Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

1 Leki stosowane w chorobach układu krążenia. 2 Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "1 Leki stosowane w chorobach układu krążenia. 2 Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał"— Zapis prezentacji:

1 1 Leki stosowane w chorobach układu krążenia

2 2 Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał Zaburzenia rytmu serca Niewydolność serca Zaburzenia gospodarki lipidowej

3 3 Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia preparaty naparstnicy leki dopaminergiczne leki przeciwarytmiczne blokery kanału wapnia inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA leki moczopędne leki beta-adrenolityczne antagoniści receptora angiotensynowego – sartany leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny

4 4 inotropizm Regulacja czynności serca - inotropizm Regulacja siły skurczu mięśnia serca ++ inotropizm- zwiększenie siły skurczu -- inotropizm -zmniejszenie siły skurczu

5 5 chronotropizm Regulacja czynności serca- chronotropizm Regulacja częstości pracy serca ++ chronotropizm- zwiększenie częstości pracy serca -- chronotropizm -zmniejszenie częstości pracy serca

6 6 batmotropizm Regulacja czynności serca - batmotropizm Regulacja pobudliwości mięśnia serca ++ batmotropizm- zwiększenie pobudliwości serca -- batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości serca

7 7 dromotropizm Regulacja czynności serca- dromotropizm Regulacja szybkości przewodzenia bodźców ++ dromotropizm- zwiększenie szybkości przewodzenia impulsów -- dromotropizm -zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów

8 8 Układ współczulny Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca noradrenalina, adrenalina, które Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które: 1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca - (działanie chronotropowe +) 2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie batmotropowe +) 3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia (działanie dromotropowe +) 4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe +) wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca

9 9 Układ przywspółczulny

10 10

11 11 Układ współczulny -receptory wpływ amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i układu współczulnego zależy od receptorów, na które działają. są dwa zasadnicze rodzaje receptorów adrenergicznych: - dzieli się na 1, 2, 3,

12 12 Układ przywspółczulny- receptory Działanie ujawnia się poprzez wpływa na dwa typy receptorów: muskarynowy – M 1, M 2, M 3, M 4, M 5 nikotynowy – N

13 13 Agonista Agonista-Agonista- substancja łącząca się z receptorem, wywołując reakcję w komórce. jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji antagonista blokuje także receptor przed aktywowaniem go przez agonistę

14 14 Bradykardia Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę. Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn. powodująca np. omdlenia, utraty przytomności.

15 15 Tachykardia Tachykardia inaczej częstoskurcz to przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego (tachykardia zatokowa).

16 16 Leki działające inotropowo + Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego 1/ glikozydy nasercowe 2/ leki dopaminergiczne 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon) 4/ inhibitory fosfodiesterazy 5/ leki uczulające na jony wapnia 6/ agoniści kanałów wapniowych 7/ antagoniści kanałów potasowych

17 17 Glikozydy nasercowe Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus, Kombe), Scilla maritima, Convalaria majalis, Adonis vernalis łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć

18 18 Glikozydy nasercowe – mechanizm działania hamują działanie pompy sodowo-potasowej. powodują przez to zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia serca). na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny.

19 19 Glikozydy nasercowe – mechanizm działania Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go. Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm pracy serca.

20 20 Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej. Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie digitoksyna)

21 21 Glikozydy nasercowe uczulają mięsień serca na Ach w dawkach leczniczych działają tylko na serce w dawkach toksycznych powodują utrudnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu działanie glikozydów zależy od stężenia K + ( ) i Ca ++ ( )

22 22 Glikozydy nasercowe -wskazania niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, niewydolność krążenia z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór, częstoskurcz nadkomorowy, blok przedsionkowo-komorowy, napadowa tachykardii nadkomorowa strofantyna-stosowana w ostrej niewydolności krążenia (nie podaje się doustnie)

23 23 Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania częściowy blok serca, kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty, tętniak aorty, wczesny okres zawału mięśnia sercowego, hipokaliemia

24 24 Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy bradykardia nudności, wymioty bólem brzucha, biegunka zaburzeniami percepcji barw (widzenie "na żółto") zaburzeniami świadomości, splątaniem zaburzeniami rytmu serca: ekstrasystole komorowe częstoskurcz komorowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem.

25 25 Dawki glikozydów: dawka nasycająca- całkowita ilość gramów potrzebna do szybkiego wysycenia białek krwi oraz mięśnia sercowego i uzyskania efektu leczniczego dawka nasycająca dzienna dawka nasycająca jednorazowa dawka podtrzymująca dzienna- dawka równa ilości eliminowanej w ciągu dnia

26 26 Aminy katecholowe

27 27 Aminy katecholowe (adrenalina, noradrenalina) katecholaminy, pochodne katecholu; substancje biologicznie czynne, są neuroprzekaźnikami i hormonami epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina) działają na tkanki za pomocą receptorów adrenergicznych typu α1 i α2 oraz typu β1 i β2. adrenalina działa przede wszystkim za pośrednictwem receptorów typu β1 i β2. noradrenalina pobudza głównie α1 i α2, słabiej receptory β1, a prawie wcale nie działa na receptory β2.

28 28 Aminy katecholowe- mechanizm działania w układzie nerwowym pełnią rolę neuroprzekaźników w układzie krążenia zwiększają częstość i siłę skurczów serca oraz objętość tłoczonej przez serce krwi powodują skurcz tętniczek w skórze, nerkach i trzewiach, a rozkurcz tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co przystosowuje organizm do podjęcia obrony lub ucieczki w sytuacjach stresowych. Objawem działania amin jest zwiększenie ciśnienia skurczowego i zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi.

29 29 Aminy katecholowe- mechanizm działania pobudzają rozkład zmagazynowanych substancji energetycznych - glikogenolizę i lipolizę oraz tworzenie glukozy w procesie glukoneogenezy, a także wykorzystywanie przez wątrobę mleczanów powstających w mięśniach (zwiększenie stężenia glukozy i kwasów tłuszczowych we krwi). Glukoza i kwasy tłuszczowe są zużywane do uzyskiwania potrzebnej w sytuacjach stresowych energii

30 30 Aminy katecholowe- mechanizm działania zwiększają wentylację płuc, hamują agregację płytek krwi, regulują uwalnianie reniny i pobudzają aktywność ośrodkowego układu nerwowego adrenalina rozluźnia mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, oskrzeli i pęcherzyka moczowego, a wywołuje skurcz mięśni przywłosowych

31 31 Adrenalina (epinefryna) bezpośrednio pobudza zarówno receptory α-, jak i β- adrenergiczne, przez co wykazuje działanie sympatykomimetyczne. wyraźny wpływ na receptory α widoczny jest wobec naczyń krwionośnych, ponieważ w wyniku ich skurczu następuje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi

32 32 Adrenalina (epinefryna) c.d. przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na rozszerzenie naczyń wieńcowych; rozszerza też źrenice i oskrzela. ułatwiając i przyśpieszając oddychanie. hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny oraz obniża napięcie mięśni gładkich

33 33 Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze podana dożylnie działa szybko, ale krótko i jest w tej postaci stosowana przy reanimacji. ma ona w tym zastosowaniu działanie pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, poprawiające przewodnictwo bodźców w sercu, a także poprawę skuteczności defibrylacji elektrycznej. jest stosowana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego w przypadkach napadów astmy oskrzelowej, kiedy nie pomaga podawanie innych leków i występuje zagrożenie życia podana doustnie zostaje rozłożona przez soki trawienne i nie działa

34 34 Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze jest lekiem pierwszego rzutu w zatrzymaniu krążenia niezależnie od mechanizmu jest lekiem preferowanym w leczeniu anafilaksji (reakcji alergicznych) i lekiem drugiego rzutu w leczeniu wstrząsu kardiogennego

35 35 Adrenalina (epinefryna) - działanie niepożądane objawy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatania, dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, drżenia, osłabienie. zaburzenia oddawania moczu duszność, zaburzenia metabolizmu glukozy, pocenie, ślinienie ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu komorowego lub migotania komór.

36 36 Noradrenalina (norepinefryna) działanie fizjologiczne noradrenaliny jest podobne, ale mniej intensywne, do adrenaliny noradrenalina wpływa dwojako na układ krążenia: zwęża naczynia obwodowe, natomiast rozszerza naczynia wieńcowe w sercu

37 37 Noradrenalina (norepinefryna) c.d aktywuje głównie receptory, co powoduje skurcz naczyń tętniczych i żylnych, podniesienie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca. w znacznie mniejszym stopniu pobudza receptory w mięśniu sercowym, czego następstwem jest zwiększenie częstotliwości rytmu serca oraz zwiększenie siły skurczowej

38 38 Noradrenalina (norepinefryna)c.d na drodze odruchowej pobudza również nerw błędny, zmniejszenie częstotliwości rytmu serca, powoduje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszenie ukrwienia nerek, wątroby i mięśni szkieletowych. nie zmniejsza przepływu wieńcowego pobudza receptory w mięśniu macicy, działanie skurczowe stymulacja receptorów w trzustce zmniejszenie wydzielania insuliny

39 39 Noradrenalina (norepinefryna) - wskazania ostra obwodowa niewydolność krążenia, wstrząs anafilaktyczny, septyczny, pourazowy (po wyrównaniu hipowolemii czyli uzupełnieniu objętości krwi). reakcje anafilaktyczne polekowe i poprzetoczeniowe dodawana jest do środków znieczulenia miejscowego w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania

40 40 Noradrenalina (norepinefryna) - przeciwwskazania wstrząs hipowolemiczny choroby zakrzepowe stosowanie anestetyków wziewnych, ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu serca). czas porodu należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących inhibitory MAO (mono-aminooksydazy)

41 41 Noradrenalina- działania niepożądane objawy pobudzenia układu współczulnego: niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, osłabienie, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, nadciśnienie tętnicze, potliwość, zaburzenia rytmu serca, kołatania, bóle zamostkowe, bradykardia martwica w miejscu wstrzyknięcia zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy w czasie porodu w przypadku przedawkowania wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki, zaburzenia rytmu serca, krwotoczny udar mózgu rzadko: zaburzenia ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego, skurcz tętniczek nerkowych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego

42 42 Dopamina –mechanizm działania syntetyczny odpowiednik naturalnej aminy katecholowej, prekursora norepinefryny działa zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym: pobudza presynaptyczne i postsynaptyczne receptory dopaminergiczne (DA 1, DA 2 ) oraz receptory adrenergiczne i, podobnie jak epinefryna i norepinefryna,

43 43 Dopamina -zastosowanie zamiast glikozydów nasercowych stosowane w ostrej niewydolności krążenia, w małych dawkach stosowana u pacjentów z oligurią (małą ilością wydalanego moczu) w dawkach większych jako lek inotropowy, zwłaszcza we wstrząsie kardiogennym i septycznym, po urazach i w niewyrównanej przewlekłej niewydolności krążenia

44 44 Dopamina- działania niepożądane niepokój, drżenie, nudności, kołatanie serca i zaburzenia rytmu pozanaczyniowo podana wywołuje martwicę tkanek (musi być podawana przez żyłę centralną) przeciwwskazania: nie wolno jej stosować u chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy

45 45 Leki dopaminergiczne- inne dobutamina-syntetyczna pochodna dopaminy; działa bezpośrednio na receptory 2 w sercu; inotropowo i tonotropowo +, zmniejsza opór naczyń obwodowych zastosowanie.: w ostrej niewydolności mięśnia sercowego (np. po zawale), we wstrząsie kardiogenny przeciwwskazania: jak dopamina

46 46 Układ bodźcotwórczo-przewodzący - określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca.

47 47 Leki przeciwarytmiczne Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca, niektóre normalizują nieprawidłową częstość skurczów –częstoskurcz (tachykardia) lub rzadkoskurcz (bradykardia)

48 48 Leki przeciwarytmiczne – mechanizm działania mechanizm działaniamechanizm działania leków przeciwarytmicznych polega na obniżaniu automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego efekt kliniczny jest złożony i polega na wpływie tych leków na komórki mięśnia sercowego, układ autonomiczny i o.u.n. (ośrodkowy układ nerwowy)

49 49 Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja Leki można podzielić na określone grupy w zależności od przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa podziały: 1.Podział Williamsa, uwzględniający kryteria elektrofizjologiczne 2.Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania

50 50 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa I Grupa I – leki hamujące pompę sodową – stabilizują błonę komórkową, wywierają działanie znieczulające miejscowo, dzieli się je na 3 podgrupy IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina –

51 51 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid IA Leki IA najskuteczniej hamują złożone postacie niemiarowości.

52 52 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IIGrupa II – leki -adrenolityczne – acebutolol, alprenolol, atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol, propranolol, sotalol, tymolol – są skuteczne we wszystkich niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin katecholowych. są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ inotropowy

53 53 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IIIGrupa III – amiodaron, bretylium – wydłużają czas trwania potencjału mięśni przedsionka i komór, hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego

54 54 Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IV Grupa IV – leki blokujące wolne kanały wapniowe – werapamil, diltiazem, nifedipina. werapamil hamuje przewodzenie, zwalania pracę sera. nifedypina może skracać okres refrakcji i stymulować przewodzenie, przyspiesza rytm serca. diltiazem zwalnia czynność serca.

55 55 Grupa III Amiodaron Amiodaron – działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu komorowych i nadkomorowych działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności o.u.n. przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach przedsionkowo-komorowych

56 56 Grupa IV leki blokujące kanał wapniowy

57 57 Blokery kanału wapnia – mechanizm działania powodują blokadę kanałów wapniowych w komórkach organizmu. kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego mogą zatem łączyć się ze specyficznymi substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi do zablokowania, lub zredukowania możliwości otwierania się tych kanałów

58 58 Blokery kanału wapnia – mechanizm działania obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia. jony Ca 2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich rozluźnienia.

59 59 Blokery kanału wapnia – klasyfikacja Klasa A Grupa 1 - werapamilu Grupa 2 - nifedypiny Grupa 3 - dilitiazemu Klasa B Grupa 4 - flunaryzyny Grupa 5 - prenylaminy Grupa 6 - inne

60 60 Blokery kanału wapnia – zastosowanie Blokery kanału wapniowego stosuje się przede wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia, w których korzystne jest obniżenie ciśnienia tętniczego. Leki z tej grupy są używane w terapii nadciśnienia dusznicy bolesnej arytmii oraz w migreny

61 61 Blokery kanału wapnia – grupa werapamilu Grupa 1 - werapamilu pochodne fenyloalkiloaminy. leki kardioselektywne (działają na komórki mięśnia sercowego w około 18 razy mniejszych stężeniach niż na komórki mięśni gładkich). Przykłady leków: werapamil podawany doustnie (p.o) i dożylnie (i.v) galopamil podawany doustnie Falipamil Tiapamil

62 62 nifedypiny Blokery kanału wapnia – grupa nifedypiny pochodne 1,4-dihydropiperydyny. działają przede wszystkim na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. są stosowane w leczeniu nadciśnienia, razem z innymi lekami hipotensyjnymi Przykłady leków: nifedypina podawana doustnie nitrofedypina podawany doustnie nisoldypina niwaldypina amlodypina podawana doustnie

63 63 diltiazemu Blokery kanału wapnia – grupa diltiazemu pochodne benzotiazepiny blokują otwarte kanały wapniowe przede wszystkim w sercu, ale również w mięśniach gładkich naczyń. stosuje się je w zapobieganiu i leczeniu dusznicy bolesnej przykłady: diltiazem podawany doustnie

64 64 wskazania Blokery kanału wapnia – wskazania zaburzenia rytmu serca (werapamil) współistniejące z nadciśnieniem: - choroba niedokrwienna serca - przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem nifedypiny) - skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym - zaburzenia lipidowe - cukrzyca - dysfunkcja rozkurczowa komory lewej - zespół Raynaud'a

65 65 przeciwwskazania Blokery kanału wapnia – przeciwwskazania skurczowa niewydolność krążenia - blok przedsionkowo- komorowy II lub III stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu)

66 66 Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Grupa werapamilu zaparcia zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo- komorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty głowy rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry

67 67 Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Nifedypina i pochodne dihydropirydyny rozszerzenie naczyń z następowym zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem serca, hipotonia obrzęki wokół kostek

68 68 Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)

69 69 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania Hamowanie układu renina-angiotensyna- aldosteron (85-90%) osoczowego tkankowego

70 70 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania c.d. Hamowanie katabolizmu bradykininy: NO, PGI 2, PGE 2.

71 71 Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki Stosowane grupy leków: inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl) inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl)

72 72 Prolek Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od powstałej substancji.

73 73 Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania nadciśnienie tętnicze niewydolność serca współistniejąca z nadciśnieniem - nefropatia z białkomoczem, - cukrzyca - przerost mięśni komory lewej, - niewydolność krążenia, - zaburzenia lipidowe, - przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją wyrzutu komory lewej

74 74 Inhibitory konwertazy angiotensyny – przeciwwskazania hipowolemia, ciąża, zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej u chorego z jedną nerką, kaszel przed rozpoczęciem leczenia.

75 75 Inhibitory konwertazy angiotensyny –informacja użyteczna klinicznie: inhibitory konwertazy są najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy z SH.

76 76 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Związane z farmakologicznym działaniem leków: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensja niewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyniny zwiększenie stężenia potasu we krwi kaszel

77 77 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie nudności wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek płodu, anuria

78 78 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril), trombocytopenia (kaptopril) reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty

79 79 Leki beta- adrenolityczne

80 80 Leki beta- adrenolityczne – mechanizm działania grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści) działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta- adrenergicznego co powoduje następujące efekty biologiczne: w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego, w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli)

81 81 Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol) kardioselektywne (atenolol, metoprolol) hydrofilne (atenolol, nadolol) z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (oksyprenolol, pindolol) alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol) beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol, celiprolol)

82 82 Leki beta- adrenolityczne – podziałSelektywne metoprolol atenolol acebutolol betaksolol bisoprolol celiprolol nebiwolol

83 83 Leki beta- adrenolityczne – podział Leki α- i β-adrenolityczne labetalollabetalol karwedilolkarwedilol

84 84 Leki beta -adrenolityczne – wskazania nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca nadkomorowe zaburzenia rytmu serca komorowe zaburzenia rytmu serca profilaktyka napadów migreny tachykardia zatokowa

85 85 Leki beta- adrenolityczne – przeciwwskazania bradykardia zatokowa blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok przedsionkowo-komorowy III stopnia wstrząs kardiogenny niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc niewyrównana niewydolność krążenia nasilone zaburzenia krążenia obwodowego angina Prinzmetala

86 86 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol; torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowo- komorowe, zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego

87 87 Leki beta- adrenolityczne – niepożądane działania ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia (cukrzyca - dysregulacja) układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne, impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu (nocne, częste, zatrzymanie)

88 88 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne, zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania, kaszel, układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów, mięśni, zapalenie ścięgien

89 89 Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd, zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate zaburzenia w badaniach laboratoryjnych: stężenia mocznika (propranolol), stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol)

90 90 Antagoniści receptora angiotensynowego- sartany – mechanizm działania blokowanie receptora angiotensynowego typu 1 (AT1) uniemożliwienie działania angiotensynie II uwalnianej przez układ renina-angiotensyna-aldosteron, uniemożliwienie rozwoju objawów uzależnionych od biologicznego działania angiotensyny, polegających na skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w organizmie (zależnego od aldosteronu),

91 91 Antagoniści receptora angiotensynowego – mechanizm działania c.d czego konsekwencją jest wzrost oporu następczego i przerost lewej komory serca angiotensyna II powoduje też aktywację aktywatora plazminogenu (PAI-1, plasminogen activator inhibitor), co prowadzi do progresji zmian miażdżycowych

92 92 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany zablokowanie receptora AT-1 hamuje biologiczne działanie angiotensyny na narządy, co przejawia się zmniejszeniem procesów włóknienia mięśnia sercowego po epizodach niedokrwienia (co powoduje mniejszy przerost serca) hamowaniem uwalniania przez fibroblasty czynnika wzrostu transformującego typu β (TGF-β) zmniejszeniem wazokonstrykcji

93 93 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany ZwiększonyZwiększony poziom angiotensyny powoduje natomiast pobudzenie receptora angiotensyny typu 2 (AT2), co prowadzi do: zwiększenie działania antymitogennego zwiększenie wydzielania tlenku azotu, eikozanoidów, kinin wazodilatacji nasilenia apoptozy

94 94 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany Aktualnie zarejestrowane są następujące sartany: losartan walsartan kandesartan telmisartan irbesartan eprosartan olmesartan

95 95 Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany- wskazania nadciśnienie tętnicze i /lub z niewydolnością serca cukrzycą mikroalbuminurią lub białkomoczem przerostem lewej komory serca oraz w przypadku niepożądanych działań podczas stosowania inhibitorów enzymu konwerującego

96 96 Antagoniści receptora angiotensynowego – niepożądane działania zmęczenie biegunki, zaparcia bóle mięśni zakażenia układu oddechowego

97 97 Leki działające na receptory alfa - ośrodkowo i obwodowo

98 98 alfa-BLOKERY Stosowane grupy leków: o krótkim działaniu (prazosyna) o krótkim działaniu (prazosyna) o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna) o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna) Mechanizm działania blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa- adrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa- adrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń

99 99alfa-BLOKERYWskazania nadciśnienie tętnicze, można stosować w leczeniu pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza Informacja użyteczna klinicznie: alfa-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują potencjalnie szkodliwych efektów metabolicznych, np. zwiększenia stężenia lipidów

100 100 alfa-BLOKERY Przeciwwskazania nie ma szczególnych przeciwwskazań Działania niepożądane hipotonia po pierwszej dawce (prazosyna) zawroty głowy )osłabienie (męczliwość)

101 101 Leki o działaniu ośrodkowym Stosowane leki metylodopa klonidyna Mechanizm działania blokowanie ośrodkowych receptorów alfa- adrenergicznych hamowanie czynności układu współczulnego

102 102 Leki o działaniu ośrodkowym Wskazania w nadciśnieniu tętniczym dziś - rzadko dziś - rzadko stosowane ciąża astma leki zawiodły gdy wszystkie inne leki zawiodły Informacja użyteczna klinicznie nagłe odstawienie klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy wzrost ciśnienia krwi

103 103 Leki o działaniu ośrodkowym Przeciwwskazania depresja porfiria Działania niepożądane nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując możliwie najmniejsze dawki) niedokrwistość autoimmunohemolityczna suchość w ustach

104 104 Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Stosowane leki hydralazyna (dihydralazyna) minoksydyl Mechanizm działania bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń

105 105 Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednimWskazania nadciśnienie tętnicze, można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadko samodzielnie nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie)Przeciwwskazania: porfiria Działania niepożądane tachykardia bóle głowy hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (minoksydyl) zatrzymanie płynów zespół rzekomotoczniowy (dihydralazyna)

106 Leki moczopędne

107 Leki moczopędne- zastosowanie obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność wydzielnicza nerek) nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej) zatrucia w leczeniu niektórych postaci otyłości

108 Leki moczopędne- podział leki zwiększające wydalanie głównie wody – diuretyki leki zwiększające wydalanie soli mineralnych – sodu i chlorków - saluretyki

109 Leki moczopędne- podział w zależności od punktu uchwytu działania: –leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne –leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię

110 Leki moczopędne- podział leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu metyloksantyny (teofilina, teobromina) związki rtęci – merkurofilina tiazydy – hydrochlorotiazyd diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid, kwas tienylowy inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid pochodne tiazyny – chlorazanil surowce roślinne o działaniu moczopędnym

111 Leki moczopędne- podział leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania krystaloidy – glukoza, octan potasu, mannitol, mocznik, izosorbit leki zakwaszające – chlorek amonowy, chlorek wapniowy wymienniki jonowe woda

112 Leki moczopędne - leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu

113 Leki moczopędne -tiazydy hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe) początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h

114 Leki moczopędne - tiazydy przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny, metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki

115 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny związki o budowie heterocyklicznej (chinetazon, chlortalidon, metolazon, indapamid, kwas tienylowy) Chlortalidon –hamuje wchłanianie zwrotne jonów sodu i chlorków w kanalikach bliższych –zastosowanie: obrzęki sercowe, wątrobowe i nerkowe, nadciśnienie tętnicze –działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty i bóle głowy, reakcje uczuleniowe, zaburzenia układu krwiotwórczego –przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, uczulenie, ciąża i laktacja

116 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.d Indapamid –pochodna 2-metyloindoliny –hamuje zwrotne wchłanianie sodu w kanalikach bliższych oraz w korowej części kanalików dalszych –hamuje transport jonów wapniowych w komórce mięśniowej, działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia –w małej dawce działa silnie hipotensyjnie a słabo moczopędnie

117 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.d. Indapamid –jest dobrze rozpuszczalny w tłuszczach, łatwo wiąże się z białkami osocza, okres półtrwania wynosi 14h –zastosowanie: nadciśnienie samoistne, współistniejące z cukrzycą –działania niepożądane: hipokaliemia, uczucie osłabienia, hipotonia ortostatyczna, reakcje uczuleniowe –przeciwwskazania: ciąża, ciężka niewydolność wątroby, zaburzenia naczyniowe o.u.n.

118 Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid –sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym –głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu potasu – działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach) – najsilniejszy lek moczopędny

119 Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid –zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu –działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę, zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie, hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię

120 Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid –interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych –przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża

121 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe Kwas etakrynowy –powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu i kanalikach –zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby –działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia)

122 Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych Spironolakton –związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem) –zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm –działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi –przeciwwskazania: niewydonośc nerek, hiponatremia, ciąża, bezmoc

123 Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas Triamteren –pochodna pterydyny działa j.w. –zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie Amiloryd –działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu –zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby –działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna –przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy

124 Leki moczopędne- niepożądane działania zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej zaburzenia hemodynamiczne zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielnczego zaburzenia krzepnięcia krwi, narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego

125 Leki moczopędne - niepożądane działania Diuretyki tiazydowe układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe) zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu (zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia wapnia i sodu (obrzęki)

126 Leki moczopędne - niepożądane działania Diuretyki tiazydowe c.d zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów) zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca - dysregulacja) ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń

127 Leki moczopędne - niepożądane działania Furosemid hipokliemia hiponatremia hipomagnezemia zasadowica nieoddechowa objawy nietolerancji węglowodanów hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL hipowolemia reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek ototoksyczność

128 Leki moczopędne - niepożądane działania Spironolakton - oszczędzajacy potas zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne mężczyźni: - ginekomastia - obniżenie libido - impotencja - oligospermia kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych - zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) hiperpotasemia

129 129 Statyny inhibitory enzymu kontrolującego biosyntezę cholesterolu (reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A) zmniejszają pulę cholesterolu wewnątrz komórek, pobudza to biosyntezę i aktywność receptorów komórek dla LDL. Cząstki te są aktywnie wychwytywane przez komórki dla uzupełnienia niedoboru cholesterolu wynikającego z zahamowania jego biosyntezy przez statyny

130 130 Statyny hamują syntezę VLDL w wątrobie. obniżają stężenie cholesterolu całkowitego o 15-30%, LDL-Ch o 20-40%, podwyższają natomiast stężenie HDL-Ch o 5-10%. stwierdzono również, że po podaniu statyn stężenie trójglicerydów zmniejsza się o 10-20%.

131 131 Statyny- mechanizm działania 1. Modyfikują strukturę śródbłonka poprzez: – tworzenie się twardszych blaszek miażdżycowych, – zmniejszenie liczby złogów lipidowych, – zwiększenie puli kolagenu, – zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich, – neowaskularyzację w błonie wewnętrznej.

132 132 Statyny- mechanizm działania 2. Modyfikują czynność śródbłonka poprzez: – poprawę rozkurczu naczyniowego związanego z działaniem tlenku azotu. 3. Osłabiają reakcję zapalną poprzez: – zahamowanie aktywności makrofagów oraz limfocytów T, – hamowanie produkcji wolnych rodników tlenowych przez stymulowane makrofagi, co w następstwie zmniejsza zdolność tych makrofagów do modyfikacji oksydatywnej LDL-Ch.

133 133 Statyny- mechanizm działania 4. Wpływają na układ hemostazy – (niejednorodnie) poprzez: – hamowanie wydzielania czynnika tkankowego (kofaktor osoczowego czynnika VII), – upośledzenie agregacji płytek przez obniżenie zawartości cholesterolu w błonach płytek, – obniżenie biosyntezy tromboksanu w płytkach, – zmniejszenie stężenia fibrynogenu w surowicy krwi, – zmniejszenie lepkości krwi całkowitej.

134 134 Statyny- działania niepożądane – zwiększenie aktywności transaminaz – miopatia i rabdomioliza (zwiększenie stężenia CPK, haptoglobiny) – zaburzenia żołądkowe – objawy ze strony OUN (b ó le głowy, bezsenność), – wysypka sk ó rna

135 135 Statyny- preparaty – Lowastatyna – Prawastatyna – Simwastatyna, – Fluwastatyna – Atorwastatyna

136 136 Statyny- preparaty Siła działania Lowastatyny i Prawastatyny jest podobna, dwukrotnie silniej działa Simwastatyna, zaś czterokrotnie słabiej Fluwastatyna, która może obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego o 55%, a trójglicerydy o 35%. Fluwastatyna daje najmniej działań niepożądanych, w związku z tym można ewentualnie próbować ją kojarzyć z fibratami. Ponieważ synteza cholesterolu zachodzi w znacznej mierze w nocy stąd preferencja podawania statyn w czasie kolacji.

137 137 Fibraty pochodne kwasu fibrynowego. pobudzają lipazę lipoproteinową zwiększając w ten sposób rozpad lipoprotein bogatych w trójglicerydy. hamują syntezę VLDL oraz apoliporoteiny ApoB w komórkach wątrobowych, zwiększają klirens LDL-Ch z krążenia poprzez aktywację receptora LDL i zwiększenie jego powinowactwa do LDL-Ch, zmieniają dystrybucję podfrakcji LDL-Ch z podtypu B na podtyp A (większe cząstki, mniej aterogenne).

138 138 Fibraty pochodne kwasu fibrynowego. również mogą obniżać stężenie fibrynogenu. podnoszą stężenie LDL-Ch u pacjentów z wysokimi stężeniami trójglicerydów Fibraty obniżają stężenie trójglicerydów o około 50%, podwyższają HDL-Ch. o ok %, obniżają stężenie LDL-Ch o około 15%.

139 139 Fibraty Do grupy tej zaliczamy: Clofibrat, Gemfibrozil, Fenofibrat, Bezofibrat, Lifibrol. Fibraty nowszej generacji mają silniejszy wpływ na LDL-Ch i mogą być podawane raz dziennie.

140 140 Zasady leczenia miażdżycy zahamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit zahamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie zwiększenie katabolizmu VLDL i LDL zahamowanie wytwarzania bogatych w cholesterol frakcji lipoprotein zahamowanie syntezy VLDL zahamowanie agregacji płytek krwi


Pobierz ppt "1 Leki stosowane w chorobach układu krążenia. 2 Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał"

Podobne prezentacje


Reklamy Google