Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Hipoglikemia – ile endokrynologii w neonatologii ? Piotr Fichna Konferencja NEONATUS 2015 Poznań Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego Uniwersytet.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Hipoglikemia – ile endokrynologii w neonatologii ? Piotr Fichna Konferencja NEONATUS 2015 Poznań Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego Uniwersytet."— Zapis prezentacji:

1 Hipoglikemia – ile endokrynologii w neonatologii ? Piotr Fichna Konferencja NEONATUS 2015 Poznań Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Czyli nie tylko hormony są ważne! Homeostaza glikemii jest pod znaczną kontrolą hormonalną, jednakże stroną „wykonawczą” dla tego stanu jest sprawność komórkowego metabolizmu oraz dostępność substratów i ich wykorzystywanie energetyczne. Czyli nie tylko hormony są ważne!

3 HIPOGLIKEMIA – DEFINICJA zGlukoza jako główny substrat energetyczny zHipoglikemia: zbyt niskie stężenie glukozy wobec zapotrzebowania tkanek zGlikemia na czczo w normie: mmol/l ( mg/dl) <45 mg/dl zWszystkie stężenia glukozy <45 mg/dl wymagają wyjaśnienia / diagnozy !

4 Pomiary glukozy we krwi zOsoczowe stężenie glukozy jest o ok. 15% większe, niż w pełnej krwi zStężenia krwi włośniczkowej i tętniczej są ok. 10% większe, niż we krwi żylnej zNajdokładniejsze są pomiary glikemii w laboratorium (!), ale... z... co z szybkością oznaczania ? z... co z ciągłym monitorowaniem glikemii ?

5 DIAGNOZA biochemiczna DIAGNOZA biochemiczna Hipoglikemia u noworodków od jakiej wartości? Od dawna mimo kontrowersji dot. definicji hipoglikemii dla przypadków hiperinsulinizmu granicę „normy” stawia się na : > 3,3 mmol/L (>60 mg/dL), zalecając trzymanie glikemii w granicach : 3,9–5,6 mmol/L (70–100 mg/dl) Koh TH, Eyre JA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycaemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child ; 63:1386–88. Bardziej współczesne publikacje sugerują wartości normy >2 mmol/L blood (>36 mg/dL) jako zalecane u noworodka 2006 Kalhan, SC.; Parimi, PS. Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. In: Martin, RJ.; Fanaroff, AA.; Walsh, MC., edts. Neonatal-Perinatal Medicine: Mosby-Elsevier; p next !

6 Dostępność glukozy dla płodu Praktycznie płód korzysta z glukozy od matki. Niedobór jest zastępowany przez beta-oksydację kwasów tłuszczowych. Przewlekły brak glukozy uruchamia u płodu glikogenolizę i glukoneogenezę. IUGR ma zwykle niższe stężenia g gg glukozy i insuliny, ale jednocześnie lepsze wykorzystanie glukozy w komórkach, jednak z czasem.....

7 Dostępność glukozy dla płodu IUGR IUGR z czasem... zmienia homeostazę : 1. Ogranicza się rozwój populacji komórek β, maleje sekrecja insuliny w życiu płodowym. _____________________________________________________________ _ 2. R ozwija się centralna oporność na insulinę => => 2. R ozwija się centralna (=wątrobowa) oporność na insulinę : rośnie aktywność PEPCK i nasila glukoneogenezę => wątrobową produkcję glukozy => czasem nawet do hiperglikemii !

8 Zużycie glukozy po urodzeniu Donoszony noworodek: mg/min./kg 8-9 mg/min./kg 1.Płód lub wcześniak zwykle 8-9 mg/min./kg 2.Zużycie glukozy zwiększają: Hipoksja Hipoksja (nie wystarcza anareobowa glikoliza) Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia (zbyt duży wychwyt glukozy) Oziębienie Oziębienie (stymuluje ukł. nerw. wsp. i tarczycę) Inne okoliczności Inne okoliczności (np. sepsa, przepływ krwi itp.)

9 Dostawa glukozy po urodzeniu Odżywianie drogą doustną powoduje: ___________________________________________________________________________________________________________________________ 1.Więcej glicerolu i aminokwasów dla glukoneogenezy: adrenalina, glukagon, kortyzol ___________________________________________________________________________________________________________________________ 2.Galaktoza z mleka zwiększa produkcję glikogenu wątrobowego, co wspomaga glikemię w przerwach między kolejnymi karmieniami.

10 Dostawa glukozy po urodzeniu Odżywianie drogą doustną powoduje: 3.Karmienie pobudza oś entero-insularną i wzmaga sekrecję insuliny. 4.Insulina zwiększa wykorzystanie energetyczne glukozy oraz jej magazynowanie w formie glikogenu. 5.Insulina nasila też lipogenezę.

11 I N S U L I N A Insulina wydzielana przez komórki beta : 1.Zmniejsza gklikemię poprzez: Wychwyt i wykorzystanie glukozy w komórkach Wychwyt i wykorzystanie glukozy w komórkach Magazynowanie glukozy w glikogenie wątroby i mięśni Magazynowanie glukozy w glikogenie wątroby i mięśni Zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie Zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie 2.Hamuje powstawanie ketonów w wątrobie 3.Zwiększa produkcję białek w mięśniach 4.Zwiększa lipogenezę, zmniejsza lipolizę

12 Wiek dzieci a hipoglikemia zPrzejściowa hipoglikemia noworodków (zwykle przemija w ciągu 1-2 tygodni) a. wcześniaki oraz SGA / IUGR b. noworodki poddane stresowi c. noworodki matek z cukrzycą d. noworodki z erytroblastozą zPrzetrwała hipoglikemia noworodków i niemowląt zHipoglikemia dzieci starszych (zwykle ponad 2 letnich)

13 CZĘSTE POWODY HIPOGLIKEMII 1.Hiperinsulinizm 2.Deficyt hormonów kontr-regulacyjnych 3.Defekt oksydacji kwasów tłuszczowych 4.Hipoglikemia ketotyczna (90% dzieci z pierwszym epizodem po 2 r.ż.) zDeficyt substratów (alanina) zDeficyt adrenaliny

14 5.Defekt glikogenolizy (glycogen storage diseases) Child with debrancher deficiency (type III GSD) Typowy ( cherubinowy ) wygląd twarzy Znaczna hepatomegalia i / lub glukoneogenezy oraz inne zaburzenia metaboliczne POWODY HIPOGLIKEMII c.d.

15 Różnicowa diagnostyka hipoglikemii Próba głodowa wymaga ostrożności, gdyż w przypadku defektu oksydacji kwasów tłuszczowych grozi zaburzeniem pracy serca, do zatrzymania włącznie. Należy poprzedzić ją wykluczeniem defektu β-oksydacji poprzez ocenę stężenia wolnych kwasów tłuszczowych *, maślanu oraz stężenia karnityny w surowicy lub w moczu L-karnityna wolna µmol/l albo L-karnityna całkowita µmol/l lub w moczu (nmol/mg kreatyniny) : wolna karnityna ; całkowita ; proporcja karnityny acylowanej do wolnej: 0,7-3,4 Wtórne niedobory karnityny mogą występować nawet 1: 1000 noworodków, a pierwotne 1: (Minnesota, US)

16 Różnicowa diagnostyka hipoglikemii Bez HIPOGLIKEMII norma lub łagodna hipoglikemia ketotyczna HEPATOMEGALIA wyniki w normie wysoka insulina wysoki mleczan mleczan w normie lub niski niskie hormony defekt glukoneogenezy defekt glikogenolizy deficyt hormonów hiperinsulinizm hipoglikemia ketotyczna defekt β-oksydacji HIPOGLIKEMIA GŁODZENIE do: 12h wiek 12 mies. Bez HEPATOMEGALII oznacz: glukozę i insulinę, kortyzol, GH, mleczan, WKT i βOH-maślan niski maślan * * *

17 1.Glukagon Adrenalina 2.Kortyzol ( Tpit => ACTH ) Hormon wzrostu 3.Hormony tarczycy Hormony kontr-regulacyjne

18 Aml Mohammed Erhuma

19

20 Journal of Perinatology (2010) 30, 814– Fizjologicznie kora nadnerczy noworodka nie ma ostatecznej struktury, ani pełnej sprawności czynnościowej, co łatwo ujawnia się w dodatkowych chorobach. 2.Szczególne ryzyko takiego stanu ujawnia się u wcześniaków, po trudnym porodzie, w zaburzeniach krążenia i krwawieniach. 3.Bierzemy wtedy pod obserwację objawy względnej niedoczynności nadnerczy. Ocena sprawności kory nadnerczy noworodka Czy mamy z tym kłopot ? Chyba tak.

21 1.Wywiad rodzinny obciążony niedoczynnością nadnerczy u dzieci, zaburzeniami w układzie płciowym, dexametazon u matki w ciąży itp. 2.Noworodek z objawami wstrząsu lub słabym napięciem mięśniowym, z wymiotami, skórą szarą lub z przebarwieniami, z odwodnieniem z zaburzeniem rozwoju narządów płciowych. 3.Wyniki lab.: hiponatremia (czasem także hiperkaliemia), hipoglikemia, niski kortyzol, wysoki ACTH, wysoki 17αOHprogesteron, osłabiona reakcja na Synacthen lub stres. Ocena sprawności kory nadnerczy noworodka Wymaga wywiadu, oceny przedmiotowej i wyników łącznie:

22 1.Defekty rozwoju nadnerczy; 2.Dysfunkcje podwzgórza / przysadki wiodące do deficytu ACTH i wtórnej niewydolności kory nadnerczy; 3.Wrodzone defekty steroidogenezy; 4.Nie-endokrynne: krwiaki, infekcje, rzadko u noworodków ujawnia się degeneracyjne wady metaboliczne lub zaburzenia autoimmunizacyjne. Przyczyny niewydolności kory nadnerczy noworodka

23 Ann Pediatr Endocrinol Metab Mar;17(1): Agenezja nadnerczy DAX1 SF1

24 Uwaga: 1) Warto oznaczać z tej samej próby Ald i Reninę. 2) we wtórnej niedoczynności nadnerczy może występować utrata sodu bez retencji potasu !

25 Pierwszym skutkiem wrodzonego przerostu nadnerczy jest niedobór kortyzolu, kolejnym wzrost sekrecji ACTH i androgenów, ważne są też mineralokortykosteroidy, ale zmieniają się „przy okazji” i różnie. New MI (2006) J Clin Endocrinol Metab 91: 4205–4214. # # type 2 StAR

26 Textbook of Clinical Pediatrics J B. Quintos 28. Common Endocrine Problems in Neonatology Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(4): E. Kousta Hormones 2010, 9(3): Krwawienie do nadnerczy i zaotrzewnowo dalej Niedoczynność przysadki Niedobór hormonu wzrostu CAH u dziewczynek HESX1, LHX4, SOX3, PROP1, OTX2

27 POWODY HIPERINSULIZMU 1.Hiperplazja komórek β wysp trzustkowych a) postać rozsiana (dawniej nesidioblastosis) b) postać ogniskowa (dawniej insulinoma) 2. Nadwrażliwość na leucynę 3.Zespoły związane z hiperinsulinizmem np.: a)Beckwith-Wiedemann b) Perlmann c)Simpson-Golabi-Behmel d)Wrodzone zaburzenie glikozylacji - Ia i Ib e)Kabuki f) Sotos g) Timothy h) Costello i) Ondine j) Usher Ic Hiperinsulinizm w tych zespołach jest jednym z wielu zaburzeń, a cechuje je zwykle określona wada genowa

28 β cell

29 Genetyczne przyczyny hiperinsulinizmu zaburzenia kanału potasowego Gen Białko Dziedziczenie Odp. na Histologia Diazoxide ___________________________________________________________ ABCC8 SUR1 AR nie F lub D AD zwykle D KCNJ11 Kir6.2 AR nie F lub D _________________________________________________________ AR: autosomalna recesywna; AD: autosomalna dominująca; F: postać ogniskowa ; D: postać rozsiana Arnoux et al. Congenital hyperinsulinism: current trends in diagnosis and therapy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:63

30 Genetyczne przyczyny hiperinsulinizmu Gen Białko Dziedziczenie Odp. na Histologia Klinika Diazoxide ___________________________________________________________________ enzymy i transportery GLUD1 GDH AD / DN tak D z. HIHA GCK GCK AD / DN zwykle D MODY 2 HADH SCHAD AR tak D SLC16A1 MCT1 AD zwykle D EIHI UCP2 UCP2 AD tak D czynnik transkrypcyjny HNF4A HNF4A AD / DN tak D MODY 1 ____________________________________________________________ AR: autosomalna recesywna; AD: autosomalna dominująca; DN: de novo; F: postać ogniskowa; D: postać dyfuzyjna (rozsiana) ; HI/HA: hiperammonemia-hiperinsulinizm; EIHI: Exercise-induced hyperinsulinism; GDH: Glutamate Dehydrgenase; GCK: Glucokinase; HADH: Hydroxy-Acyl-CoA Dehydrogenase; MCT1: Monocarboxylate transporter 1; MODY: Maturity-onset diabetes of the young: UCP2: Uncoupling protein 2. Arnoux et al. Orph J of Rare Diseases 2011, 6:63

31 Thank you for your attention! POSTĘPOWANIE W HYPERINSULINIZMIE Monitorowanie glikemii: Częste bieżące oznaczenia glikemii dla dostosowania warunków terapii: glukometr i system ciągłego monitorowania glikemii CGMS Monitorowanie glikemii: 1. Potwierdzenie dla diagnozy obecności hiperinsulinemii i hipoglikemii (laboratorium) 2. Częste bieżące oznaczenia glikemii dla dostosowania warunków terapii: glukometr i system ciągłego monitorowania glikemii CGMS 3. Okresowo ponawiana kontrola z CGMS pozwala na bezpieczną terapię.

32 Obserwacja wybranego fragmentu doby (wieczór / noc / rano) z b. widocznym zróżnicowaniem glikemii od hiper- do granicy hipoglikemii,... dlaczego ? Marcel godziny

33 POSTĘPOWANIE W HIPERINSULINIZMIE doraźne / przewlekłe infuzje glukozy iv. częste karmienie, nawet przez rurkę nosowo- żołądkową (24h lub tylko w nocy), mączka kukurydziana na noc, diazoxide w dawkach 8-20 mg/kg/dzień/3-4 iniekcje analogu somatostatyny ewentualnie cynkowego glukagonu dieta niskobiałkowa (leucyno-wrażliwość) kortykosteroidów zwykle unika się w CHI po diagnozie ew. postępowanie chirurgiczne

34 Early Human Development 86 (2010) 287–294

35 Przeciwnie, subtotalną pankreatektomię, gdy hiperinsulinizm ma postać rozsianą, cechuje wielkie ryzyko cukrzycy, ale czas jej ujawnienia trudno przewidzieć. Arnoux et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:63 Ogniskowy hiperinsulinizm może być definitywnie wyleczony, gdy selektywna pankreatektomia usuwa całą zmianę.

36 Bardzo dziękuję za uwagę ! Przepraszam za zbyt małą szczegółowość prezentacji, której temat okazuje się być niezwykle szeroki wobec ram czasowych.


Pobierz ppt "Hipoglikemia – ile endokrynologii w neonatologii ? Piotr Fichna Konferencja NEONATUS 2015 Poznań Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego Uniwersytet."

Podobne prezentacje


Reklamy Google