Ocena ryzyka położniczego

Prezentacja na temat: "Ocena ryzyka położniczego"— Zapis prezentacji:

1 Ocena ryzyka położniczego
Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab. med. Tomasz Opala

2 Wykrywanie czynników ryzyka jest podstawowym zadaniem współczesnej opieki przedporodowej:
ryzyko względne – potencjalnie niepomyślne zakończenie ciąży u kobiet ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka ryzyko przypisywane – potencjalna możliwość zmniejszenia liczby niepowodzeń przez redukcję czynników ryzyka w danej populacji

3 Początkowa ocena ryzyka ciążowego obejmuje:
kompleksowy wywiad lekarski, ogólny, położniczy i psychosocjalny, badanie fizykalne, badania laboratoryjne wykonywane przed zajściem w ciążę, lub specyficzne dla ciąży Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka. Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić stopień zagrożenia podczas trwania ciąży

4 Czynniki ryzyka najczęściej określa się w odniesieniu do następujących powikłań w przebiegu ciąży:
obumarcie w okresie okołoporodowym, opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost płodu, zagrożenie porodem przedwczesnym, objawy zagrożenia płodu lub kombinacja powyższych

5 Ocenę czynników ryzyka w czasie ciąży można przeprowadzić poprzez:
określenie liczby współistniejących w danej sytuacji położniczej czynników ryzyka, zsumowanie obliczonych matematycznie współczynników charakteryzujących niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u badanej ciężarnej, przeprowadzenie analizy matematycznej wartości obserwowanych czynników ryzyka Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej terapii

6 W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co do czynników ryzyka i ewentualnych związanych z nimi konsekwencji dla płodu i matki, często istnieją rozbieżności co do wyboru optymalnej strategii postępowania.

7 Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki: -palenie papierosów, -nadużywanie alkoholu oraz leków, -choroby matki, -operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne Wywiad ginekologiczny: -zaburzenia płodności, -antykoncepcja, -zaburzenia cyklu miesiączkowego, -inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

8 Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Wywiad rodzinny: -wady wrodzone, -cukrzyca, -nadciśnienie tętnicze, -schorzenia nerek Badanie ogólne matki: -wzrost, masa ciała, -badanie przedmiotowe, -badanie ginekologiczne

9 Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Czynniki pojawiające się w czasie ciąży: -ciąża wielopłodowa, -krwawienie z dróg rodnych, -nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu, -przedwczesna czynność skurczowa macicy, -nadciśnienie tętnicze, -nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego Badania laboratoryjne: -badanie moczu – cukier, białko, aceton etc., -badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia, -badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc., -badania sonograficzne, -rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

10 Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne: wiek < 18 lat Brak przygotowania do ciąży oraz nie korzystanie z możliwości regularnych kontroli Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego Nadciśnienie tętnicze, IUGR Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

11 Zaburzenia chromosomalne Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : wiek > 35 lat Zaburzenia chromosomalne Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej Nadciśnienie tętnicze, IUGR Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

12 Regularna ocena rozwoju płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : rodność > 4 IUGR Regularna ocena rozwoju płodu Niedokrwistość Suplementacja żelazem i folianami Nieprawidłowe położenie płodu Kontrola w 36 tygodniu ciąży

13 Brak regularnych kontroli w czasie ciąży Wizyty położnej rejonowej
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : osoba samotna Brak regularnych kontroli w czasie ciąży Wizyty położnej rejonowej Brak przygotowania do porodu i okresu poporodowego Dyskusje na temat porodu IUGR Regularna ocena rozwoju płodu

14 Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : ciąża ektopowa w wywiadzie Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej Wczesne badanie sonograficzne w celu ustalenia rozpoznania

15 Ryzyko zależy od przyczyny uprzedniego niepowodzenia
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : obumarcie płodu lub zgon noworodka Ryzyko zależy od przyczyny uprzedniego niepowodzenia Wczesne ustalenie przyczyny niepowodzenia i odpowiednie postępowanie

16 Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : masa płodu < 5% IUGR Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

17 Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95%
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : masa płodu > 95% Cukrzyca ciążowa, Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95% Kontrola poziomu cukru w surowicy ( 28 i 32 tydzień ciąży), Test tolerancji glukozy, Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

18 Postępowanie według ścisłego protokołu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : przeciwciała przeciwkrwinkowe Choroba hemolityczna Postępowanie według ścisłego protokołu

19 Możliwość powtórzenia się powikłania
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : nadciśnienie tętnicze z białkomoczem Możliwość powtórzenia się powikłania Ocena funkcji nerek, ciśnienia tętniczego krwi oraz rozwoju i stanu płodu

20 Możliwość powtórzenia się powikłania
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : poród przedwczesny Możliwość powtórzenia się powikłania Postępowanie według protokołu w zależności od przyczyny

21 Możliwość powtórzenia się powikłania - problemy neonatologiczne (uraz)
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : poród „szybki” Możliwość powtórzenia się powikłania - problemy neonatologiczne (uraz) Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

22 Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : blizna na macicy Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

23 Możliwość powtórzenia się powikłania
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : krwotok poporodowy Możliwość powtórzenia się powikłania Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

24 Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego:
-wieloródka, -duże dziecko w wywiadzie, -ciąża wielopłodowa, -stwierdzone wielowodzie, -po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi -po przedłużonym porodzie, -zakażenie wewnątrzmaciczne, -mięśniaki macicy, -łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone, -wady i blizny macicy, -pochwowe operacje położnicze, -poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, -stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

25 Należy też zwrócić uwagę na:
-krwotoki poporodowe w poprzednich ciążach (w ¼ przypadków pojawiają się ponownie), -krwawienia przedporodowe, -kobiety rudowłose

26 Ocena rozwoju i aktywności płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : palenie papierosów IUGR Ocena rozwoju i aktywności płodu

27 Zespół alkoholowy u płodu Zalecenie szczególnego postępowania,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : nadużywanie alkoholu IUGR, Zespół alkoholowy u płodu Zalecenie szczególnego postępowania, Informacja dla neonatologów oraz intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu

28 Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : przewlekłe schorzenia Możliwy niekorzystny wpływ choroby na ciążę oraz ciąży na przebieg choroby Zalecenie Konsultacja z lekarzem prowadzącym i wspólny plan co do nadzoru i prowadzenia ciąży

29 Możliwość zakażeń (HIV,IUGR), Powikłania u noworodka
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : nadużywanie leków Możliwość zakażeń (HIV,IUGR), Powikłania u noworodka Badania serologiczne, Intensywny nadzór nad stanem płodu, Informacja dla neonatologów

30 Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : cukrzyca w rodzinie Cukrzyca ciężarnych Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży, Test tolerancyjny glukozy

31 Możliwe powtórzenie, Niepokój matki
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : wady wrodzone w rodzinie Możliwe powtórzenie, Niepokój matki Ustalenie dokładnego rozpoznania, Rozważyć celowość diagnostyki prenatalnej

32 Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : zaburzenia płodności Niepokój matki, Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

33 Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: masa ciała > 85 kg Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Poradnictwo co do właściwego odżywiania, Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

34 Ocena rozwoju i stanu płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: masa ciała < 45 kg IUGR Ocena rozwoju i stanu płodu

35 Niewspółmierność porodowa Rozważyć sposób ukończenia ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: pierwiastka i wzrost < 1.52 m Niewspółmierność porodowa Rozważyć sposób ukończenia ciąży

36 Bezobjawowe schorzenie serca Konsultacja kardiologiczna
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: szmery nad sercem Bezobjawowe schorzenie serca Konsultacja kardiologiczna

37 < 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia Hospitalizacja i diagnostyka
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: krwawienie z dróg rodnych < 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia Hospitalizacja i diagnostyka > 19 tyg. ciąży – łożysko przodujące lub przedwczesne oddzielenie łożyska Hospitalizacja i intensywny nadzór nad stanem płodu

38 Nadciśnienie tętnicze, IUGR
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: ciśnienie tętnicze > 140/90 Nadciśnienie tętnicze, IUGR - RR > 160/100 i/lub białkomocz – hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem, - RR < 160/100 i brak białkomoczu – regularna kontrola ambulatoryjna

39 Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: ciąża wielopłodowa Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny, Wady wrodzone Suplementacja żelazem i folianami, Kontrola ciśnienia tętniczego i czynności skurczowej m. macicy, Ocena stanu i rozwoju płodów

40 Ocena stanu i rozwoju płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu IUGR Ocena stanu i rozwoju płodu

41 Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: makrosomia płodu Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

42 Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: wielowodzie Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

43 Problemy związane z porodem
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg. ciąży Problemy związane z porodem Ustalenie przyczyny i zaplanowanie sposobu ukończenia ciąży

44 Zaburzone odczuwanie przez matkę,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: zmniejszona aktywność ruchowa płodu Zaburzone odczuwanie przez matkę, Choroba płodu Ocena dobrostanu płodu

45 Zakażenie wewnątrzowodniowe
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: przedwczesne pęknięcie błon płodowych Poród przedwczesny, Zakażenie wewnątrzowodniowe Hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem

46 Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: zakażenie układu moczowego Poród przedwczesny, Odmiedniczkowe zapalenie nerek Leczenie i powtarzana diagnostyka układu moczowego

47 Nadciśnienie indukowane przez ciążę Badanie moczu,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: białkomocz Zakażenie, Choroby nerek, Nadciśnienie indukowane przez ciążę Badanie moczu, Kontrola ciśnienia tętniczego, Leczenie według protokołu

48 Badanie poziomu glukozy we krwi, Test tolerancji glukozy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: cukromocz Obniżony próg nerkowy, Cukrzyca Badanie poziomu glukozy we krwi, Test tolerancji glukozy

49 Ocena wydolności układu moczowego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: krwinkomocz Zakażenie, Choroby nerek, Kamica nerkowa Badanie moczu, Ocena wydolności układu moczowego

50 Możliwość immunizacji
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: ujemny czynnik Rh Możliwość immunizacji Kontrola przeciwciał podcza pierwszej wizyty, w 28 i 34 tyg. ciąży, Profilaktyka w czasie ciąży i po porodzie

51 Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy,
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: podwyższone AFP Wady wrodzone płodu, Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy, Krwawienie z dróg rodnych Diagnostyka sonograficzna, Kontrola ciśnienia tętniczego i ocena rozwoju oraz aktywności płodu

52 Ustalenie rozpoznania, Konsultacja hematologiczna, Terapia
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: Hb < 10 g% Niedokrwistość Ustalenie rozpoznania, Konsultacja hematologiczna, Terapia

53 Test obciążenia glukozą
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: glukoza w przypadkowym badaniu > 7 mM/l Cukrzyca Test obciążenia glukozą

54 Kolposkopia i ewntualne wycinki
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: nieprawidłowy rozmaz cytologiczny Możliwość nowotworu Kolposkopia i ewntualne wycinki

55 Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
8-14 tydzień potwierdzenie ciąży ogólne badanie fizykalne badanie ginekologiczne zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz, grupa krwi, testy serologiczne dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń fizycznych, palenia, picia alkoholu, uczestnictwa w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.

56 Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
16 tydzień ocena wyników badań ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i zespołu Downa 18 tydzień szczegółowe badanie sonograficzne ocena wyników diagnostycznych z 16 tygodnia potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego terminu porodu

57 Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
tydzień rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą ewentualnych dolegliwości, z zaleceniem badań kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g – 26 tyg. 28 tydzień jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości płynu owodniowego ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)

58 Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
32 tydzień kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży dyskusja z ciężarną na temat porodu 36 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych

59 Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
38 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia ocena wyników badań kontrolnych 40 tydzień badanie kontrolne dyskusja na temat porodu

60 Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej:
Badanie sonograficzne: , , , 41 tyg. ciąży, Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży, Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od 36 tyg. ciąży.

61 U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka poród przebiega w sposób prawidłowy
Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.