprawidłowości w budowie / usadowieniu łożyska) R pęknięcie macicy R wynicowanie mięśnia macicy R urazy macicy, pochwy, krocza R koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne

33 RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ POPORODOWYCH krwawienie z miejsca krwawienie z uszkodzeń łożyskowego tkanek miękkich macica wiotka, miękka, duża, macica twarda, mocno obkurczona, dno macicy wyczuwalne wysoko, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze nie reaguje lub reaguje bardzo reaguje na masaż i leki naskurczowe, wolno na masaż i leki naskurczowe natomiast krwawienie utrzymuje się krwawienie rozpoczyna się krwawienie z dróg rodnych występuje w kilka sekund po porodzie płodu, natychmiast po porodzie płodu, jest (najpierw wypełnia się jama macicy) ciągłe (bez okresowego nasilenia) krwawienie z pochwy występuje nieco później, jego natężenie nie jest stałe, nasila się falami krwawienie z miejsca krwawienie z uszkodzeń łożyskowego tkanek miękkich macica wiotka, miękka, duża, macica twarda, mocno obkurczona, dno macicy wyczuwalne wysoko, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze nie reaguje lub reaguje bardzo reaguje na masaż i leki naskurczowe, wolno na masaż i leki naskurczowe natomiast krwawienie utrzymuje się krwawienie rozpoczyna się krwawienie z dróg rodnych występuje w kilka sekund po porodzie płodu, natychmiast po porodzie płodu, jest (najpierw wypełnia się jama macicy) ciągłe (bez okresowego nasilenia) krwawienie z pochwy występuje nieco później, jego natężenie nie jest stałe, nasila się falami

34 KRWOTOK POPORODOWY macica badalna? NIETAK leczenie wynicowania macicy dno twarde? NIE leczenie atonii macicy TAK NIE naprawa uszkodzeń NIE kontrola ręczna jamy macicy kontrola instrumentalna jamy macicy leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego; brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy TAK popłód kompletny? brak fragmentów łożyska TAK cechy koagulopatii TAK leczenie koagulopatii NIE tamponada embolizacja chirurgia

35 Postępowanie: opróżnić pęcherz moczowy podać leki naskurczowe: OXT w bolusie 5 jed lub wlew kroplowy i.v. 5 – 10 – 15 jed w 500 ml płynu, 50 ml/h methergin 0,2 mg i.v. lub i.m. (max do 0,6mg) PgF 2α 5 mg w 500 ml płynu – 10 – 15 ml/min!!!!!!!!!!, potem 5 ml/min przez ok. 5 h i.v. OSTROŻNIE PgF2α domacicznie (5 mg/5ml po 1 ml co 1-2 min w przednią ścianę macicy) „lód na brzuch” wykonać masaż macicy utrzymanie macicy w skurczu (ciągły oburęczny masaż przez powłoki brzuszne i sklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch) kontrola jamy macicy ręczna i instrumentalna w znieczuleniu ogólnym kontrola dróg rodnych tamponowanie jamy macicy chirurgiczna hemostaza WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

36 Postępowanie: chirurgiczna hemostaza – metody zachowawcze: podwiązanie rozgałęzień tętnicy macicznej w trzonie macicy (najpierw w górnej części trzonu, ewentualnie później w dolnej) i bliżej szyjki macicy oraz tętnic jajnikowych klasyczne podwiązanie tętnic macicznych embolizacja tętnic macicznych podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych zakładanie pojedynczych szwów wokół macicy, które fałdują i zbliżają do siebie ściany trzonu zakładanie szwu kompresyjnego typu B-Lynch chirurgiczna hemostaza – metoda radykalna: histerektomia bez przydatków– ostateczność!!!! WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

37 stopniowa dewaskularyzacja macicy szew uciskowo-hemostatyczny zakładany na macicę wg techniki B-Lynch WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

38 Postępowanie: zapewnienie dostępu do żyły monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie, diureza) pobranie krwi: 2- 3ml - ocena czasu krzepnięcia + krew na badania laboratoryjne / „krzyżówkę” wlew krystaloidów i koloidów i.v., - przy RRs <70mmHg – leki hipertensyjne (dopeksamina lub dopamina 2μg/kg m.c./min - przy utracie krwi >20% - konieczne przetoczenie kkcz +FFP lub pełnej krwi - ewentualnie krioprecypitat, koncentrat zespołu protrombiny (PCC), wit K, naturalny lub rekombinoiwany czynnik VIIa, koncentrat czynnika VIII, czynnik vW, koncentrat płytek tlenoterapia WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

39 POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU Przyczyny: resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień - przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia - opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko choroba trofoblastyczna krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w - z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych - z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego zwijania się ściany naczyń)

40

41


Pobierz ppt "Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu."

Podobne prezentacje


Reklamy Google